Информативность методик оценки показателей физического развития детей и подростов на популяционном уровне

В последнее десятилетие XX и в начале XXI века был опубликован ряд работ, посвященных физическому развитию детей и подростков и его связи с факторами окружающей среды и условиями жизнеде­ятельности (Богомолова Е.С., 1994, Михайлова С.А., 1995, Суханова Н.Н., 1996, Свинарев М.Ю., 2002, Иванников А.И., Ситникова В.П.

Актуальность связана так же с тем, что ряд законодательных доку­ментов предписывает изучение и оценку показателей физического раз­вития детей и подростков (приказ Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», приказ Министра обороны РФ № 200 от 20.08.2003 «О порядке проведения военно-вра­чебной экспертизы в вооруженных силах Российской Федерации»), что соответственно требует единого научно-методического подхода при обновлении законодательной базы.

Средние величины показателей физического развития способны дать большое количество информации о временных, пространствен­ных изменениях в физическом развитии детей и подростков, выявить тенденции, дать прогноз; могут дать информацию об отдельных детских коллективах и факторах окружающей среды и условиях жиз­недеятельности, оказывающих на них влияние. Однако, не менее ценную информацию дает использование различных методик оценки показателей физического развития.

Подходы к оценке физического развития, широко известные в литературе и используемые в медицинской практике сводятся к:

— расчету индексов физического развития

— использованию сигмальных отклонений

— использованию центильных шкал

— использованию шкал регрессии

— использованию комплексной оценки.

Существенными моментами различия конкретных методик оцен­ки являются:

— использования различного набора показателей физического развития

— показатели физического развития оцениваются с учетом их взаимосвязи или же нет

— показатели физического развития оцениваются с учетом воз­раста и пола или же нет

— стандарты физического развития учитывают особенности ста­тистического распределения показателей или же нет

— стандарты физического развития учитывают региональные и другие факторы или же нет

— в результате применения методики дается комплексное заклю­чение, включающее информацию по дальнейшему медицинс­кому обслуживанию конкретного ребенка или же нет

— заключение о физическом развитии дается в различной терми­нологии

— методики имеют различную степень сложности и трудоемкости.

Для большинства методик оценки показателей физического раз­вития отсутствуют четкие критерии их использования (для научных целей, для оценки физического развития детских коллективов, для оценки физического развития ребенка и т.д.). В научной литературе имеются данные об использовании практически всех методик оценки для характеристики физического развития различных популяций детей и подростков (Белякова Н.А., 2006, Богомолова Е.С. с соавт., 2006, Ямпольская Ю.А., 2006).

Нами были отобраны шесть методик оценки показателей физичес­кого развития детей и подростков, которые: во-первых, рекомендова­лись к использованию в практике законодательными документами в разные годы, во-вторых, отражали все подходы к оценке физического развития, т.е. являлись наиболее типичными. Данные методики в последние десятилетия широко использовались в научных исследо­ваниях, гигиенической и педиатрической практике, эндокринологии, военно-врачебной экспертизе, антропологии.

Показатели физического развития социально различающихся популяций детей и подростков, проживающих на различных терри­ториях России в первом десятилетии XXI века оценивались с исполь­зованием следующих методик:

— по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела (Организация медицинского конт­роля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы: Методическое пособие / Н.А. Ананьева, Н.М. Бондаренко, Л.В. Веремкович и др. - М., 1993.

- 163 с.)

— по комплексной схеме (Оценка физического развития и состоя­ния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье: Методические рекомендации. Утверждены ГК СЭН РФ 17.03.1996 № 01-19/31-17 / В.Р. Кучма, В.Н. Кардашенко, Н.Н. Суханова и др. - М., 1996.

- 55 с.)

— по межгрупповым оценочным таблицам (Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет: Методические указания. Утверждены Министерством здраво­охранения СССР 05.04.1990 № 12-22/6-121. - М., 1990. - 35 с.)

— Z-Score оценки (программный продукт ANTHRO 1.01, 1990)

— расчет индекса массы тела (BMI)

— по центильным таблицам (Физическое развитие детей в усло­виях экологического неблагополучия: Пособие для врачей. Утверждено Председателем секции по педиатрии Ученого сове­та МЗ и СР РФ профессором Л.А. Балевой, протокол № 6 23.12.2004 / Л.А. Щеплягина, Г.В. Римарчук, Л.И. Васечкина и др. - М., 2005. - 28 с.).

Для оценки показателей физического развития использовались стандарты, предусматриваемые каждой из методик.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела описана в предыдущих главах.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по комплексной схеме включала два этапа.

Первый этап устанавливает уровень биологического развития (биологический возраст) по показателям длины тела стоя, прибавки длины тела за последний год, количеству постоянных зубов, измене­нию пропорций телосложения, степени развития вторичных половых признаков, сроку наступления первой менструации у девочек.

Используют таблицы, в которых представлены средние значения показателей биологического развития мальчиков и девочек по воз­растам. Пользуясь этими таблицами и сравнивая данные ребенка со средними возрастными показателями определяют соответствие био­логического возраста календарному (паспортному), опережение или отставание от него. При этом учитывают изменение информативнос­ти показателей в зависимости от возраста ребенка.

В дошкольном и младшем школьном возрастах ведущими пока­зателями биологического развития являются: длина тела, прибавка длины тела за последний год, количество постоянных зубов на верх­ней и нижней челюсти суммарно. В качестве дополнительных пока­зателей в дошкольном возрасте могут быть использованы: изменения в пропорциях телосложения (отношение окружности головы к длине тела, «Филиппинский тест»).

В среднем школьном возрасте ведущими показателями являются длина тела, прибавка длины тела, количество постоянных зубов.

В старшем школьном возрасте - прибавка длины тела и степень развития вторичных половых признаков.

Второй этап определяет морфофункциональное состояние по показателям массы тела, окружности грудной клетки в паузе, мышеч­ной силы кистей рук и жизненной емкости легких.

Используют возрастно-половые шкалы регрессии по длине тела, таблицы средних значений функциональных показателей.

По шкалам регрессии для каждого возраста и пола находят пока­затель длины тела ребенка и соответствующие ему показатели массы тела и окружности грудной клетки. Затем вычисляют разность между фактическими и должными показателями массы тела и окружности грудной клетки. Степень повышения или снижения фактического показателя выражают в величине сигмального отклонения, для чего полученную разницу делят на соответствующую сигму регрессии (ctr). Показатели мышечной силы кистей рук и жизненной емкости легких сравнивают со средними значениями.

Морфофункциональное состояние определяют как гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное.

Гармоничным считается состояние, когда масса тела и окружность грудной клетки отличаются от должных в пределах одной частной сигмы регрессии (± 1ctr).

Дисгармоничным считается состояние, когда масса тела и окруж­ность грудной клетки менее должных на 1,1 — 2ctr или более должных на 1,1 — 2ctr за счет жироотложения. Функциональные показатели менее возрастной нормы.

Резко дисгармоничным считается состояние, масса тела и окруж­ность грудной клетки менее должных на 2,1ctr и более или более должных на 2,1ctr и более за счет жироотложения. Функциональные показатели менее возрастной нормы.

Таким образом, при оценке физического развития по комплексной схеме общее заключение содержит вывод о соответствии физического развития возрасту и его гармоничности (рис. 5.1.1.). Дети, биологи­ческий возраст которых соответствует календарному, а физическое развитие гармоничное, наиболее благополучны в отношении состоя­ния здоровья. Дети, с опережением или отставанием биологического возраста при сохранении гармоничности морфофункционального состояния, а также дети с соответствием биологического возраста календарному, но имеющие дисгармоничное морфофункциональное состояние за счет дефицита массы тела, составляют группу первой степени риска. Дети с опережением или отставанием биологического возраста, сочетающимся с дисгармоничностью морфофункциональ­ного состояния, а также дети, с соответствием биологического воз­раста календарному, но имеющие дисгармоничность за счет избытка массы тела составляют группу второй степени риска.

Все дети, имеющие резкую дисгармоничность в физическом раз­витии, как при нарушении сроков возрастного развития, так и раз­вивающиеся соответственно возрасту, составляют группу третьей степени риска. Выделенные таким образом дети и подростки нужда­ются в различных лечебно-диагностических мероприятиях: 1 группа —

Рис.

углубленное обследование; 2 — углубленное обследование и диспан­серное наблюдение; 3 — обследование, диспансерное наблюдение и амбулаторное или стационарное лечение.

Для оценки используются региональные возрастно-половые шкалы регрессии, возрастно-половые таблицы средних значений показате­лей биологического развития и таблицы средних значений функцио­нальных показателей, которые обновляются каждые 5-10 лет.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по межгрупповым оценочным таблицам включала оценку длины тела с учетом возраста и пола, массы тела по длине тела с учетом пола и оценка их совокупности. Данная оценка является экспресс — оценкой. Оценочные таблицы построены на основе этно-территориального распределения длины тела и универсальной устойчивости весо-ростовых соотношений и оформлены как центильная шкала распределения. При этом для длины тела у детей старше 3 лет задан­ные точки центильного распределения рассчитаны исходя их средних величин и сигмальных отклонений (Р50 = М, Р25,75 = ± 0,67ст, Р10,90 = ± 1,28а, Р3,97 = ± 1,88ст), во всех других таблицах данные отражают реаль­ное положение соответствующих центильных точек.

Для оценки длины тела детей от 3,5 до 14 лет имеются два ком­плекта оценочных таблиц, отражающих распределение длины тела по полу и возрасту для регионов со средним и относительно высо­ким и относительно низким ростом детей (используется для оцен­ки физического развития чувашей, татар, калмыков и др.). Оценка массы тела проводится по таблицам одинаковым для регионов со средним и относительно высоким и относительно низким ростом детей — основные таблицы соотношений длины и массы тела. Оценка зависти от положения полученных данных в центильных интервалах. В одномоментной оценке принято относить к вариантам нормы изме­рения, отнесенные к 3-6 интервалам, т.е. в зону от 10 до 90 центилей. Положение полученных данных в зоне 2 интервала позволяет гово­рить о «сниженном» показателе, в 1 интервале о «низком», в 7 интерва­ле о «повышенном», в 8 интервале о «высоком». Зоны 2 и 7 интервалов являются основанием для включения ребенка в группы наблюдения участкового педиатра, зоны 1 и 8 интервалов свидетельствуют о необ­ходимости углубленной диагностики для дифференциации возмож­ных заболеваний. Наличие 3-6 интервалов позволяет констатировать более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при динамических измерениях. Следует помнить, что соотношение массы и длины тела могут в значительной степени различаться в связи с выраженными конституциональными особенностями телосложения. При динамическом наблюдении за детьми с выраженными конститу­циональными особенностями может проводиться уточняющая оцен­ка по дополнительным таблицам. Используется укрупненная схема оценки длины и массы тела:

1. Нормальное физическое развития — положение параметров длины тела в зоне 2-7 и массы тела в зоне 3-6

2. Повышенная и высокая масса тела — положение параметров длины тела в зоне 2-7 и массы тела в зоне 7-8

3. Сниженная и низкая масса тела — положение параметров длины тела в зоне 2-7 и массы тела в зоне 1-2

Рис. 5.1.2. Схема проведения исследования

4. Высокая длина тела — положение параметра длины тела в зоне 8 при любых значениях массы тела

5. Низкая длина тела — положение параметра длины тела в зоне 1 при любых значениях массы тела.

Оценка показателей физического развития детей и подростков с помощью Z-Score оценки включала оценку длины и массы тела.

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения рекомендо­вала единые международные эталонные кривые роста детей. Единые критерии, по мнению ВОЗ, должны способствовать стандартизации методологии антропометрии и оценки ее результатов в различных странах и регионах мира. Стандарты ВОЗ основаны на антропомет­

рических исследованиях детей США и Великобритании. База данных стандартных кривых основана на антропометрических данных как минимум 200 детей каждого пола в каждой возрастной группе.

Оценка физического развития с помощью Z-Score оценки заклю­чается в расчете числа стандартных отклонений (ст), на которое иссле­дуемый показатель массы или длины тела отличается от медианы стандартной популяции. Эту величину и принято называть Z-скором, который вычисляется по формуле

показатель ребенка — медиана эталонной популяции

Z-скор = -------------------------------------------------------------------

стандартное отклонение в эталонной популяции (ст).

Величиной Z-скора характеризуют:

1. Массу тела для возраста

2. Длину тела для возраста

3. Массу для длины тела.

Для обработки антропометрических данных и расчета индексов ВОЗ и Центром по контролю за заболеваемостью США разработана и распространяется бесплатно специальная компьютерная программа ANTHRO (1990). Международные стандартные антропометрические кривые роста детей рассчитаны для 2-х недельных интервалов возрас­та. Для расчета Z-скоров необходимо знать массу, длину тела и возраст ребенка в месяцах, практически при использовании компьютерной программы необходима регистрация даты рождения и даты обследо­вания ребенка. Для оценки антропометрических показателей опреде­лены отрезные точки Z-скоров. Недостаточная масса или длина тела ребенка устанавливается при величине соответствующего Z-скора меньше -2. Z-скор менее -2 свидетельствует о хронической недоста­точности питания, приведшей к задержке роста. Избыточная масса тела и высокий рост характеризуются величиной Z-скора более +2. Z-скор масса тела для длины тела отражает пропорции тела или гар­моничность развития, и он очень чувствителен к острому недоеданию у девочек до 10 лет и у мальчиков до 11,5 лет.

Расчет индекса массы тела (BMI) осуществлялся по формуле

Оценка BMI проводилась по процентильным таблицам (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004, Cole T.J. et al., 2000), выделялись дети и подрос­тки с избыточной массой тела в пределах 85-97 процентили, ожирением свыше 97 процентили и дефицитом массы тела ниже 3 процентили.

Оценка показателей физического развития детей и подростков по возрастно-половым центильным таблицам включала оценку длины и массы тела. Выделяли детей и подростков с гармоничным физическим развитием, пониженными (менее 10 перцентиля) и низкими (менее 3 перцентиля) длиной и массой тела. Нормативы физического развития носят региональный характер, пересматриваются каждые 10-15 лет.

Для решения вопроса о наиболее информативной методике оценки показателей физического развития детей и подростков при популяци­онных исследованиях были использованы методы и методики, место которых в работе представлено на схеме (рис. 5.1.2.). Анализ информа­тивности различных методик оценки показателей физического развития проводился на популяционном и индивидуальном уровне. На популя­ционном уровне путем установления статистических связей с показа­телями состояния здоровья и факторами окружающей среды и услови­ями жизнедеятельности. Анализ на индивидуальном уровне дополнял данные, полученные на популяционном уровне. Статистические связи устанавливались с классами заболеваний и показателями, используе­мыми в гигиенической донозологической диагностике.

При анализе данных о заболеваемости детей и подростков, получен­ных в результате профилактических медицинских осмотров, отдельно рассматривались структура хронической патологии и функциональ­ных отклонений. Для этого использовался «Алгоритм определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров», утвержден­ный приказом Минздрава России №621 от 30.12.2003 г.

Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков про­водилась в соответствии с «Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей», утвержденной приказом Минздрава РФ №621 от 30.12.2003 г.

Дети и подростки в зависимости от состояния здоровья были отне­сены к следующим группам:

— к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нор­мальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункцио­нальных отклонений;

— ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела (масса менее М - 1ctr) или избыточной массой тела (масса более М + 2ctr), дети часто и/или длительно болеющие остры­ми респираторными заболеваниями; дети с физическими недо­статками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;

— к III группе здоровья относятся дети, страдающие хронически­ми заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными фун­кциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками,

Рис. 5.1.3. Количество московских школьников 7-17 лет с «нормальным физическим развитием» по результатам использования различных методик оценки физического развития

последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста;

—к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хронически­ми заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой кли­нической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с огра­ниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание тре­бует поддерживающей терапии; дети с физическими недостат­ками, последствиями травм и операций с неполной компен­сацией соответствующих функций, что, в определённой мере, ограничивает возможность обучения или труда ребёнка;

—к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хро­ническими заболеваниями, с редкими клиническими ремисси­ями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвали­ды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответс­твующих функций и значительным ограничением возможнос­ти обучения или труда.

Изучение условий воспитания и обучения детей и подростков в государственных образовательных учреждениях различного типа про - водилось путем санитарно-гигиенического обследования объектов и анализа полученных данных с учетом рекомендаций Методического пособия «Комплексная оценка воспитания и обучения детей и под­ростков в образовательном учреждении» (Сухарев А.Г., Каневская Л.Я., 2001). Было проведено санитарно-гигиенического обследования 29 учреждений для детей и подростков разного типа.

Для анализа факторов периода беременности и родов, раннего детства и «социально-психологических» портретов семей, в которых родились и воспитываются дети использовался программно-техноло­гический комплекс, представленный в Методических рекомендациях «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей» и соответствующая анке­та, которую заполняли родители.

Для изучения распространенности вредных привычек среди под­ростков использовалась анонимная анкета, разработанная в соот­ветствии с принципами проекта Европейского Регионального Бюро Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровые города», кото­рую заполняли сами подростки.

И использовались данные мониторинга саногенетического статуса детей и подростков, который включал: мониторинг сердечно-сосудис­той системы, мониторинг функции внешнего дыхания, мониторинг обмена веществ и иммунной системы, мониторинг деинтоксикацион­ной функции печени, мониторинг психофизиологических функций и оценку работоспособности (Комаров Г.Д., Кучма В.Р., Носкин Л.А., 2001). Комплекс для мониторинга саногенетического статуса включа­ет 5 независимых приборов, объединенных общим форматом данных: кардиоанализатор вариабильности сердечного ритма ВР, анализатор внешнего дыхания АЛД-К1, лазерный корреляционный спектро­метр ЛКС-03, транскутикальный билирубинометр БРМ-1, анализатор сенсомоторных функций КИД-3 и «ВЭС»-экспертная система — программа, которая является ядром комплекса для мониторинга, с помощью этой программы формируются базы данных комплексного обследования, проводится экспертная оценка индивидуального сано- генетического статуса.

Как маркер адаптации ребенка к условиям жизнедеятельности в исследовании использовался свободный кортизол в слюне, получен­ный методом иммунохемилюминесцентного анализа (LIA) с помо­щью наборов IBL (Германия) на анализаторе Victor (PerkinElmer Corp., США) (Saliva diagnostics, 2004).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась лично автором с использованием СУБД MS Excel 2003, Access 2003 и пакета статистического анализа Statistica 6.0.

В качестве разведочного анализа все шесть методик оценки показа­телей физического развития были применены на популяции москов­ских школьников 7-17 лет, обучающиеся в Некоммерческом образо­вательном учреждении Частной гуманитарно-экономической школе «Самсон», в Центре образования № 1998 «Лукоморье», в 11 общеобра­зовательных учреждениях города Москвы. Данные популяции были однородны по месту проживания, этнической принадлежности, близ­ки по времени осмотра, не испытывали влияния негативных социаль­но-экономических факторов; популяция явилась репрезентативной по численности, для ее оценки имелись все необходимые региональ­ные стандарты физического развития. Поскольку предварительный анализ не выявил достоверных половых различий, приводятся обоб­щенные данные о количестве детей с «нормальным физическим раз­витием» по результатам использования различных методик оценки показателей физического развития (рис. 5.1.3.).

Количество школьников с «нормальным физическим развитием» по результатам применения различных методик имеет достоверные различия (р < 0,05) и составляет от 18,7% при использовании комплек­сной схемы до 89,4% при использовании Z-score оценки.

Полученная картина свидетельствует в пользу того, что не все методики одинаково хорошо оценивают физическое развития попу­ляции и дают не сопоставимые данные. Исходя из фундаментальных законов природы, таких как нормальное распределение, можно пред­положить, что в социально благополучной популяции московских школьников количество детей и подростков с «нормальным физи­ческим развитием» должно быть близким к 68%. Близкий результат получен при использовании региональных модифицированных шкал регрессии, межгрупповых оценочных таблиц, расчете индекса массы тела.

Проведенный анализ свидетельствует с одной стороны об акту­альности поиска наиболее информативной методики оценки пока­зателей физического развития при популяционных исследованиях, с другой стороны о необходимости анализа структуры каждой мето­дики (использования различного набора показателей физического развития, показатели физического развития оцениваются с учетом их взаимосвязи или же нет и т.д.), поскольку ее информативность напря­мую зависит от этого.

Поиск наиболее информативной методики оценки показателей физического развития детей и подростков необходимо начать с вычис­ления статистических связей результатов использования различных методик с характеристиками факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности. Для описания множественной связи признака с набором показателей использовалась множественная регрессия. Теснота множественной связи описывается величиной коэффициента множественной корреляции (R), стандартизованным коэффициен­том регрессии (Beta), t-критерий Стьюдента свидетельствует о неслу­чайности отличий коэффициентов регрессии от нуля.

Детское население подвергается воздействию многообразных фак­торов. Определяющую роль в изменениях состояния здоровья детско­го населения играют три группы факторов: характеризующие генотип популяции, образ жизни, состояние окружающей среды (Хамаганова Т.Г., 1979, Дорожнова К.П., 1983, Суханова Н.Н., 1996, Кучма В.Р., Сердюковская Г.Н., Демин А.К., 2000).

Из факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности для анализа были выбраны климато-географические и урбанизация, которые наиболее часто обсуждаются в литературе при анализе физи­ческого развития, социальное сиротство, как крайнее проявление социального неблагополучия, уровень санитарно-эпидемиологичес­кого благополучия учреждений и организация оздоровления в усло­виях учреждений, где воспитывались и обучались дети и подростки.

Прослеживаются слабые, но высоко достоверные связи (р < 0,01) оценки физического развития с климато-географическими факто­рами, урбанизацией, фактором социального сиротства при исполь­зовании, прежде всего, региональных модифицированных шкал рег­рессии, а так же комплексной схемы и центильных таблиц (таб. 5.1.1,

5.1.2, 5.1.3, 5.1.4). Данные связи более выражены в популяции подрос­тков. Зависимости установлены при использовании методик, кото­рые руководствуются региональным подходом к оценке показателей физического развития.

Особенно важным является выявление высоко достоверных (р < 0,01) связей оценки физического развития с уровнем санитарно­эпидемиологического благополучия учреждений, которые просле­живаются во всех возрастно-половых группах при использовании региональных модифицированных шкал регрессии (R = 0,26-0,42), комплексной схемы (R = 0,25-0,35), центильных таблиц (R = 0,25-0,38, р < 0,02), а в популяции мальчиков 6 лет и межгрупповых оценочных таблиц (таб. 5.1.5, 5.1.6, 5.1.7, 7.1.8). Причем выявленные связи при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и комплексной схемы обусловлены в основном оценкой показателей биологического развития.

Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), показыва­ющие вклад в множественную связь факторов, свидетельствуют о влиянии всех изученных факторов на физическое развитие детей и подростков, однако, хотелось бы отметить влияние фактора оздоров­ления в условиях учреждений, где воспитывались и обучались дети и подростки.

Таблица 5.1.1 Множественные связи оценки физического развития девочек 6 лет с клима­то-географическими факторами и урбанизацией, R, Beta

*межгрупповые оценочные таблицы составлены до 14 лет

Таблица 5.1.2 Множественные связи оценки физического развития мальчиков 6 лет с кли­мато-географическими факторами и урбанизацией, R, Beta

Факторы наследственности и образа жизни были изучены с помо­щью анкеты «Изучение медико-социальных причин формировании отклонений в состоянии здоровья и заболеваний у детей» в ходе лонги­тудинального наблюдения, в поселке Тарко-Сале, городе Сыктывкар, селах Вилюйского улуса, Центре образования «Лукоморье» у дошколь­ников и младших школьников. Прослежены связи оценки физичес­кого развития с факторами периода беременности и родов, раннего детства, «социально-психологическим портретами семей», в которых родились и воспитываются дети. Поскольку достоверных возрастно-половых различий выявлено не было, приводятся обобщенные результаты (таб. 5.1.9, 5.1.10, 5.1.11, 5.1.12, 5.1.13, 5.1.14).

При использовании региональных модифицированных шкал рег­рессии множественный коэффициент корреляции составляет R = 0,45, р < 0,02 (см. таб. 5.1.9). Стандартизованные коэффициенты рег­рессии (Beta), свидетельствуют, что оценка физического развития изменяется под влиянием таких факторов (в порядке убывания) как: прием лекарств матерью в период беременности (0,36), порядковый номер родов (- 0,27), состав семьи (полная, неполная) (0,27), образо­вание отца (0,25), конфликтная семейная обстановка (0,24), наличие грудного вскармливания на первом году жизни (- 0,21), наличие осложнения в родах (- 0,19), жилищные условия (0,19), число детей в семье (- 0,18), доход на одного члена семьи (0,16). Изменение показа­телей физического развития детей под влиянием данных факторов описано в литературе и на основании этих знаний была построена анкета. Однако впервые показано, что методика оценки физического развития способна отразить влияние комплекса факторов, а результат оценки физического развития детской популяции связан с изменени­ем комплекса медико-социальных факторов, действующих в социаль­но различающихся популяциях.

При использовании комплексной схемы множественный коэф­фициент корреляции составляет R = 0,42, р < 0,04 (см. таб. 5.1.10). Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta), свидетельс­твуют, что оценка физического развития изменяется под влиянием таких факторов (в порядке убывания) как: прием лекарств матерью в период беременности (0,30), порядковый номер родов (- 0,25), наличие грудного вскармливания на первом году жизни (- 0,24), закаливаю­щие процедуры на первом году жизни (0,23), употребления алкоголя матерью (0,19), наличие осложнения в родах (- 0,19), образование отца (- 0,19), гестоз в первую половину беременности (- 0,16), исход родов (0,16), жилищные условия (- 0,15). При использовании данной мето­дики так же влияние десяти медико-социальных факторов, схожих по значению стандартизованного коэффициента регрессии. Важным является появление факторов употребления алкоголя матерью и гес- тоза во время беременности.

При использовании межгрупповых оценочных таблиц значение множественного коэффициента корреляции оказалось несколько меньше R = 0,37, достоверность составила р < 0,05 (см таб. 5.1.11). Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) так же были несколько меньше и составляли комплекс из семи медико-социальных факторов: гестоз в первую половину беременности (0,23), порядковый номер родов (0,22), наличие осложнения в родах (- 0,18), жилищные условия (0,17), курение отца (- 0,16), число детей в семье (0,16), наследс­твенные заболевания матери (- 0,15). Важным является присутствие факторов курение отца и наследственных заболеваний матери.

Использование расчета индекса массы тела и Z-Score для оцен­ки физического развития детей не позволило выявить достоверных множественных коэффициентов корреляции с медико-социальными факторами (см. таб. 5.1.12, 5.1.13).

При использовании центильных таблиц значение множественного коэффициента корреляции составляет R = 0,45, р < 0,01 (см таб. 5.1.14). Стандартизованные коэффициенты регрессии (Beta) так же были несколько меньше и составляли комплекс из пяти, уже встречаю­щихся ранее медико-социальных факторов: порядковый номер родов (0,42), порядковый номер беременности (- 0,25), число детей в семье (0,25), жилищные условия (0,22), исход родов (- 0,12).

В ходе анализа установлены множественные статистические связи результатов использования различных методик оценки показателей физического развития с характеристиками факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности, медико-социальными факто­рами. Далее необходимо продолжить поиск статистических связей результатов использования различных методик оценки показателей физического развития с состоянием здоровья детей и подростков, на популяционном уровне, которое будет характеризоваться распределе­нием детей и подростков по группам здоровья.

Для описания статистической связи качественных показателей с небольшим числом дискретных вариантов, как в нашем случае, используется построение таблиц сопряженности. Связи между пока­зателями описывается коэффициентом сопряженности Пирсона (основан на статистике Хи-квадрат), который находится в интервале от 0 до 1, увеличение коэффициента показывает увеличение степени связи, а так же коэффициента Крамера.

Прослеживаются слабые, но достоверные (р < 0,05) или высоко достоверные связи (р < 0,01) связи оценки показателей физического развития социально различающихся популяций дошкольников 6 лет и школьников 15 лет, проживающих на различных территориях России с распределением детей и подростков по группам здоровья (таб. 5.1.15, 5.1.16, 5.1.17, 5.1.18). Связи прослеживаются по данным и коэффициента сопряженности Пирсона и коэффициента Крамера при использовании для оценки показателей физического развития региональных модифицированных шкал регрессии массы тела по длине тела и комплексной схемы во всех возрастно-половых группах за исключением девочек 15 лет, где связи при использовании комплек­сной схемы не выявлены.

Данные связи установлены при использовании методик, осно­ванных на применении шкал регрессии и которые руководствуются региональным подходом.

Дополнительно для популяции детей и подростков, проживаю­щих в Москве и московском регионе и осмотренных после 2004 года, физическое развитие было оценено по региональным модифициро­ванным шкалам регрессии 1993 года и 2005 года. Данная популяция была однородна по месту проживания, этнической принадлежности, не испытывала влияния негативных социально-экономических фак­торов, популяция явилась репрезентативной по численности. Для нее были так же прослежены связи оценки показателей физического развития с распределением детей и подростков по группам здоровья (таб. 5.1.19). Выявлены заметные, высоко достоверные связи (р < 0,001) оценки показателей физического развития по региональным моди­фицированным шкалам регрессии 2005 года с распределением детей и подростков по группам здоровья. Полученные результаты являются интересными при решении вопроса о сроках пересмотра стандартов физического развития.

Таким образом, в ходе решения задачи анализа информатив­ности методик оценки показателей физического развития детей и подростков в системе «здоровье детского населения — окружающая среда и условия жизнедеятельности» показано: во-первых, что не все методики оценки физического развития одинаково информативны на популяционном уровне, во-вторых полученные величины статис­тических зависимостей и степень их надежности свидетельствуют в пользу наибольшей информативности методик, использующих региональные шкалы регрессии для оценки показателей физического развития.

Данные методики: оценка по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела и комплексная схема отражают влияние такого важного с гигиенической точки зрения показателя, как уровень санитарно-эпидемиологического благопо­лучия учреждений, в которых воспитываются и обучаются дети, а так же влияние комплекса медико-социальных факторов. Наиболее убедительным является наличие связи между оценкой показателей физического развития с использованием данных методик с распреде­лением детей и подростков по группам здоровья.