Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой и Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Туберкулез органов дыхания:

Первичный туберкулезный комплекс;

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

Диссеминированный туберкулез легких;

Милиарный туберкулез:

Очаговый туберкулез легких;

Инфильтративный туберкулез легких;

Казеозная пневмония;

Туберкулема легких;

Кавернозный туберкулез легких;

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

Цирротический туберкулез легких;

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Туберкулез других органов и систем;

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатичес­ких узлов;

Туберкулез костей и суставов;

Туберкулез мочевых, половых органов:

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

Туберкулез периферических лимфатических узлов;

Туберкулез глаз.

Туберкулез прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза:

· кровохарканье и легочное кровотечение;

· спонтанный пневмоторакс;

· легочно-сердечная недостаточность;

· ателектаз;

· амилоидоз;

· свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органовдыхания:

фиброзные;

фиброзно-очаговые;

буллезно-дистрофические;

кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

плевропневмосклероз;

цирроз.

б) других органов:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия;

обызвествление и др.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции (вираж). В настоящее время считается доказанным, что при первичном заражении, независимо от входных ворот инфекции, МБТ очень быстро распространяется лимфо- и гематогенным путем по всему организму, вызывая в органах и тканях разнообразные изменения еще до формирования первичного туберкулезного комплекса.

Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии гиперергии. Выявляющиеся в это время тканевые изменения по своей морфологической картине, в сущности, являются неспецифическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими. Клинически в этот период могут быть отмечены различные функциональные нарушения, имеющие токсико-аллергическое происхождение. Морфологические проявления параспецифнческих реакций могут встретиться во многих органах и тканях; нарушая функцию соответствующих органов, обусловливают многообразие клинических проявлений («маски туберкулеза»). Для выявления первичного заражения проводится систематическая постановка туберкулиновых проб. Период с момента предполагаемого заражения МБТ до появления виража туберкулиновой реакции называется предаллергическим периодом, продолжительность которого составляет в среднем 6-8 недель и зависит от возраста ребенка, его индивидуальной реактивности, а также от массивности и вирулентности туберкулезной инфекции.

В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «малозаметно», почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину («вираж» туберкулиновой чувствительности). Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма МБТ и проявляется переходом ранее отрицательных туберкуликовых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии. В практической деятельности в понятие «вираж» неред­ко вкладывают такое проявление первичной туберкулезной инфекции, которое характеризуется изменением чувствительности к туберкулину и при этом не сопровождается развитием локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений. Очевидно, в таких случаях правильнее использовать обозначение «ранний период первичной туберкулезной инфекции без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений». Чем раньше выявлено первичное инфицирова­ние и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем большая вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание. Дети с виражом туберкулиновой чувствительности подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию в условиях противотуберкулезного диспансера для исключения локального туберкулеза и туберкулезной интоксикации. При отсутствии локальных про­явлений туберкулеза и функциональных нарушений дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции наблюдаются фтизиатром по VIA группе диспансерного учета не менее чем в течение I года. Для предупреждения перехода инфицирования в заболевание в течение 3 месяцев проводится химиопрофилактика тубазидом или фтивазидом. Своевременно проведенная в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции химиопрофилактика также предотвращает раз­витие в последующем остаточных изменений: кальцинатов в легочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах, участков фиброза в легких и др.

Если по истечении I года, при повторном клинико-рентгенологическом обследовании ребенка, взятого на учет по поводу виража туберку­линовой чувствительности, не выявляются локальные проявления туберкулеза, функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезной инфекции, нет указаний на контакт с больными туберкулезом или других отягощающих обстоятельств, то он может быть снят с диспансерного учета и переведен под наблюдения участкового врача-педиатра. Такие дети называются тубинфицированными.

Инфицированным детям необходимо повторять пробу Манту с 2 ТЕ ежегодно, так как усиление чувствительности к туберкулину с перехо­дом в гиперергию служит поводом для повторного обследования ребенка у фтизиатра. После наступившего заражения (инфицирования) положительная туберкулиновая проба сохраняется в течение всей жизни человека.

В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии, что осложняет своевременное выявление, как инфицирования, так и заболевания туберкулезом. Несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом, уровень специфической сенсибилизации инфицированных и больных туберкулезом остается более высоким, чем у лиц, вакцинированных БЦЖ.

На характер туберкулиновой чувствительности оказывает влияний наличие у ребенка сопутствующей патологии. Эго необходимо учитывать при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфек­ционной аллергии. В настоящее время отмечается снижение туберку­линовой чувствительности не только у здоровых детей, а у больных туберкулезом, что затрудняет своевременное выявление заболевания. В этом случае туберкулез часто выявляется в фазе обратного развития (уплотнения, кальцинации).

В практике врача-фтизиопедиатра нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии. Для поствакцинальный аллергии по пробе Манту с 2 ТЕ характерно наличие отрицательных, сомнительных, нерезко выраженных положительных реакций с размером инфильтрата до 11 мм. Пробы с размером инфильтрата 11 мм и больше не характерны для поствакцинальной аллергии, причем с увеличением размера инфильтрата увеличивается к его вероятная связь с инфицированием. Пробы с размером инфильтрата 17 мм и больше очень редко встречаются у неинфицированных лиц, преимущественно в течение первых 2-3 лет после прививки БЦЖ, при наличии хронических очагов инфекции или аллергических заболеваний (парааллергия).

Поствакцинальная аллергия обычно развивается в течение первого года после прививки БЦЖ, достигая максимума в интенсивности, у некоторых детей усиливается в последующие 1,5-2 года. При поствакцинальной аллергии отмечается тенденция к ослаблению интенсивности туберкулиновых реакций по мере увеличения сроков с момента привив­ки БЦЖ, тогда как у инфицированных характер туберкулиновых реакций сохраняется или усиливается.

При отсутствии следа (рубчика) от прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия у большинства детей очень слабая и быстро угасает. При отсутствии прививочных знаков дети с положительными туберкулиновыми пробами, не имеющими тенденции к угасанию на 2-3-м году после прививки БЦЖ, с достаточно большой вероятностью могут быть отнесены к инфицированным. К инфицированным в группе привитых БЦЖ внутрикожным методом могут быть отнесены:

Таблица25. Дифференциально-диагностические признаки поствакцинальной и инфекционной аллергии

Продолжение таблицы 25

паление. Такому патологоанатомическому образованию в легких со­ответствует поражение регионарных лимфатических узлов со значи­тельным казеозным перерождением их в центре. Различают гладкое и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса.

Начало заболевания может быть различным:

острое начало заболевания с подъемом температуры до 38-39°С, которая держится от нескольких дней до 2-3 недель, с последующим литическим падением. В этот период заболева­ние часто протекает под маской гриппа или пневмонии;

чаще первичный туберкулезный комплекс развивается медленно, постепенно; у больного появляются и постепенно на­растают такие симптомы, как слабость, ночные поты, повышение температуры, может быть небольшой кашель;

в редких случаях первым явлением первичного комплекса может быть легочное кровотечение;

нередко первичный туберкулезный комплекс может начинаться и протекать бессимптомно; в таких случаях он может быть выяв­лен впервые при профилактическом рентгенологическом обсле­довании.

Первичный туберкулезный комплекс протекает обычно при преоб­ладании симптомов интоксикации: повышенная температура, слабость,

дети и подростки, у которых отмечается переход отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ в положительную спустя 2-3 года после прививки;

лица с гиперергическими реакциями на туберкулин, выявленными через 2-3 года и более после прививки;

дети и подростки, у которых отмечается отчетливое усиление чувствительности к туберкулину (увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более) через 2-3 года и более после прививки БЦЖ:

лица с положительными пробами, прослеживающимися в течение 6-7 лет и более без тенденции к угасанию.

Одним из важнейших условий своевременной диагностики раннего периода первичной туберкулезной инфекции является четко прослеживаемая динамика туберкулиновых реакций. Только при условии систематической постановки туберкулиновых проб можно говорить о вираже, недавно наступившем инфицировании. Суждение о характере туберкулиновой аллергии при нерегулярной постановке проб чаще всего может быть предположительной, и вопрос этот решается только при комплексном обследовании ребенка.

Для разграничения поствакцинальной аллергии от инфекционной нами предложен комплекс обследований который представлен в таблице 25.

В случаях, когда не представляется возможным решить вопрос о ха­рактере аллергии, ребенка берут на учет по 0 группе диспансерного наблюдения и повторяют пробы через 3 мес. Снижение чувствительности к туберкулину характерно для поствакцинальной аллергии. Наш практический опыт (в частности, ретроспективный анализ чувствительности к туберкулину) свидетельствует о том, что у подавляющего большинстве детей характер туберкулиновой аллергии на основании вышеуказанных тестов может быть решен правильно.

Дети с виражом, после исключения локального туберкулеза, могут посещать детские коллективы.