Иммунотерапия
Примеры подобного направления в лечении включают использование иммуностимуляторов и иммунотерапии моноклональными антителами. Много уроков было извлечено из этого быстро развивающегося экспериментального направления терапии септического шока.
Несмотря на начальный энтузиазм в применении противосывороточных моноклональных антител к эндотоксину в лечении больных с грамотрицательным септическим шоком, процент успеха такого лечения остается ограниченным.Терапия шока
Вне зависимости от причины развития шока его терапия в общем схожа, но с некоторыми нюансами. С позиции патофизиологии шоковые состояния целесообразно разделить на 2 категории:
• с пониженным СВ и нарушенной общей периферической тканевой перфузией;
• с нормальным или повышенным СВ и нарушенным распределением периферического кровотока.
Данное разделение возможно в случае устранения гиповолемии и обеспечения адекватной преднагрузки.
Интенсивная терапия при шоке должна быть направлена на:
• восстановление ОЦК;
• восстановление и стабилизацию АД;
• улучшение микроциркуляции;
• уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой;
• улучшение газообмена;
• ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств.
Эти задачи решаются в комплексе интенсивной терапии.
Следует помнить, что никакая медикаментозная терапия не заменит восполнения необходимого количества жидкости. Первостепенная задача терапии шока — восстановление ОЦК. Проводятся пункция вены и установка венозного катетера для начала инфузионной терапии; в ряде случаев катетеризируется несколько вен, что позволяет увеличить скорость инфузии. При высокой скорости инфузионной терапии [(10-15 мл/(кгч)] необходимо строго следить за уровнем ЦВД. Скорость инфузии следует уменьшить сразу после определения положительной величины ЦВД и при начале ее роста. Для инфузионных сред в терапии шока используются растворы кристаллоидов (раствор Рингера, 5% и 10% раствор глюкозы, лактасол, дисоль, ацесоль и др.), коллоидные плазмозаменители (производные декстранов, ГЭК, желатин), препараты крови (5% и 10% раствор альбумина, эритроцитная масса).
В большинстве случаев стартовыми растворами для терапии шока являются коллоидные препараты и альбумин. Задачи внутривенной терапии - возмещение дефицита ОЦК, увеличение преднагрузки и СВ. Необходимость в инфузионной терапии возникает обычно при явном геморрагическом шоке и шоке, связанном с уменьшением объема внесосудистой жидкости и солей. Обычно быстро проведенное лечение устраняет явления геморрагического шока и улучшает общий прогноз заболевания. В ряде случаев своевременно начатая инфузионная терапия облегчает возможность контроля коагулопатических осложнений и даже позволяет избежать гемотрансфузии.Гемодинамические проявления снижения ОЦК включают тахикардию, гипотензию, уменьшение системного венозного давления, периферическую вазоконстрикцию, уменьшение давления наполнения левого желудочка и связанное с этим снижение СВ. Своевременная инфузионная терапия быстро нивелирует эти проявления, однако задержка лечения может осложниться развитием необратимости шока с упорной гипотензией, не корригируемой даже с помощью гемотрансфузии. В конце концов развивается настоящий шок, который проявляется не только снижением СВ, но и выраженным перераспределением кровотока.
Выбор инфузионной среды. Чрезвычайно важно при лечении шока выбрать соответствующую инфузионную среду. Принципиально это могут быть кровь (хотя и не в первую очередь), коллоидные или кристаллоидные растворы. Выбор инфузионной среды зависит от многих факторов, главными из которых являются патофизиологические обстоятельства шока и фаза его развития.
При потере воды, сопровождающейся гемоконцентрацией, показана инфузия гипотонических солевых растворов. При сопутствующей потере Na+ коррекцию гиповолемии осуществляют с использованием изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера и других распространенных солевых растворов. При шоке лактатный раствор Рингера предпочтительнее, поскольку входящий в его состав лактат, метаболизируясь с образованием НСО~3 и воды, способен действовать как буфер.
Однако у больных при септическом шоке из-за поражения функции печени метаболизм лактата существенно замедлен.Больным с гиповолемией необходимо ввести до 0,5—1,0 объема ОЦК кристаллоидных растворов, прежде чем удается добиться улучшения показателей АД, пульса и диуреза. Если при этом корригировать гемодинамическую несостоятельность не удается (особенно когда продолжается кровопотеря), обязательно переливание крови с последующим дополнительным переливанием кристаллоидных растворов.
Имеются достаточно веские аргументы в пользу коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии шока. Тем не менее опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме капиллярного просачивания слишком реальна и очевидна.
В то же время при ряде шоковых состояний без использования коллоидных растворов обойтись невозможно. Следует помнить, что у больных с полиорганной недостаточностью (особенно при РДСВ, когда выражен синдром капиллярного просачивания), практически все виды инфузионных сред становятся опасными, а патофизиологические их последствия — непредсказуемыми. В то же время обойтись без инфузионной терапии в подобных случаях невозможно, поскольку нет других средств, которые могли бы обеспечить удовлетворительное кровообращение и поддержание адекватного кислородного баланса в организме. Задача врача — найти такой жидкостный баланс, при котором удалось бы устранить гиповолемию с наименьшей опасностью для оксигенирующей функции легких.
Требования к идеальному плазмозамещающему раствору должны определяться следующими условиями:
• возможностью поддержания близкого к норме онкотического давления плазмы;
• длительным его присутствием в плазме (до момента ликвидации симптомов шока и гиповолемии);
• своевременной метаболической деградацией препарата или безвредной его экскрецией;
• низкой анафилактогенностью;
• низкой стоимостью.
С этих позиций растворы желатина, декстранов и ГЭК вполне удовлетворяют существующим требованиям и могут быть рекомендованы (с известными ограничениями) для восстановления дефицита объема плазмы.
К сожалению, эти препараты, как и препараты альбумина или плазмы, переносят только физически растворенный 02 и могут улучшать или поддерживать адекватный кислородный баланс лишь косвенно, через улучшение общего кровообращения.Судя по экспериментальным данным, при использовании 7,5% раствора хлорида натрия существенного прироста объема плазмы не бывает, т.е. не происходит ожидаемого перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое пространство. Однако гиперосмотические растворы могут быть полезны, поскольку снижают выраженность интерстициального отека миокарда, уменьшают субэндокардиальную ишемию и, следовательно, могут улучшать насосную функцию сердца. Наконец, гиперосмотические гликозилированные растворы способствуют поддержанию метаболизма миокарда. Несмотря на перечисленные положительные стороны, гипертонические растворы (в том числе глюкозо-калиево-инсулиновый, так называемый поляризующий раствор) не являются альтернативой классическим методам возмещения дефицита объема плазмы.
Гемотрансфузионная терапия. Показания к переливанию крови у больных в состоянии шока возникают прежде всего при развившемся остром дефиците кислородтранспортной субстанции — НЬ и эритроцитов. Из-за многочисленных физиологических функций, которые выполняет кровь, переоценить значение переливания ее для больного в состоянии шока просто невозможно. Помимо улучшения процессов переноса 02, донорская кровь обеспечивает (хотя и частично) организм недостающими при шоке факторами коагуляции.
Касаясь кислородтранспортной проблемы, необходимо подчеркнуть важность своевременной, иногда ранней гемотрансфузии при шоке, предупреждающей развитие сложных патофизиологических явлений, связанных с возникающей в результате кровопотери гипоксией (в ряде случаев они становятся необратимыми). Таким образом, поддержание НЬ на уровне, близком к норме, становится одной из важнейших проблем выведения больного из шока.
Несколько лет назад в трансфузиологии господствовала точка зрения о преимуществе переливания цельной крови больным в состоянии геморрагического шока.
Данное мнение сложилось без достаточных научных обоснований, возможно, потому, что на первых этапах развития трансфузиологии медицина не располагала адекватными и массовыми методами сепарации крови. Сегодня у больного с массивной кровопотерей дефицит эритроцитов успешно возмещается отмытыми донорскими эритроцитами, а поддержание ОЦК достигается инфузией кристаллоидных растворов. Преимущества использования компонентов крови заключается в управляемости этим процессом. Плазменные компоненты крови, а также глобулярные компоненты, отделенные от эритроцитов, могут быть использованы, например, для лечения расстройств коагуляции или при дефиците тромбоцитов.Ряд специфических проблем связан с качеством крови как среды для транспорта 02. В ряде случаев, когда кровопотеря массивная, длительная и достигает угрожающих жизни величин, а увеличения ОЦК инфузией солевых или коллоидных растворов недостаточно для поддержания уровня кислорода в крови и тканях, возникает необходимость дополнить лечение переливанием эритроцитов. Использование же для гемотрансфузии при шоке свежей крови или эритроцитной массы коротких сроков хранения всегда предпочтительнее.
Обеспечение оптимальной пред- и постнагрузки
Важнейшей лечебной проблемой при шоке является поддержание нормальной преднагрузки сердца. Оптимальные давление наполнения сердца и диастолический объем - непременное условие обеспечения максимального СВ при данном состоянии миокарда. В условиях шока наполнение желудочков существенно меняется.
При нормальном коллоидно-осмотическом давлении (КОД) и неповрежденных капиллярах легких давление наполнения левого желудочка должно поддерживаться на верхней границе нормы, превышая нормальные уровни ЦВД (40-60 мм вод. ст.) и легочного капиллярного давления (8—10 мм рт. ст.). Только при этих условиях есть гарантия того, что преднагрузка адекватна и гиповолемия не является причиной циркуляторной недостаточности.
Если при достаточно высоком давлении наполнения левого желудочка КОД плазмы понижается, существует опасность жидкостной перегрузки легочной сосудистой системы и, следовательно, появления отека легких.
При поражении капиллярных мембран эта опасность возрастает.Снижение преднагрузки (по сравнению с нормой) практически всегда ведет к уменьшению СВ и возникновению признаков циркуляторной недостаточности. Снижение преднагрузки левого желудочка с помощью диуретиков или вазодилататоров, а тем более путем кровопускания при шоке недопустимо. Как правило, такая ошибка возникает при лечении больных с отеком легких, который трактуют как проявление левожелудочковой недостаточности.
Таким образом, гиповолемию как причину шока при сопутствующем отеке легких нельзя лечить с использованием диуретиков и сосудорасширяющих средств. При увеличении преднагрузки возрастает потребление 02 миокардом. Однако это не основание для снижения преднагрузки при явлениях шока, так как основным условием ликвидации шока выступает увеличение СВ, которое без соответствующего адекватного увеличения преднагрузки невозможно.
Таким образом, оптимизация преднагрузки и приведение ее в соответствие с сократительными возможностями миокарда — основной принцип ведения больного в состоянии шока. Вместе с тем не следует переоценивать значение восполнения дефицита ОЦК.
Поддержание сократительной функции миокарда — одна из важнейших проблем лечения шокового состояния. Для стабилизации сосудистого тонуса при шоке используются инотропные препараты с выраженным а-адреномиметическим эффектом (допамин, адреналин, норадреналин, добутамин), оказывающие влияние на сократительную функцию сердца.
Дозу допамина рассчитывают по эффекту. Препарат вводят внутривенно капельно в изотонических растворах хлорида натрия или глюкозы в дозе 1—5 мкг/(кг мин). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 10—20 мкг/(кг мин). Малые дозы воздействуют на дофаминергические рецепторы и вызывают повышение почечного и спланхнического кровотока. Этот эффект в основном сходен с эффектом снижения постнагрузки и соответственно сопровождается снижением среднего АД. При использовании больших доз допамина его действие в значительной мере обусловливается непосредственным инотропным влиянием на миокард, а также опосредованно — путем высвобождения норадреналина. Допамин в определенной степени повышает потребность миокарда в 02.
В настоящее время широко применяют добутамин, молекулы которого представляют собой модифицированную химическую структуру изопреналина. Препарат действует непосредственно на р,-рецепторы и, следовательно, дает непосредственный инотропный эффект, усиливая сократительную способность миокарда. Повышая СВ, добутамин снижает среднее АД и среднее капиллярное легочное давление. Допамин, наоборот, повышает давление в легочной системе кровообращения.
Норадреналин (эпинефрин) также увеличивает потребность миокарда в 02, однако этот эффект в значительной степени вторичен и обусловлен главным образом усилением сократительной способности миокарда. Кроме того, неблагоприятное повышение потребления 02 миокардом под влиянием норадреналина уравновешивается улучшением снабжения миокарда кислородом в связи с повышением среднего АД, главным образом диастолического. Устойчивое повышение систолического АД под влиянием норадреналина делает этот препарат, хотя и не всегда обоснованно, одним из наиболее ценных при плохо купируемой гипотензии.
Инотропные препараты, как правило, не улучшают баланс между потреблением 02 миокардом и его потребностью. Это указывает на необходимость большой осторожности при их применении у больных в состоянии шока.
В ряде случаев меры по оптимизации преднагрузки и улучшению сократимости миокарда не дают результата. Чаще это бывает при рефрактерных формах шока, граничащих с состоянием необратимости. Обычно выявляется склонность к отеку легких и возникают расстройства периферического кровообращения в виде повышения периферической вазоконстрикции. В подобных случаях необходимо воздействовать медикаментозными средствами на периферическое сосудистое сопротивление, т.е. на постнагрузку. Снижение периферического сопротивления позволяет увеличить степень укорочения мышечных волокон левого желудочка и увеличить фракцию выброса левого желудочка. По мере стабилизации АД возникает необходимость в улучшении тканевой перфузии, периферического кровообращения. Не следует спешить с использованием вазодилататоров, вначале необходимо изменить дозы инотропных препаратов и с их помощью начать коррекцию спланхнического, почечного и мозгового кровотока (допамин в допаминергических дозах, сочетание с добутамином в дозе от 2 до 5 мкг/кг/мин).
При анафилактическом шоке патогенетическое лечение начинается с введения адреналина (антагониста медиаторов анафилаксии). Естественным для любого вида шока является использование антигистаминных препаратов. Применение кортикостероидов в терапии шока остается предметом дискуссий. Механизм влияния стероидных гормонов на развитие септического шока связан, по-видимому, со способностью гормонов ингибировать комплементобусловленную активацию полиморфных нуклеотидов. Если учесть, что активация полиморфно-ядерных клеток является одним из центральных феноменов септического шока, определяющим возникновение и развитие синдрома капиллярного просачивания в легких и, следовательно, в значительной степени обусловливающим патогенез ОДН, то становится очевидным большое значение стероидной терапии в лечении шоковых состояний. Массивные дозы стероидных гормонов значительно снижают выраженность ОДН. Очевидна зависимость успеха стероидной терапии от времени ее начала: чем раньше применяются стероидные гормоны, тем менее выражены симптомы ОДН.
Однако наряду с положительными эффектами стероидной терапии при септическом шоке отмечены и отрицательные стороны. Считается, что массивная стероидная терапия способствует развитию внесосудистого инфекционного фактора, поскольку ингибиция активности полиморфно-ядерных клеток замедляет их миграцию во внеклеточное пространство. Известно также, что терапия стероидами повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и снижает толерантность к глюкозе у больных в критическом состоянии. Таким образом, целый ряд весомых обстоятельств ограничивает широкое применение стероидов при лечении шока.
Синдром капиллярного просачивания в легких и его лечение. При первичном нарушении гемодинамики, которое привело к шоку, самой труднопреодолимой проблемой его лечения становится ОДН. Это сложное патофизиологическое явление возникает вследствие синдрома капиллярного просачивания и развивающегося интерстициального отека легких. В наибольшей степени ОДН выражена при септическом шоке. Причины развития РДСВ в подобных случаях весьма разнообразны и многочисленны. Важнейшие из них следующие:
• нарушения КОД плазмы;
• дилатация афферентных легочных артериол при констрикции эфферентных легочных венул;
• увеличение капиллярной проницаемости в легких;
• перегрузка легочных сосудов жидкостными средами;
• нарушения дренажной функции лимфатической системы.
ОДН в результате синдрома капиллярного просачивания может
развиться в 2 основных вариантах. Первый — так называемое влажное легкое, хотя и является крайне тяжелым состоянием, все же имеет более благоприятный прогноз. На фоне интерстициального отека легких определяется нормальное легочное капиллярное давление (ДЗЛА) и отсутствует легочная гипертензия. Достаточно эффективны при этом диуретическая терапия с использованием фуросемида, ультрагемофильтрация или простое ограничение жидкостной нагрузки. Второй вариант ОДН, представляющий собой РДСВ, имеет крайне неблагоприятный прогноз. Главным патологическим симптомом является легочная гипертензия на фоне обычного интерстициального отека легких. Легочная ангиография не выявляет легочных капилляров, которые при этом варианте бывают заполнены фибриновыми (иногда эритроцитными) микроэмболами. В большинстве случаев подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-синдромом, преимущественно в I стадии (гиперкоагуляция). Наблюдается стремительное развитие ОДН с тяжелой гипоксемией, определяющей необратимость шокового состояния. При этом варианте, помимо мероприятий по поддержанию адекватной окси
генации крови (ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация), применяются стрептокиназа и гепарин. Практически всегда при шоке показана оксигенотерапия, а в случаях тяжелых проявлений — использование ИВЛ. В любом отделении и машине скорой помощи должны быть эндотрахеальные трубки, ларингоскоп для проведения интубации трахеи и перевода больного на управляемое дыхание. ИВЛ проводится до стойкого улучшения состояния и устранения угрозы шока.
Для купирования боли при травматическом шоке применяются различные средства. На этапах первой врачебной помощи используются регионарная блокада зон повреждения, общая аналгезия с применением центральных анальгетиков (морфин 0,5 мг/кг, промедол 0,5—1 мг/кг), а также комбинации морфиномиметиковсдроперидолом и неопиоидными анальгетиками.
К особенностям терапии септического шока следует отнести внутривенное (иногда используется селективная внутриартериальная инфузия) введение антибиотиков резерва (цефалоспорины 2-4-го поколения, фторхинолоны, аминогликозиды 2—3-го поколения и др.). В ряде случаев используется плазмофильтрация или гемосорбция (как активные методы детоксикации, выводящие из организма большое количество токсинов и промежуточных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов), а также заменное переливание крови, УФО и лазерное облучение крови.
Еще по теме Иммунотерапия:
- ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЯДАМИ И УКУСАМИ
- Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней человека
- Тема: Иммунопрофилактика, иммунотерапия и иммунокоррекция
- ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ В СТАДИЮ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ
- Иммунопрофилактика и иммунотерапия
- Мужская гонорея
- ВНУТРИБРЮШИННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
- Иммунотерапия – лечение от рака в XXI веке
- Вакцины – основное средство поиска и уничтожения раковых клеток
- Атрофический ринит
- Иммунотерапия
- Бронхиальная астма
- Принципы иммунотерапии в неонатологии