<<
>>

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Е.Н. Басаргина

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание инфекционной природы, ведущими прояв­лениями которого служат длительная бактериемия и поражение эндокарда. Воспалительный процесс локализуется преимущественно на створках клапанов, реже на пристеночном эндо­карде, интиме аорты и магистральных сосудов.

Язвенно-некротические изменения и тромбо­тические вегетации приводят к деструкции створок клапанов, разрыву хорд піапиллярньїх мышц, а иногда к перфорации межжелудочковой перегородки и возникновению септических или микотических аневризм. Помимо эндокардита, часто выявляются признаки поражения миокарда, в ряде случаев - симптомы перикардита (около 10%). В патологический процесс, как правило, вовлекаются почки, кости, суставы, легкие, печень, система гемостаза и свер­тывания крови. Высокая летальность при ИЭ обусловлена возрастанием резистентности микроорганизмов к антибиотикам и изменением микробного пейзажа в современных усло­виях, несвоевременностью установления диагноза.

ИЭ может быть вызван разнообразными инфекционными агентами, среди которых наибо­лее часто обнаруживают золотистый стафилококк (40-50%), зеленящий стрептококк (30-60%), реже - грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, кпебсиелла, синегнойная палочка и др.). Возможна смешанная инфекция, включающая вирусы и па­тогенные грибы, роль которых в развитии ИЭ в последние годы возросла.

Важно подчеркнуть, что при ИЭ, развивающихся в стационарах, возбудителем чаще явля­ется стафилококк. В тех случаях, когда инфицирование произошло во внебольничных усло­виях, наиболее частой причиной ИЭ является зеленящий стрептококк.

Инфекция может иметь как экзогенное, так и эндогенное (аутоинфекция) происхождение. Экзогенная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, после экстракции зу­ба, тонзиллэктомии. Развитию ИЭ нередко предшествуют ангина, ОРЗ или другие инфекци­онные заболевания.

Реже ИЭ связан с диагностическими и лечебными манипуляциями: кате­теризация вен, хирургические вмешательства на мочевых путях и желудочно-кишечном тракте, трахеостомия. ИЭ редко возникает после катетеризации сердца, хотя после хирурги­ческого вмешательства на сердце, связанного с имплантацией искусственного клапана, он является частым осложнением. Распространение наркомании также способствует росту за­болеваемости эндокардитом, провоцируемой частыми внутривенными инъекциями, проводи­мыми в антисанитарных условиях. В любых случаях ИЭ связан с появлением в крови инфек­ционных агентов.

В нормальных условиях инфекция не приводит к развитию ИЭ. Известно, что бактериемия часто наблюдается у здоровых лиц, особенно после малых хирургических вмешательств. Для развития ИЭ необходимы два условия: повреждение анатомических структур сердца (что имеет место при вторичном ИЭ) и значительное снижение естественной сопротивляемости организма (с чем в основном связывают первичный ИЭ). Определенное значение имеет ал­лергическая сенсибилизация организма, возникающая в результате предшествующих забо­леваний.

Пример формулировки диагноза: первичный инфекционный (стафилококковый) эндо­кардит, инфекционно-токсическая фаза, III степени активности, острое течение.

Различают первичный и вторичный ИЭ. В тех случаях, когда ИЭ развивается у больного, у которого до этого отсутствовали признаки поражения сердца, он рассматривается как пер­вичный. Вторичный ИЭ присоединяется на фоне различных пороков сердца (чаще врожден­ных), кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. При первичном ИЭ чаще пора-

Клиническая классификация инфекционногн эндокардита (А.А.Демин,1978)
Этиологическая характеристика Патогенетическая фаза Степень активности Вариант течения
Грамположительные бактерии: стрептококки (зеленящий, анаэробный), энтерококк, стафилококки (золотистый, белый).
Грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей Бактериальные коалиции: L-формы Грибы: кандида, гистоплазмы, аспергиллы Риккетсии Вирусы Коксаки
Инфекционно-токсическая

Иммуновоспалительная

Дистрофическая

Высокая (III) Умеренная (II) Минимальная (I) Острый

Абортивный

(выздоровление)

Хронический

(рецидивирующий)

Первичный

(на интактных клапанах)

жаются левые отделы сердца, тогда как при вторичном ИЭ частота поражения левых и пра­вых отделов примерно одинакова.

Клиническая картина. С учетом начальных клинических проявлений и особенностей даль­нейшего его течения выделяют острый и подострый ИЭ.

Острый ИЭ сопровождается клиническими проявлениями сепсиса. Заболевание раз­вивается внезапно: повышается температура тела, что часто сопровождается потливо­стью, ознобами или познабливанием, появляются симптомы интоксикации. Изменения со стороны сердца при первичном ИЭ вначале минимальны и проявляются в виде тахикар­дии, ослабления звучности тонов и неинтенсивного систолического шума. В дальнейшем, особенно при отсутствии эффекта от проводимой терапии, они нарастают, нередко появ­ляются признаки недостаточности клапанов, связанные с их деструкцией. Чаще поража­ются митральный и аортальный, реже - трехстворчатый клапаны. При присоединении миокардита или перикардита возможно появление симптомов застойной сердечной недо­статочности.

Поражение сердца при вторичном ИЭ клинически проявляется нарастанием имевшихся изменений, а также появлением новых симптомов, которые чаще связаны с деструкцией кла­панного аппарата. Нередко прогрессируют проявления нарушения кровообращения. Острый ИЭ сопровождается выраженными изменениями лабораторных показателей. Характерны лейкоцитоз (реже лейкопения), увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, диспротеинемия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, положи­тельная реакция на С-реактивный белок и др.

Подострый ИЭ характеризуется постепенным развитием клинических проявлений. С само­го начала заболевания температура тела обычно субфебрильная, лишь изредка отмечается ее повышение до фебрильных цифр. Менее выражены симптомы интоксикации и потливость, ознобы обычно не наблюдаются. Нередко трудно уловить появление изменений со стороны сердца. При подостром ИЭ нерезко выражены изменения лабораторных показателей, они могут быть даже в пределах нормы.

Острое течение чаще наблюдается у больных с первичным, подострое - со вторичным ИЭ. Стертое, малосимптомное течение ИЭ особенно часто отмечается у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) «синего» типа.

К внесердечным проявлениям ИЭ относятся поражение кожи и слизистых оболочек (ге­моррагии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера), костно-суставной системы (артралгии, артриты, периоститы), увеличение селезенки. При ИЭ возможно также поражение легких (пневмонии), почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), печени (токсический гепатит), глаз (петехии на конъюнктиве и сетчатке, микроэмболии сосудов сетчатки), мозга (менингит, менингоэнцефалит), желудочно-кишечного тракта и др.

Диагноз базируется на наличии основных (лихорадка, поражение сердца и положительные результаты бактериологического исследования крови) и дополнительных критериев. Боль-

Клинико-морфологическая форма Ведущая органная патология
Вторичная (при клапанных и сосудистых повреждениях, сочетание с эндартериитом); ревматические, врожденные, травматические, комиссуротомные пороки, протезы клапанов и др. Сердце: инфаркт, порок, миокардит, аритмия, НКІ-ІІІ ст. Сосуды: геморрагия, васкулит, тромбоэмболия Почки: нефрит диффузный, нефротический синдром, почечная недостаточность. Печень: гепатит, цирроз. Селезенка: спленомегалия, абсцесс, инфаркт.

Легкие, пневмония, абсцесс, инфаркт.

Нервная система: менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс

шое значение придается изменениям ЭхоКГ, к ведущим из которых относятся дополнитель­ные эхо-сигналы, отражающие наличие вегетаций на клапанах.

Дифференциальный диагноз проводят с различными инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, болезнями системы крови (острый лей­коз, лимфогранулематоз) и злокачественными новообразованиями.

Лечение. Ведущее место занимают антибиотики, которые назначают с учетом чувстви­тельности к ним возбудителя. При стрептококковом эндокардите чаще используют более эф­фективный пенициллин, при стафилококковом - полусинтетические пенициллины в сочета­нии с цефалоспоринами или аминогликозидами. При грибковых эндокардитах применяют амфотерицин, дифлюкан и другие противогрибковые препараты. Антибиотики при ИЭ назнача­ют в максимальных дозах, продолжительность лечения ими составляет от 1 до 2 мес. Их от­меняют только после ликвидации клинических проявлений ИЭ и полной нормализации лабо­раторных показателей, при этом важным условием являются повторные отрицательные ре­зультаты бактериологического исследования крови.

При наличии миокардита, нефрита или полиартрита можно назначать нестероидные про­тивовоспалительные препараты. От применения глюкокортикоидов при ИЭ следует воздер­жаться, их можно использовать в малых дозах (не более 10-15 мг в сутки) на фоне массив­ной антибактериальной терапии у больных с явлениями иммунного конфликта (васкулит, миокардит, гломерулонефрит и др.). В случаях бактериального шока возможно использова­ние высоких доз глюкокортикоидов (100-200 мг преднизолона).

При стафилококковом эндокардите вводят антистафилококковую плазму и внутривенный иммуноглобулин. В ряде случаев при ИЭ эффективны гемосорбция и ультрафиолетовое об­лучение крови. При анемии показано переливание эритроцитной массы, при тромбоцитопении, сопровождающейся кровотечениями, - тромбоцитной массы.

Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 4-5 мес, при рефрактерной застойной сердечной недостаточности и повторных тромбоэмболиях у больных с недостаточностью клапанов сердца. Осуществляют протезиро­вание пораженного клапана, главным образом, у детей школьного возраста.

Критериями излечения являются: улучшение самочувствия больного (при адекватном ле­чении уже на 3-4-й день), стойкое отсутствие возбудителя в крови, подтвержденное резуль­татами повторных бактериологических исследований, исчезновение лихорадки, отсутствие патологических изменений клапанов сердца, нормализация гуморальных показателей в те­чение 2 мес после прекращения антибактериальной терапии. Диспансерное наблюдение при выздоровлении проводится в течение 3 лет.

Прогноз при ИЭ очень серьезный. Он зависит от вирулентности возбудителя и состояния защитных факторов организма больного. Большое значение имеют своевременное выявле­ние болезни и рано начатое лечение. При ИЭ нередко развиваются серьезные осложнения, которые в значительной мере определяют его течение и исход. Течение ИЭ нередко ослож­няется рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, в развитии которой, помимо миокардита и деструкции клапанов, немаловажную роль могут играть сопутствующий перикардит, абсцессы и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др. К опасным осложне­ниям относятся тромбозы и эмболии, способствующие возникновению инфарктов различных органов: миокарда, легких, селезенки, печени, почек, кишечника и др. Не менее тяжелыми осложнениями являются абсцессы (легких, почек, мозга и др.), которые особенно часто встречаются при стафилококковом эндокардите. В ряде случаев ИЭ может сопровождаться развитием бактериального шока, кровоизлияниями и кровотечениями.

Летальность при ИЭ колеблется в больших пределах - от 10% при стрептококковой до 90% при грамотрицательной инфекции.

Профилактика заключается в тщательной санации хронических очагов инфекции и адекватном лечении инфекционных заболеваний у детей с болезнями сердца. Для предупре­ждения ЭИ при интеркуррентных заболеваниях обязательно применение антибиотиков до полного выздоровления. Все хирургические вмешательства и инвазивные инструментальные исследования у больных с болезнями сердца проводят под прикрытием антибиотиков.

<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть I. 2005

Еще по теме ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ:

  1. Инфекционный эндокардит
  2. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  3. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  4. Болезни эндокарда
  5. Лекция. Инфекционный эндокардит, 2011
  6. Инфекционный эндокардит (шифр 133.0)
  7. Отдельные виды инфекционных эндокардитов
  8. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
  9. Классификация кардиомиопатий, миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита
  10. Острый и подострый эндокардит
  11. Болезни эндокарда
  12. Инфекционный эндокардит
  13. Воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит)
  14. Инфекционный эндокардит
  15. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита