<<
>>

Инфекция мочевой системы

Группа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы явля­ется наиболее частой и изученной среди нефропатий, проявляющихся у ново­рожденных и детей раннего возраста.

Шифры по МКБ-10 заболеваний, относящихся к группе инфекции мочевой системы:

N10.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (включа­ет острый инфекционный ин­терстициальный нефрит - пи­елонефрит).

N11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (включает хронический ин­фекционный интерстициаль­ный нефрит - пиелонефрит).

N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.

N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит (включает хронический пиелонефрит, связанный с: аномалией; перегибом; обструкцией; стриктурой лоханочно-мочеточникового соединения, тазового сегмента мочеточника).

N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (включает необструктивный хронический пиелонефрит).

N12. Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный, как острый, так и хро­нический (включает пиелонефрит БДУ).

N30. Цистит.

N30.0. Острый цистит.

N30.1. Интерстициальный цистит (хронический).

N30.2. Другой хронический цистит.

N30.8. Другие циститы.

N30.9. Цистит неуточненный.

N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Р39.3. Инфекция мочевых путей новорожденного.

Р00.1. Поражения плода и новорожденного, обусловленные болезнями по­чек и мочевых путей матери.

Инфекция органов мочевой системы (ИОМС), объединяющая пиелонеф­рит (ПН), инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию, обнаруживается у новорожденных наиболее часто из всех нефропатий (в 37% случаев). Пиелонефрит - инфекционно-воспали­тельное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоха­ночной системы, канальцев и интерстиция, проявляющееся картиной инфек­ционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующее­ся лейкоцитурией и бактериурией и обязательным нарушением функциональ­ного состояния почек.

В последние годы пиелонефрит относят к инфекционно­му (бактериальному) варианту тубулоинтерстициального нефрита, что нашло отражение в шифрах по МКБ-10 болезней мочевой системы. Под диагнозом ИМВП понимается инфицирование органов мочевой системы при отсутствии указаний на её уровень и определения топики воспалительного процесса. Если при углубленном обследовании в условиях стационара не подтверждается ди­агноз ПН, цистит, уретрит и др., то в этом случае возможна постановка диагно­за ИМВП. Однако данный диагноз должен ставиться достаточно редко, при тща­тельном дальнейшем наблюдении за грудными детьми, с учетом лабораторных анализов мочи и крови. Цистит - воспалительное заболевание мочевого пузы­ря. Асимптоматическая бактериурия характеризуется течением инфекцион­но-воспалительного процесса в нижних отделах мочевой системы преимуще­ственно у новорожденных детей, проявлется бактериурией без лейкоцитурии и протекает без выраженной клиники. Асимптоматическая бактериурия (АБ) нередко диагностируется у относительно здоровых новорожденных при отсут­ствии клинических и лабораторных (лейкоцитурии) признаков инфекционно­воспалительного заболевания. При АБ придается большая значимость состоя­нию иммунного статуса. Патогенез АБ достаточно сложен, в последнее время высказывается мнение о её эндогенном происхождении. Источником бактериурии может становиться кишечник. Асимптоматическая бактериурия является фактором риска формирования пиелонефрита и др.

ИОМС в неонатальном периоде редко течет изолированно, и клиническая кар­тина у новорожденных обычно обусловлена сопутствующей патологией. У боль­ных данной возрастной группы нередко отсутствуют симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС у детей старшего возрас­та. В клинике большинства новорожденныхдоминируютнеспецифические при­знаки: симптомы интоксикации, субфебрилитет, слабое сосание, недостаточ­ная прибавка массы, дисфункция кишечника.

Необходимо отметить, что более 20% матерей детей с ИОМС имели в анамне­зе хронический пиелонефрит.

При этом отягощенный акушерско-гинекологи­ческий анамнез установлен у 80% женщин. Наиболее часто у матерей данной группы детей встречались воспалительные заболевания генитальной сферы (неспецифического или специфического характера).

Клиническая картина пиелонефрита у новорожденных детей может быть разнообразной: преобладает малосимптомное или бессимптомное течение ПН (у 59 % детей), что можно объяснить особенностями иммунологического отве­та новорожденных. У остальных детей (41 %), в основном, с врожденными по­роками ОМС, отмечается более яркая клиническая картина ПН: субфебрильная температура, нарастание симптомов интоксикации, усиление неврологической симптоматики, появление пастозности тканей и дисфункции кишечника с уве­личением патологических примесей в стуле.

Основными лабораторными анализами, подтверждающими течение ПН, яв­ляются: 1) общий анализ мочи - в котором выявляются умеренная протеинурия от следовой до 0,06 г/л (однако при пороках развития почек, наличии пу­зырно-мочеточникового рефлюкса протеинурия может быть более выражен­ной), лейкоцитурия от 15-20 в поле зрения (что более характерно для патоло­гии дистальных отделов мочевой системы) до «сплошь все поля зрения» (наи­более часто встречается при пиелонефрите), бактериурия, а также отмечается нейтральная или щелочная реакция мочи, мутность мочи, наличие солей; 2) по­сев мочи, где наиболее часто высеваемым возбудителем является кишечная палочка, реже встречаются клебсиелла, синегнойная палочка, протей; 3) об­щий анализ крови, в котором подтверждается воспалительный характер пато­логического процесса - лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Дополнительными исследованиями, позволяющими определить пиелонефритический процесс, являются: биохимическое исследование мочи, выявляющее нару­шения канальцевых функций почек (снижение ацидоаммониогенеза, оксалурию, уратурию, фосфатурию и кальциурию); биохимический анализ крови, позволяющий определять степень активности воспалительного процесса и функцию почек; ультра­звуковое исследование почек, выявляющее аномалии развития почек. По данным УЗИ отмечается также увеличение почек, снижение (в острую фазу) или повышение эхогенности паренхимы почек; при цистографии устанавливается наличие пузырно­мочеточникового рефлюкса и клапана задней уретры; по данным урографии и радиоизотопного исследования почек определяется нарушение функции почек.

Наибольшие трудности у новорожденных детей представляет дифференци­альная диагностика ПН с ИМВП. В данном вопросе важную роль играет определение энзимурии и уровня бета-2-микроглобулина (β-2-МГ) в крови и моче, поскольку без вовлечения в процесс почечной ткани активность ферментов и нарастание значений β-2-МГ у пациентов с ИМВП выражены незначительно. При ПН повышается активность всех ферментов мочи, за исключением холинэстеразы (ХЭ). Наиболее выражен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в 6 раз превышает норму), а также гамма-глутамилтрансфераза (γ-ГТ) (в 3 раза). Обра­щает на себя внимание значительное увеличение содержания β-2-МГ в моче (в 20-25 раз) при повышении его в сыворотке крови только в 1,3 раза.

ИМВП - инфекционно-воспалительное заболевание нижних отделов моче­вой системы, не затрагивающее почки, можно предположить у детей неона­тального периода при выявлении только мочевого синдрома в виде лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии,у которых не было изменений по данным рен­тгенологических и ультразвуковых методов исследования, метаболических на­рушений, не отмечались изменения воспалительного характера в анализе кро­ви, а также не было нарастания энзимурии и увеличения уровня β-2-МГ в крови и моче. В случае обнаружения нарушения уродинамики, наличия аномалий раз­вития почек, воспалительных изменений в крови, мочевого синдрома, бактериурии, метаболических изменений, снижения концентрационной функции по­чек, выявления значительной ферментурии и повышения β-2-МГ в моче можно предположить развитие вторичного пиелонефрита.

Лечебные мероприятия зависят от активности почечного процесса, а также от тяжести состояния новорожденного ребенка и проводимой терапии в ост­рый период.

Эмпирическая терапия при отсутствии данных посевов или при отрицатель­ных результатах посева мочи при наличии яркой клинической картины атаки пиелонефрита:

Антибактериальная терапия:

- Цефалоспорины второго поколения: цефуроксим в/м по 60 мг/кг при 2-3 степени активности процесса; зиннат per os по 40-70 мг/кг при 1 степени активности процесса; амоксициллин 30-60 мг/ кг в сут.

на 7-10 дней.

Уросептики:

- Фурагин по 6-8 мг/кг в сут. на 2-4 недели.

При наличии положительных посевов мочи используются антибактериаль­ные препараты, к которым чувствительна высеваемая флора (ампициллин, за­щищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения). При высокой сте­пени активности пиелонефрита целесообразно парентеральное введение ан­тибиотиков на фоне инфузионной терапии.

Важно учитывать, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на фоне выраженной нестабильности цитомембран и дизметаболических нарушений, поэтому уже через 3-4 дня после начала проведения антибактериальной тера­пии целесообразно совместное назначение мембранстабилизаторов и антиок­сидантов курсом не менее месяца.

При длительном течении пиелонефрита в раннем возрасте необходимо про­ведение полного нефроурологического обследования с целью выявления при­знаков функциональной или органической обструкции.

В последние годы в неонатологии актуальной проблемой является мико­тическая инфекция. Первая встреча с грибами может произойти еще внут­риутробно, при прохождении через родовые пути, при кормлении новорож­денного и др. Для кандидозной патологии мало одного присутствия грибов, главным в патогенезе является состояние макроорганизма. Микотические поражения развиваются чаще у новорожденных, перенесших реанимацион­ные мероприятия, сопровождающиеся длительным лечением различными антибиотиками. В настоящее время отмечается нарастание кандидозной па­тологии мочевой системы (ПН, ИМВП, ОПН), однако на фоне симптомов дру­гих заболеваний она нередко не замечается, поздно диагностируется, что ве­дет к несвоевременному лечению. В большинстве случаев кандидозная ин­фекция, проявляющаяся поражением кожи, слизистых и наличием в анализах мочи нитей мицелия, в первые 1-2 недели сочетается с бактериальной, затем стабильно превалирует грибковая. В анализах мочи этих новорожденных мо­гут обнаруживаться грибы несмотря на то, что дети получали противогрибко­вые препараты. Манифестация кандидоза ОМС способствовует прогрессив­ному ухудшению состояния новорожденных.

В большинстве случаев разви­тию кандидозной инфекции мочевыводящих путей у новорожденных пред­шествует грибковое поражение слизистых и кожи. Обнаружение в анализах мочи мицелия дрожжевых грибков, а также определение грибов рода Candida в посевах мочи является показанием для назначения противогрибковых средств, хорошо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта (дифлюкана, а в случае тяжелого генерализованного поражения или нечувствительно­сти к дифлюкану - применение амфотерицина В) и, иногда, промывания мо­чевого пузыря с целью предотвращения обструктивной ОПН.

Появление у детей неонатального периода, особенно у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией после реанимационного лечения, даже ма­лой грибковой инфекции (кожа, слизистые, грибы в моче) является показани­ем для назначения дифлюкана в дозе 6 мг/кг для профилактики генерализации кандидозной инфекции. Наряду с этим следует проводить более углубленное обследование мочевой системы, включающее УЗИ почек и цистографию.

Лечебные дозы дифлюкана у новорожденных составляют 8-12 мг/кг в сут. перорально или парентерально в течение 4-6 недель под контролем клиничес­ких и биохимических анализов крови, общих анализов мочи, результатов посе­ва мочи (Самсыгина Г.А., 1999, Папаян A.B., 2000).

<< | >>
Источник: под ред. Таболина В.А., Бельмера С.В., Османова И.М.. Нефрология детского возраста. 2005

Еще по теме Инфекция мочевой системы:

  1. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  2. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
  3. АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  4. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ПИЕЛОНЕФРИТ И РОДСТВЕННЫЕ С НИМИ СОСТОЯНИЯ
  5. ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
  6. Болезни мочевой системы
  7. Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике
  8. Инфекция мочевых путей
  9. Инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы
  10. Микотическая инфекция мочевой системы
  11. Болезни мочевой системы
  12. Инфекции мочеполового тракта и острый пиелонефрит
  13. Детские инфекции
  14. Инфекции мочевых путей
  15. Эхографические признаки при патологии органов мочевой системы
  16. Мочевой синдром
  17. Инфекция мочевых путей
  18. Инфекция мочевой системы
  19. Динамическое наблюдение детей, имевших патологию органов мочевой системы в неонатальном периоде
  20. Приложение 1 Номенклатура заболеваний мочевой системы у детей (по М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищеву, 1989; с измен.)