<<
>>

Иммунотерапия

Примеры подобного направления в лечении включают использо­вание иммуностимуляторов и иммунотерапии моноклональными антителами. Много уроков было извлечено из этого быстро развивающегося экспериментального направления терапии септического шока.

Несмотря на начальный энтузиазм в применении противосывороточных моноклональных антител к эндотоксину в лечении боль­ных с грамотрицательным септическим шоком, процент успеха та­кого лечения остается ограниченным.

Терапия шока

Вне зависимости от причины развития шока его терапия в общем схожа, но с некоторыми нюансами. С позиции патофизиологии шо­ковые состояния целесообразно разделить на 2 категории:

• с пониженным СВ и нарушенной общей периферической тка­невой перфузией;

• с нормальным или повышенным СВ и нарушенным распреде­лением периферического кровотока.

Данное разделение возможно в случае устранения гиповолемии и обеспечения адекватной преднагрузки.

Интенсивная терапия при шоке должна быть направлена на:

• восстановление ОЦК;

• восстановление и стабилизацию АД;

• улучшение микроциркуляции;

• уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой;

• улучшение газообмена;

• ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств.

Эти задачи решаются в комплексе интенсивной терапии.

Следует помнить, что никакая медикаментозная терапия не заме­нит восполнения необходимого количества жидкости. Первостепен­ная задача терапии шока — восстановление ОЦК. Проводятся пунк­ция вены и установка венозного катетера для начала инфузионной терапии; в ряде случаев катетеризируется несколько вен, что позволя­ет увеличить скорость инфузии. При высокой скорости инфузионной терапии [(10-15 мл/(кгч)] необходимо строго следить за уровнем ЦВД. Скорость инфузии следует уменьшить сразу после определения поло­жительной величины ЦВД и при начале ее роста. Для инфузионных сред в терапии шока используются растворы кристаллоидов (раствор Рингера, 5% и 10% раствор глюкозы, лактасол, дисоль, ацесоль и др.), коллоидные плазмозаменители (производные декстранов, ГЭК, жела­тин), препараты крови (5% и 10% раствор альбумина, эритроцитная масса).

В большинстве случаев стартовыми растворами для терапии шока являются коллоидные препараты и альбумин. Задачи внутривен­ной терапии - возмещение дефицита ОЦК, увеличение преднагрузки и СВ. Необходимость в инфузионной терапии возникает обычно при явном геморрагическом шоке и шоке, связанном с уменьшением объе­ма внесосудистой жидкости и солей. Обычно быстро проведенное ле­чение устраняет явления геморрагического шока и улучшает общий прогноз заболевания. В ряде случаев своевременно начатая инфузи­онная терапия облегчает возможность контроля коагулопатических осложнений и даже позволяет избежать гемотрансфузии.

Гемодинамические проявления снижения ОЦК включают тахикар­дию, гипотензию, уменьшение системного венозного давления, пе­риферическую вазоконстрикцию, уменьшение давления наполнения левого желудочка и связанное с этим снижение СВ. Своевременная инфузионная терапия быстро нивелирует эти проявления, однако задержка лечения может осложниться развитием необратимости шока с упорной гипотензией, не корригируемой даже с помощью гемот­рансфузии. В конце концов развивается настоящий шок, который проявляется не только снижением СВ, но и выраженным перераспределением кровотока.

Выбор инфузионной среды. Чрезвычайно важно при лечении шока выбрать соответствующую инфузионную среду. Принципиально это могут быть кровь (хотя и не в первую очередь), коллоидные или кристаллоидные растворы. Выбор инфузионной среды зависит от мно­гих факторов, главными из которых являются патофизиологические обстоятельства шока и фаза его развития.

При потере воды, сопровождающейся гемоконцентрацией, пока­зана инфузия гипотонических солевых растворов. При сопутствующей потере Na+ коррекцию гиповолемии осуществляют с использованием изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера и других распространенных солевых растворов. При шоке лактатный раствор Рингера предпочтительнее, поскольку входящий в его состав лактат, метаболизируясь с образованием НСО~3 и воды, способен действовать как буфер.

Однако у больных при септическом шоке из-за поражения функции печени метаболизм лактата существенно замедлен.

Больным с гиповолемией необходимо ввести до 0,5—1,0 объема ОЦК кристаллоидных растворов, прежде чем удается добиться улучшения показателей АД, пульса и диуреза. Если при этом корригировать гемо­динамическую несостоятельность не удается (особенно когда продол­жается кровопотеря), обязательно переливание крови с последующим дополнительным переливанием кристаллоидных растворов.

Имеются достаточно веские аргументы в пользу коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии шока. Тем не менее опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме капил­лярного просачивания слишком реальна и очевидна.

В то же время при ряде шоковых состояний без использования кол­лоидных растворов обойтись невозможно. Следует помнить, что у боль­ных с полиорганной недостаточностью (особенно при РДСВ, когда выражен синдром капиллярного просачивания), практически все виды инфузионных сред становятся опасными, а патофизиологические их последствия — непредсказуемыми. В то же время обойтись без инфу­зионной терапии в подобных случаях невозможно, поскольку нет других средств, которые могли бы обеспечить удовлетворительное крово­обращение и поддержание адекватного кислородного баланса в организме. Задача врача — найти такой жидкостный баланс, при кото­ром удалось бы устранить гиповолемию с наименьшей опасностью для оксигенирующей функции легких.

Требования к идеальному плазмозамещающему раствору должны определяться следующими условиями:

• возможностью поддержания близкого к норме онкотического давления плазмы;

• длительным его присутствием в плазме (до момента ликвида­ции симптомов шока и гиповолемии);

• своевременной метаболической деградацией препарата или безвредной его экскрецией;

• низкой анафилактогенностью;

• низкой стоимостью.

С этих позиций растворы желатина, декстранов и ГЭК вполне удовлетворяют существующим требованиям и могут быть рекомен­дованы (с известными ограничениями) для восстановления дефици­та объема плазмы.

К сожалению, эти препараты, как и препараты аль­бумина или плазмы, переносят только физически растворенный 02 и могут улучшать или поддерживать адекватный кислородный баланс лишь косвенно, через улучшение общего кровообращения.

Судя по экспериментальным данным, при использовании 7,5% раствора хлорида натрия существенного прироста объема плазмы не бывает, т.е. не происходит ожидаемого перемещения интерстициаль­ной жидкости в сосудистое пространство. Однако гиперосмотичес­кие растворы могут быть полезны, поскольку снижают выраженность интерстициального отека миокарда, уменьшают субэндокардиальную ишемию и, следовательно, могут улучшать насосную функцию серд­ца. Наконец, гиперосмотические гликозилированные растворы спо­собствуют поддержанию метаболизма миокарда. Несмотря на пере­численные положительные стороны, гипертонические растворы (в том числе глюкозо-калиево-инсулиновый, так называемый поляри­зующий раствор) не являются альтернативой классическим методам возмещения дефицита объема плазмы.

Гемотрансфузионная терапия. Показания к переливанию крови у больных в состоянии шока возникают прежде всего при развившем­ся остром дефиците кислородтранспортной субстанции — НЬ и эрит­роцитов. Из-за многочисленных физиологических функций, которые выполняет кровь, переоценить значение переливания ее для больно­го в состоянии шока просто невозможно. Помимо улучшения про­цессов переноса 02, донорская кровь обеспечивает (хотя и частично) организм недостающими при шоке факторами коагуляции.

Касаясь кислородтранспортной проблемы, необходимо подчерк­нуть важность своевременной, иногда ранней гемотрансфузии при шоке, предупреждающей развитие сложных патофизиологических явлений, связанных с возникающей в результате кровопотери гипок­сией (в ряде случаев они становятся необратимыми). Таким образом, поддержание НЬ на уровне, близком к норме, становится одной из важнейших проблем выведения больного из шока.

Несколько лет назад в трансфузиологии господствовала точка зре­ния о преимуществе переливания цельной крови больным в состоя­нии геморрагического шока.

Данное мнение сложилось без достаточ­ных научных обоснований, возможно, потому, что на первых этапах развития трансфузиологии медицина не располагала адекватными и массовыми методами сепарации крови. Сегодня у больного с массив­ной кровопотерей дефицит эритроцитов успешно возмещается отмы­тыми донорскими эритроцитами, а поддержание ОЦК достигается инфузией кристаллоидных растворов. Преимущества использования компонентов крови заключается в управляемости этим процессом. Плазменные компоненты крови, а также глобулярные компоненты, отделенные от эритроцитов, могут быть использованы, например, для лечения расстройств коагуляции или при дефиците тромбоцитов.

Ряд специфических проблем связан с качеством крови как среды для транспорта 02. В ряде случаев, когда кровопотеря массивная, дли­тельная и достигает угрожающих жизни величин, а увеличения ОЦК инфузией солевых или коллоидных растворов недостаточно для под­держания уровня кислорода в крови и тканях, возникает необходи­мость дополнить лечение переливанием эритроцитов. Использова­ние же для гемотрансфузии при шоке свежей крови или эритроцитной массы коротких сроков хранения всегда предпочтительнее.

Обеспечение оптимальной пред- и постнагрузки

Важнейшей лечебной проблемой при шоке является поддержание нормальной преднагрузки сердца. Оптимальные давление наполне­ния сердца и диастолический объем - непременное условие обеспе­чения максимального СВ при данном состоянии миокарда. В усло­виях шока наполнение желудочков существенно меняется.

При нормальном коллоидно-осмотическом давлении (КОД) и не­поврежденных капиллярах легких давление наполнения левого же­лудочка должно поддерживаться на верхней границе нормы, превы­шая нормальные уровни ЦВД (40-60 мм вод. ст.) и легочного капиллярного давления (8—10 мм рт. ст.). Только при этих условиях есть гарантия того, что преднагрузка адекватна и гиповолемия не яв­ляется причиной циркуляторной недостаточности.

Если при достаточно высоком давлении наполнения левого желу­дочка КОД плазмы понижается, существует опасность жидкостной перегрузки легочной сосудистой системы и, следовательно, появле­ния отека легких.

При поражении капиллярных мембран эта опас­ность возрастает.

Снижение преднагрузки (по сравнению с нормой) практически всегда ведет к уменьшению СВ и возникновению признаков цирку­ляторной недостаточности. Снижение преднагрузки левого желудоч­ка с помощью диуретиков или вазодилататоров, а тем более путем кровопускания при шоке недопустимо. Как правило, такая ошибка возникает при лечении больных с отеком легких, который трактуют как проявление левожелудочковой недостаточности.

Таким образом, гиповолемию как причину шока при сопутствую­щем отеке легких нельзя лечить с использованием диуретиков и со­судорасширяющих средств. При увеличении преднагрузки возраста­ет потребление 02 миокардом. Однако это не основание для снижения преднагрузки при явлениях шока, так как основным условием лик­видации шока выступает увеличение СВ, которое без соответствую­щего адекватного увеличения преднагрузки невозможно.

Таким образом, оптимизация преднагрузки и приведение ее в со­ответствие с сократительными возможностями миокарда — основной принцип ведения больного в состоянии шока. Вместе с тем не следу­ет переоценивать значение восполнения дефицита ОЦК.

Поддержание сократительной функции миокарда — одна из важней­ших проблем лечения шокового состояния. Для стабилизации сосу­дистого тонуса при шоке используются инотропные препараты с вы­раженным а-адреномиметическим эффектом (допамин, адреналин, норадреналин, добутамин), оказывающие влияние на сократитель­ную функцию сердца.

Дозу допамина рассчитывают по эффекту. Препарат вводят внут­ривенно капельно в изотонических растворах хлорида натрия или глюкозы в дозе 1—5 мкг/(кг мин). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 10—20 мкг/(кг мин). Малые дозы воздействуют на дофаминергические рецепторы и вызывают повышение почечного и спланхнического кровотока. Этот эффект в основном сходен с эффектом снижения постнагрузки и соответственно сопровождается снижением среднего АД. При использовании больших доз допамина его действие в значительной мере обусловливается непосредствен­ным инотропным влиянием на миокард, а также опосредованно — путем высвобождения норадреналина. Допамин в определенной сте­пени повышает потребность миокарда в 02.

В настоящее время широко применяют добутамин, молекулы ко­торого представляют собой модифицированную химическую струк­туру изопреналина. Препарат действует непосредственно на р,-рецепторы и, следовательно, дает непосредственный инотропный эффект, усиливая сократительную способность миокарда. Повышая СВ, до­бутамин снижает среднее АД и среднее капиллярное легочное давле­ние. Допамин, наоборот, повышает давление в легочной системе кровообращения.

Норадреналин (эпинефрин) также увеличивает потребность миокар­да в 02, однако этот эффект в значительной степени вторичен и обус­ловлен главным образом усилением сократительной способности миокарда. Кроме того, неблагоприятное повышение потребления 02 миокардом под влиянием норадреналина уравновешивается улучше­нием снабжения миокарда кислородом в связи с повышением сред­него АД, главным образом диастолического. Устойчивое повышение систолического АД под влиянием норадреналина делает этот препа­рат, хотя и не всегда обоснованно, одним из наиболее ценных при плохо купируемой гипотензии.

Инотропные препараты, как правило, не улучшают баланс между потреблением 02 миокардом и его потребностью. Это указывает на необходимость большой осторожности при их применении у боль­ных в состоянии шока.

В ряде случаев меры по оптимизации преднагрузки и улучшению сократимости миокарда не дают результата. Чаще это бывает при реф­рактерных формах шока, граничащих с состоянием необратимости. Обычно выявляется склонность к отеку легких и возникают расстрой­ства периферического кровообращения в виде повышения перифери­ческой вазоконстрикции. В подобных случаях необходимо воздейство­вать медикаментозными средствами на периферическое сосудистое сопротивление, т.е. на постнагрузку. Снижение периферического со­противления позволяет увеличить степень укорочения мышечных во­локон левого желудочка и увеличить фракцию выброса левого желу­дочка. По мере стабилизации АД возникает необходимость в улучшении тканевой перфузии, периферического кровообращения. Не следует спешить с использованием вазодилататоров, вначале необхо­димо изменить дозы инотропных препаратов и с их помощью начать коррекцию спланхнического, почечного и мозгового кровотока (до­памин в допаминергических дозах, сочетание с добутамином в дозе от 2 до 5 мкг/кг/мин).

При анафилактическом шоке патогенетическое лечение начина­ется с введения адреналина (антагониста медиаторов анафилаксии). Естественным для любого вида шока является использование антигистаминных препаратов. Применение кортикостероидов в терапии шока остается предметом дискуссий. Механизм влияния стероид­ных гормонов на развитие септического шока связан, по-видимому, со способностью гормонов ингибировать комплементобусловленную активацию полиморфных нуклеотидов. Если учесть, что активация полиморфно-ядерных клеток является одним из цент­ральных феноменов септического шока, определяющим возникно­вение и развитие синдрома капиллярного просачивания в легких и, следовательно, в значительной степени обусловливающим патоге­нез ОДН, то становится очевидным большое значение стероидной терапии в лечении шоковых состояний. Массивные дозы стероид­ных гормонов значительно снижают выраженность ОДН. Очевидна зависимость успеха стероидной терапии от времени ее начала: чем раньше применяются стероидные гормоны, тем менее выражены симптомы ОДН.

Однако наряду с положительными эффектами стероидной тера­пии при септическом шоке отмечены и отрицательные стороны. Счи­тается, что массивная стероидная терапия способствует развитию внесосудистого инфекционного фактора, поскольку ингибиция ак­тивности полиморфно-ядерных клеток замедляет их миграцию во внеклеточное пространство. Известно также, что терапия стероида­ми повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и снижает толерантность к глюкозе у больных в критическом состоянии. Таким образом, целый ряд весомых обстоятельств ограничивает широкое применение стероидов при лечении шока.

Синдром капиллярного просачивания в легких и его лечение. При пер­вичном нарушении гемодинамики, которое привело к шоку, самой труднопреодолимой проблемой его лечения становится ОДН. Это сложное патофизиологическое явление возникает вследствие синд­рома капиллярного просачивания и развивающегося интерстициаль­ного отека легких. В наибольшей степени ОДН выражена при септи­ческом шоке. Причины развития РДСВ в подобных случаях весьма разнообразны и многочисленны. Важнейшие из них следующие:

• нарушения КОД плазмы;

• дилатация афферентных легочных артериол при констрикции эфферентных легочных венул;

• увеличение капиллярной проницаемости в легких;

• перегрузка легочных сосудов жидкостными средами;

• нарушения дренажной функции лимфатической системы.

ОДН в результате синдрома капиллярного просачивания может

развиться в 2 основных вариантах. Первый — так называемое влаж­ное легкое, хотя и является крайне тяжелым состоянием, все же име­ет более благоприятный прогноз. На фоне интерстициального оте­ка легких определяется нормальное легочное капиллярное давление (ДЗЛА) и отсутствует легочная гипертензия. Достаточно эффектив­ны при этом диуретическая терапия с использованием фуросемида, ультрагемофильтрация или простое ограничение жидкостной на­грузки. Второй вариант ОДН, представляющий собой РДСВ, имеет крайне неблагоприятный прогноз. Главным патологическим симп­томом является легочная гипертензия на фоне обычного интерсти­циального отека легких. Легочная ангиография не выявляет легоч­ных капилляров, которые при этом варианте бывают заполнены фибриновыми (иногда эритроцитными) микроэмболами. В боль­шинстве случаев подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-синдромом, преимущественно в I стадии (гиперкоагуляция). Наблюдается стремительное развитие ОДН с тяжелой гипоксемией, определяющей необратимость шокового состояния. При этом варианте, помимо мероприятий по поддержанию адекватной окси

генации крови (ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигена­ция), применяются стрептокиназа и гепарин. Практически всегда при шоке показана оксигенотерапия, а в случаях тяжелых проявле­ний — использование ИВЛ. В любом отделении и машине скорой помощи должны быть эндотрахеальные трубки, ларингоскоп для проведения интубации трахеи и перевода больного на управляемое дыхание. ИВЛ проводится до стойкого улучшения состояния и уст­ранения угрозы шока.

Для купирования боли при травматическом шоке применяются различ­ные средства. На этапах первой врачебной помощи используются регио­нарная блокада зон повреждения, общая аналгезия с применением цент­ральных анальгетиков (морфин 0,5 мг/кг, промедол 0,5—1 мг/кг), а также комбинации морфиномиметиковсдроперидолом и неопиоидными аналь­гетиками.

К особенностям терапии септического шока следует отнести внут­ривенное (иногда используется селективная внутриартериальная ин­фузия) введение антибиотиков резерва (цефалоспорины 2-4-го по­коления, фторхинолоны, аминогликозиды 2—3-го поколения и др.). В ряде случаев используется плазмофильтрация или гемосорбция (как активные методы детоксикации, выводящие из организма большое количество токсинов и промежуточных продуктов жизнедеятельно­сти микроорганизмов), а также заменное переливание крови, УФО и лазерное облучение крови.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Иммунотерапия:

  1. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  2. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЯДАМИ И УКУСАМИ
  3. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней человека
  4. Тема: Иммунопрофилактика, иммунотерапия и иммунокоррекция
  5. ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ В СТАДИЮ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ
  6. Иммунопрофилактика и иммунотерапия
  7. Мужская гонорея
  8. ВНУТРИБРЮШИННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
  9. Иммунотерапия – лечение от рака в XXI веке
  10. Вакцины – основное средство поиска и уничтожения раковых клеток
  11. Атрофический ринит
  12. Иммунотерапия
  13. Бронхиальная астма
  14. Принципы иммунотерапии в неонатологии