Хронический колит

Хронический колит — заболевание, характеризующееся воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки, в клинической картине которого преобладают болевой и диспептический синдромы, а морфологической основой является сочетание элементов воспаления с признаками дистрофии эпителия, уменьшением глубины крипт и развитием различной степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

В тех случаях, когда воспалительные изменения толстой кишки сочетаются с поражением тонкой, правомочен термин «хронический энтероколит».

Термин «хронический колит» применяют при преимущественном поражении толстой кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В последние годы хронический колит стал частой патологией у детей, сочетаясь с другой гастроэнтерологической патологией. Частота хронического колита составляет от 5 до 12 случаев на 1000 детей и около 20% хронической патологии органов пищеварительной системы.

ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания имеет большое значение перенесенная острая кишечная инфекция: дизентерия, сальмонеллез, колиинфекция, а также паразитозы (лямблиоз, трихоцефаллез, аскаридоз и др.). Кишечный дисбиоз считается одним из важнейших факторов в формировании колита, особенно возникший в грудном и раннем возрасте (нерациональное использование антибиотиков, глистные инвазии, неправильное вскармливание, пищевая аллергия). Изменения микробной флоры приводят к интенсивному размножению условно-патогенных микроорганизмов, активно использующих питательные компоненты.

Кроме того, развитию хронического колита могут способствовать многие факторы как внешней, так и внутренней среды организма: психоэмоциональный стресс, приводящий к появлению функциональных нарушений в работе кишечника (синдром раздраженной толстой кишки), а впоследствии — и к развитию хронического колита; диетические нарушения; ранее перенесенные инфекционные заболевания, причем особое значение придается агрессивности возбудителя, запоздалому и неправильному лечению, снижению реактивности организма ребенка.

В развитии заболевания играет роль повышенная аллергизация организма, которая может быть как причиной болезни, так и сопутствовать ей в связи с недостатком локальных средств защиты.

Существенное значение имеет различная гастроэнтерологическая патология, оказывающая рефлекторное влияние с очага первичного поражения на фоне нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов; врожденная патология и аномалии развития кишечника, перенесенные соматические и хирургические заболевания. ПАТОГЕНЕЗ. В патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки толстой кишки в результате длительного воздействия механических, токсических и аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций толстой кишки и усугубляет трофические расстройства в кишечной стенке. Огромное значение имеет дисбиоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. Возникает вторичная ферментопатия, нарушаются процессы пищеварения. В большом количестве образуются такие метаболиты, как индол и скатол, которые имеют патогенетическое значение в развитии воспалительного процесса слизистой оболочки кишечника.

Кроме того, в результате жизнедеятельности условно-патогенных микроорганизмов увеличивается количество гистамина, что влечет за собой сенсибилизацию организма, ослабление клеточной и гуморальной защиты. Обладая хорошей способностью адаптироваться в условиях окружающей среды, условно-патогенные микроорганизмы создают конкуренцию нормальной микрофлоре кишечника. Дефицит бифидофлоры влечет за собой нарушение процессов переваривания, всасывания, усвоения питательных веществ.

Большое значение в патогенезе хронического колита имеют нарушения нервной регуляции кишечника.

В основе этих явлений лежит как ослабление тормозящих влияний коры головного мозга на нижележащие отделы при значительном снижении реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы, так и увеличение содержания в крови биологически активных веществ — серотонина и гистамина.

Несомненную роль играют также иммунные механизмы. При увеличении уровня иммуноглобулинов в крови больных обнаруживаются аутоантитела к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Это свидетельствует о том, что в патогенезе заболевания имеет место сенсибилизация к собственным тканевым антигенам.

Значительные изменения происходят в системе кровообращения: нарушается проницаемость кровеносных сосудов, развиваются признаки ДВС-синдрома — активация свертывающей системы крови и образование микротромбов, что приводит к нарушению кровообращения и образованию эрозивных дефектов слизистой оболочки кишки.

Все это приводит к развитию кишечной диспепсии, иммунных нарушений с появлением аутоантител к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Вероятность аутоиммунизации в прогрессировании и хронизации процесса достаточно велика. При этом продуктивное воспаление сочетается с нарушением регенерации эпителия и завершается склерозом и атрофией слизистой оболочки толстой кишки. Различают хронический колит без атрофии слизистой оболочки и хронический атрофический колит.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Согласно рекомендациям Ю.В. Белоусова (2000), в педиатрической практике может быть использована классификация хронического колита, которая предусматривает выделение основных параметров заболевания. При формировании диагноза следует отразить: локализацию процесса — правосторонний, левосторонний, тотальный колит, трансверзит; фазу или период процесса — обострение, ремиссия; характер моторных нарушений толстой кишки — гипо-, гипермоторная, смешанная дискинезия. При наличии дисбиоза кишечника он также должен быть отражен в диагнозе.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Хронический колит у детей чаще протекает со скудной клинической симптоматикой, особенно на ранних этапах развития заболевания, и характеризуется длительным, склонным к рецидивированию течением, что создает определенные трудности своевременной диагностики.

Среди жалоб характерно изменение самочувствия больного ребенка: повышенная утомляемость, слабость, ухудшение успеваемости в школе, расстройство сна, снижение аппетита, головная боль, субфебрилитет.

Нередки вегетативные нарушения. Одновременно отмечаются нарушения стула: запор, понос или неустойчивый стул (чередование поносов с запорами). При запорах — дефекация бывает не ежедневно, обычно 1 раз в 2—3—4 дня, малым количеством кала. При длительной задержке стула появляется боль в левой подвздошной области, связанная с переполнением толстого кишечника и исчезающая после дефекации. Каловые массы отходят в виде «овечьего» кала или «орешками», иногда в конце акта дефекации появляется примесь алой крови, что обычно является следствием трещины заднего прохода. При выраженных болевых ощущениях ребенок страдает, пытается избегать акта дефекации, тем самым провоцируя длительные задержки каловых масс в кишечнике.

При длительном запоре появляются жалобы на тошноту, рвоту, обусловленные развивающейся у ребенка каловой интоксикацией.

Течение хронического колита может сопровождаться учащением стула до 3—5 раз в сутки с изменением его консистенции (жидкий или кашицеобразный), примесью слизи, явлениями метеоризма, болью в нижних отделах живота по ходу толстого кишечника. У некоторых детей имеет место чередование запоров с поносами.

Для хронического колита характерен синдром неполного опорожнения кишечника: обычно утром сразу или через 20—30 мин после еды у больного появляется позыв на повторный акт дефекации. Стул может повторяться и несколько раз в течение дня, как правило, небольшими порциями.

Достаточно постоянны жалобы ребенка на боли в животе. Они могут носить разнообразный характер — от резких схваткообразных до ноющих, постоянных. Они усиливаются или появляются перед актом дефекации, уменьшаются или проходят после дефекации и отхождения газов. Локализация болей в левом подреберье, особенно усиливающаяся при физической нагрузке (бег, прыжки), часто связана с нарушением пассажа в области селезеночного угла кишки, особенно при провисании поперечно-ободочной кишки, что нередко трактуется как боль, обусловленная поражением желудка или поджелудочной железы.

Возможны метеоризм, шум плеска в кишечнике, шумное урчание.

При объективном осмотре ребенка обычно всегда выявляются симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза. Особое внимание следует обратить на состояние слизистой оболочки языка — в период обострения он покрыт белым налетом, нередко имеет по краям отпечатки коренных зубов. При явлениях дисбактериоза пищеварительного тракта — неприятный запах изо рта, отрыжка. Осмотр живота позволяет выявить вздутие его различных отделов.

При пальпации живот болезненен в области сигмовидной и нисходящего отдела ободочной кишки, что объясняется преимущественно левосторонней локализацией воспалительного процесса. Кроме болезненности по ходу толстого кишечника, характерно наличие положительных симптомов Образцова, Герца, «воздушного столба». Кроме того, при пальпации определяется урчание и шум плеска по ходу толстой кишки, симптом «квакающих лягушек» в илеоцекальной области.

Особенности течения хронического колита у детей во многом определяются характером нарушения моторики толстой кишки. В зависимости от вида дискинезии стул и боль в животе имеют ряд особенностей. При сочетании колита с энтеритом стул чаще бывает обильным, жидким, значительно выражен метеоризм, часто определяются симптом Образцова и болезненность в точке Поргеса.

Для верификации диагноза и выбора правильной лечебной тактики используют копрологические исследования, выявление кишечных паразитозов, ректороманоскопию, фиброколоноскопию (по показаниям), биопсию слизистой оболочки (по показаниям), анализ кала на дисбактериоз, ирригографию (по показаниям).

Важное значение в диагностике хронического колита имеет расширенное копрологическое исследование, позволяющее судить о процессах переваривания и всасывания в кишечнике, а по данным реакции Трибуле—Вишнякова — о наличии воспалительного процесса. Обычно в копрограмме при воспалительных изменениях слизистой толстой кишки выявляется слизь, лейкоциты, реже эритроциты, йодофильная флора, непереваренная клетчатка и внутриклеточный крахмал.

Исследование на дисбактериоз дает возможность выявить нарушение биоценоза кишечника, часто обнаруживается условно-патогенная флора (протей, клебсиелла, цитробактер, энтерококки, гемолизирующая кишечная палочка, стафилококк).

Наибольшую ценность имеют эндоскопические методы исследования кишечника — ректороманоскопия и колоноскопия; они позволяют выявить поверхностные (с атрофией или без атрофии) и деструктивно-воспалительные изменения (геморрагии, эрозии).

Следует отметить, что у детей практически не бывает значительных изменений слизистой оболочки кишки: она более нежная, тонкая, с небольшими воспалительными изменениями в виде умеренно выраженного проктосигмоидита. Для более детального исследования проводится биопсия слизистой толстой кишки. При морфологическом исследовании биоптатов регистрируются изменения пролиферативного характера: снижение высоты поверхностного и криптального эпителия, наличие густого лимфогистиоцитарного инфильтрата с большим количеством лимфоцитов и эозинофилов в нем. Явления отека характеризуются повышенным функциональным нарушением эпителия крипт, снижением тонуса сосудов, повышением их кровенаполнения. Следует подчеркнуть, что в современных условиях диагноз хронического колита должен основываться на гистологических данных, поскольку эндоскопическое и рентгенологическое исследования далеко не всегда позволяют верифицировать наличие воспаления. В то же время морфологическое исследование кишечника должно проводиться по строгим показаниям в условиях специализированного отделения.

При рентгенологическом исследовании кишечника (ирригография) отмечается некоторое сужение пораженных участков, гаустры становятся асимметричными, неровными, иногда сглаженными. После эвакуации бариевой взвеси отмечается поражение рельефа слизистой оболочки: складки теряют свое обычное направление, становятся прерывистыми, расширенными, утолщенными. Обязательно выявляются симптомы нарушения двигательной функции толстой кишки по гипермоторному или гипомоторному типу.

Хронический колит приходится дифференцировать с хроническим энтеритом и синдромом раздраженной толстой кишки (табл. 80).

Дифференциально-диагностические признаки хронического колита, хронического энтерита и дискинезии толстой кишки

ЛЕЧЕНИЕ больных хроническим колитом должно быть дифференцированным, комплексным и включать диетотерапию, медикаментозную терапию, местные ректальные процедуры, а также физио- и бальнеолечение. В периоде обострения существенное значение имеет щадящая диета. Для уменьшения перистальтики кишечника и раздражающего действия пищи на его слизистую оболочку назначается дробное питание 6—8 раз в сутки. При склонности к поносу рекомендуется стол с механическим и химическим щажением слизистой оболочки (диета № 4 и ее варианты — 46 и 4в). Наличие метеоризма устраняется ограничением углеводов, молока, молочных продуктов. При колите, сопровождающемся запором, рекомендуются свекла, морковь, тыква, чернослив, абрикосы, овощные и фруктовые соки. Эффективно назначение отрубей. В периоде ремиссии целесообразно назначать общий стол с исключением жирного мяса, острых и соленых блюд, экстрактивных веществ, сдобного теста.

Медикаментозный комплекс назначается с учетом характера воспалительных изменений, вида дисбактериоза, варианта моторно-эвакуаторных нарушений.

При лечении больных хроническими заболеваниями кишечника широкое распространение получили сульфаниламидные препараты — фталазол, фтазин, этазол, салазопиридазин, салозинал, салофальк (см. «Неспецифический язвенный колит») — благодаря их свойствам адсорбироваться в кишечнике и выраженному противовоспалительному эффекту. Однако при их назначении следует иметь в виду возможное побочное действие (у 3—4% больных), обусловленное токсическим действием на ткани, особенно при применении препаратов группы салазосульфапиридина. Это определяет необходимость тщательного контроля в процессе лечения с учетом фармакокинетики препаратов.

? Существенное место в комплексной терапии при хроническом колите занимает воздействие на кишечный дисбактериоз. С этой целью в период обострения заболевания применяются препараты оксихинолинового ряда, налидиксовой кислоты, нитрофураны (см. «Хронический энтерит»). Они обладают выраженным антимикробным действием по отношению к патогенным микроорганизмам, но, в отличие от антибиотиков, не подавляют сапрофитную флору, повышают сопротивляемость организма, подавляют продукцию и снижают действие токсинов. При этом следует иметь в виду, что длительный или повторный прием перечисленных препаратов может обусловить развитие аллергических реакций. Для коррекции дисбиоза кишечника показано также применение биологических препаратов: колибактерина, бифидумбактерина, бификола. По показаниям эти препараты следует чередовать с бактериофагами — протейным, стафилококковым.

Учитывая роль аллергического фактора в патогенезе хронического колита, назначают десенсибилизирующую терапию.

Воспалительные изменения слизистой оболочки толстого кишечника, а также связанное с этим снижение процессов переваривания и всасывания приводят к развитию полигиповитаминоза, в связи с чем показано включение в комплекс лечебных мероприятий витаминотерапии (группа В, С, фолиевая и никотиновая кислота).

Широкое применение при лечении получили стимуляторы репаративной регенерации, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием — метилурацил и индометацин. Результаты экспериментальных и клинических наблюдений показали их высокую эффективность в комплексе лечебных мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Проведение курса лечения в течение 6—8 недель приводит к ликвидации или значительному уменьшению клинических проявлений заболевания, снижению остроты воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, наступлению достаточно длительной (1—3 года) ремиссии. Метилурацил назначается по 0,25—0,5 г 3 раза в день во время или после еды; индометацин — начиная с дозы 25 мг 2—3 раза в день после еды старшим детям, с постепенным увеличением дозы (под контролем переносимости) до 100 мг в сутки в 3—4 приема; препарат можно вводить и в виде ректальных свечей по 50 мг 2 раза в сутки. Однако использование индометацина в педиатрической практике ограничивается его возможным побочным эффектом (рвота, понос, усиление явлений интоксикации), поэтому применять его нужно осторожно.

Местная терапия при хроническом колите включает применение клизм и свечей, оказывающих противовоспалительное действие на слизистую оболочку толстой кишки в пределах аноректальной области. Используются микроклизмы из ромашки, колларгола, а при атрофических и субатрофических изменениях — масляные (рыбий жир, растительное масло). Применение свечей способствует уменьшению спазма кишки, болевых ощущений в заднем проходе, опорожнению кишок. Свечи вводятся в задний проход обычно на ночь или утром перед стулом. Используются готовые препараты противогеморроидальных свечей — анузол, неоанузол, бетиол и др.

Наряду с медикаментозным лечением в комплексе терапии используются физиотерапевтические процедуры, оказывающие противовоспалительное действие, способствующие ликвидации нарушенной моторики кишечника. Тепловые процедуры — аппликации на область живота парафина, озокерита — улучшают кровоснабжение кишечника, уменьшают воспалительные явления. С помощью специального ректального наконечника применяется диатермия, нормализующая перистальтику кишечника и способствующая ликвидации болевого синдрома. В зависимости от типа моторных нарушений используется электрофорез грязевого раствора, а также лекарственных препаратов: при склонности к запорам с преобладанием спастического компонента используются холинолитики, а при гипотонии кишечника — препараты кальция.

Фитотерапия при хронических заболеваниях кишечника дифференцируется в соответствии с характером нарушений его деятельности (запор, понос) и характером моторики (гипер-, гипомоторная — см. «Синдром раздраженной толстой кишки»). Фитотерапию при колите целесообразнее использовать в периоде затухания воспалительного процесса, применяя сборы лекарственных растений:

Кора крушины — 30 г, цветки бузины — 20 г, плоды фенхеля — 10 г, плоды аниса — 10 г. Одна столовая ложка сбора заливается стаканом кипятка, нагревается 15 минут на водяной бане; настой охлаждается в течение 45 минут при комнатной температуре и процеживается. Принимается по 1/2—1 стакану утром натощак и вечером перед сном за 30 минут до еды.

Плоды жостера — 20 г, корень солодки — 10 г, плоды тмина — 10 г. Способ приготовления и применения такой же.

Листья сенны — 20 г, корень одуванчика — 20 г, корневище валерианы — 10 г, листья крапивы — 10 г. Способ приготовления и применения такой же.

Все три сбора применяются при сочетании колита с запором.

Использование в терапии разнообразных природных бальнеологических факторов при хроническом колите весьма целесообразно и находит широкое применение в педиатрической практике. Назначается бальнеолечение в фазе ремиссии или не ранее чем через 2—3 месяца после обострения заболевания. Прием минеральной воды способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшает процессы переваривания и всасывания, повышает секреторную функцию желез слизистой оболочки кишечника. Используются минеральные воды малой или средней минерализации, богатые сульфатом натрия и солями магния, оказывающие влияние на нервно-мышечный аппарат кишечника. При хроническом колите, сопровождающемся поносом, минеральные воды назначаются в уменьшенном количестве, 1—2 раза в день, обязательно в горячем виде. Прием теплой минеральной воды показан при хроническом колите, сопровождающемся спастическими запорами. При снижении моторной функции кишечника минеральную воду следует пить холодной, так как в этом случае она способствует стимуляции перистальтики кишечника.

Помимо лечебного питья различных минеральных вод, при заболеваниях кишечника широко применяются ректальные процедуры в виде промывания кишечника, кишечного душа. Промывания кишечника способствуют удалению фекальных масс, слизи, токсинов. Минеральная вода, действуя на слизистую оболочку и рецепторы дистального отдела кишечника, уменьшает воспалительный процесс, оказывает нормализующее влияние на кишечную микрофлору и моторно-эвакуаторную функцию. Противопоказаниями для проведения ректальных процедур являются повышенная ранимость слизистой оболочки прямой кишки, наличие трещин заднего прохода, эрозивный характер поражения слизистой.

В периоде стихания воспалительного процесса показана лечебная физкультура. При хроническом колите с запорами и преобладанием спазмов особое внимание уделяется выбору исходных положений (стоя на четвереньках, лежа на спине с согнутыми в коленях ногами). При пониженном тонусе кишечника назначаются упражнения для мышц живота в различных исходных положениях.

Диспансеризация детей с хроническим колитом предусматривает их учет по форме № 30, систематическое активное наблюдение, противорецидивное лечение, создание условий, способствующих полному выздоровлению. После выписки из стационара следует продолжить лечение витаминами (группы В, С, фолиевая кислота) в течение 3—4 недель. При сочетании хронического колита с энтеритом назначаются ферменты (панкреатин, панзинорм, трифермент, фестал, креон) в течение 1 — 2 месяцев, при упорном дисбактериозе — биопрепараты в течение 1/2— 2 месяцев. Фитотерапия по 2 недели ежемесячно в течение полугода (со сменой сборов лекарственных растений). Минеральная вода с учетом функции кишечника в течение месяца. Осенью и весной рекомендуются противорецидивные курсы лечения продолжительностью 1 — 1,5 месяца. Назначаются витамины (группы В, С, никотиновая кислота), эубиотики, биопрепараты, фитотерапия, по окончании — минеральные воды. Продолжительность диспансерного наблюдения — не менее 3 лет от начала или последнего обострения заболевания.

Санаторно-курортное лечение следует проводить в местных санаториях и на бальнеологических курортах Украины (Березовские минеральные воды, Моршин, Миргород, Трускавец и др.) в периоде ремиссии при отсутствии выраженной дисфункции кишечника.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Хронический колит:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio