Хронический бронхит — это хроническое заболевание, характеризуй ющееся диффузным воспалительным поражением дыхательных путей с избыточной секрецией слизи в бронхиальном дереве и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхиальной стенки, проявляющееся продуктивным кашлем, постоянными разнокалиберными хрипами в легких (в течение 3 месяцев), при наличии обострений не менее двух раз в год на протяжении двух лет. Морфологической основой гиперсекреции слизи служат гиперплазия бронхиальных желез и увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке бронхов. Хронический бронхит в детском возрасте часто является признаком других хронических болезней легких (хроническая пневмония, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки развития бронхов и легких), то есть вторичным. Как самостоятельное заболевание (первичный хронический бронхит) диагностируется при исключении вышеперечисленных факторов, чаще у детей старшего возраста и подростков. Следует подчеркнуть, что нередко долгое время хронический бронхит имеет скрытое (латентное) или малосимптомное течение. В клинической практике диагноз ставят с учетом всей совокупности клинических и параклинических данных обследования конкретного больного. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Вследствие длительного малосимптомного течения хронического бронхита и позднего обращения больных к врачу судить об истинной распространенности этого заболевания не представляется возможным. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о более высокой распространенности хронического бронхита среди мужчин, представителей белой расы и низших социальных слоев населения, а также в старших возрастных группах. В популяционном исследовании, проведенном в одном из районов Манчестера, установлено, что в возрастной группе старше 45 лет распространенность ранее диагностированных обструктивных заболеваний легких составляет 30% (хронического бронхита — 15,4%, бронхиальной астмы — 7,3%, сочетания бронхита и бронхиальной астмы — 7,3%), а спирометрические признаки бронхиальной обструкции в виде снижения отношения ОФВ/ФЖЕЛ имеются у 26,4% обследованных. Результаты опроса и функционального исследования часто не совпадали: только 55,4% обследованным с функциональными признаками бронхиальной обструкции ранее был поставлен диагноз хронического бронхита, бронхиальной астмы или их сочетания. Кроме того, терапия бронхорасширяющими препаратами или глюкокортикоидами была проведена лишь 36,9% больным с функциональными критериями их потенциальной эффективности в виде гиперчувствительности дыхательных путей к метахолину или значительной обратимости обструктивного синдрома (Renwick D.S., Connolly M.J., 1996). Данные приведенного исследования указывают как на высокую распространенность обструктивных заболеваний легких, так и на то, что эти заболевания часто не диагностируются, а больные не получают необходимого лечения. ЭТИОЛОГИЯ. Основными внешними факторами, с действием которых связывают развитие хронического бронхита, являются загрязнение воздушного бассейна, неблагоприятные социально-экономические и климатические условия, инфекционные факторы, пассивное курение и др. Большое значение в развитии хронического бронхита придается не только активному, но и пассивному, или «принудительному», курению: в семьях курящих заболеваемость выше и среди некурящих членов семьи, особенно детей. В табачном дыме обнаружено более 4000 потенциально токсичных компонентов, входящих в состав газовой и корпускулярной фаз дыма. Корпускулярная фаза представляет собой фракцию дыма, элиминирующуюся при его прохождении через кембриджский фильтр с порами размером 0,1 мкм; она включает в себя воду, никотин и «смолу», состоящую из полициклических ароматических углеводородов, оказывающих канцерогенное действие, крезолов, фенола, никеля, кадмия, радиоактивного полония и др. В состав газовой фазы входят окись углерода, акролеин, окислы азота, синильная кислота, альдегиды, кетоны и др. Окись углерода увеличивает до 2—12% (в норме не более 1,5%) содержание в крови карбоксигемоглобина, являющегося объективным индикатором воздействия табачного дыма и хорошо коррелирующего с вредными последствиями курения. Установлена зависимость развития хронического бронхита от возраста начала курения, его интенсивности и продолжительности. Загрязнение воздуха в результате поступления в атмосферу отходов современного производства, продуктов сгорания различных видов топлива, выхлопных газов неблагоприятно действует на ребенка. В жилых помещениях загрязнение воздуха обусловлено в основном курением и горением газа, особенно при плохой вентиляции. Известны тяжелые последствия острого массивного загрязнения воздуха (смог), вызывающего обострение хронического бронхита в основном у детей. Специальными исследованиями убедительно показана зависимость заболевания детей хроническим бронхитом от уровня загрязнения воздуха. Климатические условия также оказывают влияние на распространенность и клинические проявления хронического бронхита. Существует связь между числом солнечных дней в году и распространенностью хронического бронхита: неблагоприятным считается сырой и холодный климат. Наблюдается также сезонность обострений хронического бронхита: чаще всего они возникают в холодное время года и при сырой погоде. Роль инфекции как причины хронического бронхита рассматривается в нескольких аспектах. Прежде всего, отмечают этиологическое значение в развитии хронического бронхита острых вирусных бронхитов, протекающих с нарушением бронхиальной проходимости, в значительной мере обусловливающим хронификацию заболевания. Кроме того, частые и тяжелые бронхолегочные инфекции в детском возрасте также могут быть причиной хронического бронхита. Вирусная и микоплазменная инфекция нередко является причиной обострений хронического бронхита. При хроническом обструктивном бронхите отмечены преобладание респираторно-синцитиальных вирусов и длительная их персистенция в сочетании со сниженными показателями клеточного иммунитета. Вирусные инфекции способствуют бактериальной суперинфекции и практически всегда сочетаются с бактериальным воспалительным процессом. Иногда обострения хронического обструктивного бронхита вызывают хламидии. Поданным многочисленных исследований, в развитии инфекционного воспалительного процесса при хроническом бронхите ведущая роль принадлежит пневмококку и гемофильной палочке. Кроме того, при обострении хронического бронхита в мокроте часто обнаруживается Moraxella (прежнее название Branhamella) catarrhalis. На фоне нарушения мукоцилиарного транспорта и формирования резистентных штаммов микроорганизмов вследствие повторных курсов антибиотикотерапии при хроническом бронхите наблюдается колонизация бактерий в легких (обычно H.influenzae) или в ротоглотке (М. catarrhalis), а обострения болезни становятся следствием эндогенной реинфекции, сопровождаясь увеличением количества микроорганизмов в мокроте. Клинико-генетические исследования свидетельствуют о достоверном преобладании отягощенной наследственности у больных хроническим бронхитом по сравнению со здоровыми детьми: в семьях больных бронхитом чаще встречаются родственники, страдающие хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Риск развития заболевания у потомков (особенно женского пола) значительно выше, если хроническим бронхитом болеет мать. Важная роль наследственных факторов в развитии хронического бронхита доказана близнецовым методом. ПАТОГЕНЕЗ. Дыхательные пути подвергаются постоянным негативным внешним воздействиям, которым противостоят надежные механизмы защиты респираторного тракта. Как чрезмерные по интенсивности или продолжительности внешние воздействия, так и неполноценность механизмов защиты легких могут привести к развитию патологического процесса и определяют его своеобразие. Первоначально вдыхаемый воздух очищается от значительной части содержащихся в нем взвешенных крупных и мелких частиц в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке, где он также согревается и увлажняется. Важнейшую функцию очищения дыхательных путей от ингалированных частиц выполняет мукоцилиарная транспортная система. Она представлена ресничками клеток мерцательного эпителия, покрывающего дыхательные пути до респираторных бронхиол, и трахеобронхиальной слизью. Реснички мерцательного эпителия совершают координированные биения по направлению к гортани; время возврата ресничек в исходное положение примерно втрое больше времени биения. Частота биения ресничек снижается по мере уменьшения диаметра дыхательных путей, что обеспечивает различия в скорости движения слизи. На уровне трахеи частота биения ресничек составляет около 1000 в минуту. Механизмы контроля вегетативной нервной системой работы ресничек неизвестны, но на их активность оказывают влияние многие вещества: катехоламины, метилксантины, ацетилхолин, гистамин, никотин, простагландин Е увеличивают активность ресничек, а блокаторы бета-адренорецепторов, М-холиноблокаторы, повышенные концентрации кислорода — уменьшают. Активность ресничек зависит также от температуры, влажности и рН среды. Бронхиальную слизь продуцируют бронхиальные железы, которые находятся в подслизистом слое трахеи и бронхов (т.е. в дыхательных путях, имеющих слой хрящевой ткани), бокаловидные клетки эпителия дыхательных путей, число которых сокращается с уменьшением калибра последних, и секреторные клетки Клара (количество их возрастает в дистальном направлении), продуцирующие бронхиальный сурфактант. По современным представлениям, бронхиальная слизь имеет двухслойное строение. Более глубокий перицилиарный слой слизи (зольслой) представляет собой жидкость, содержащую электролиты, лизоцим, иммуноглобулины, альфа-1-антитрипсин, антихимотрипсин, альбумин, гликопротеины и очень мало липидов; в нем совершают движения реснички мерцательного эпителия. Поверхностный желеобразный гель-слой движется по поверхности золь-слоя против силы тяжести по направлению к гортани под действием биения ресничек, касающихся этого слоя своими кончиками, на которых имеются небольшие коготки. В итоге образуется постоянно обновляющийся подвижный фильтр, играющий важную роль в очищении бронхов от ингалированных частиц. Гель-слой состоит из отдельных капель, размер которых увеличивается в более крупных бронхах; затем они сливаются, образуя потоки, спиралеобразно движущиеся к гортани со скоростью 4—10 мм/мин. Транспорт частиц из альвеол на мукоцилиарный эскалатор осуществляется альвеолярным сурфактантом, который в результате компрессии во время выдоха выталкивается из альвеол. Сурфактант, смешиваясь с бронхиальной слизью, влияет на ее свойства, обеспечивает антибактериальную и иммуносупрессивную активность слизи. Секреция слизи трахеобронхиальными железами находится под контролем вегетативной нервной системы, осуществляемой через блуждающий нерв, который стимулирует их опорожнение. В функционировании мукоцилиарного эскалатора большое значение имеют вязкоэластические свойства гель-слоя слизи, которые зависят от ее состава и соотношения составляющих компонентов. Структурной основой гель-слоя являются кислые и нейтральные гликопротеины с большой молекулярной массой (муцины). Они имеют длинную центральную белковую часть и боковые углеводные цепи, которые связывают молекулы гликопротеинов с образованием ячеистой сети. В гликопротеиновую основу бронхиальной слизи встроены также молекулы иммуноглобулинов, что обеспечивает стабильность гель-слоя и его способность фиксировать микроорганизмы. Муцины продуцируются бокаловидными клетками, слизистыми и серозными клетками бронхиальных желез. Слизистые клетки выделяют секрет с высокой концентрацией кислых гликопротеинов; они стимулируются агонистами бета-адренорецепторов. Серозные клетки выделяют жидкий секрет, содержащий лизоцим, лактоферрин и нейтральные гликопротеины; они стимулируются агонистами альфа-адренорецепторов. В бронхиальной слизи здоровых детей преобладают кислые сиаломуцины, а содержание кислых сульфомуцинов и нейтральных муцинов невелико. Кроме муцинов и иммуноглобулинов в состав бронхиальной слизи входят сывороточные белки, фосфолипиды сурфактанта, нуклеиновые кислоты, ферменты, электролиты, остатки клеток (спущенный эпителий, альвеолярные макрофаги, полиморфно-нуклеарные лейкоциты). Защитные свойства бронхиальной слизи обусловлены ее барьерной функцией, способностью связывать и транспортировать микроорганизмы. Кроме того, антибактериальная и антивирусная активность слизи связана с содержащимися в ней компонентами комплемента, лизоцимом, лактоферрином, так называемыми неиммунными опсонинами типа фибронектина и сурфактанта. Важную роль в защите респираторного тракта играет секреторный иммуноглобулин A (SlgA), отличающийся от сывороточного lgA наличием «секреторного компонента», связывающего две молекулы lgA (образуется димер) и обеспечивающего устойчивость SlgA к действию протеолитических ферментов. Обнаружен фермент, разрушающий IgA (IgA-специфическая протеаза), который секретируют 100% выделенных и исследованных на данную функцию штаммов S.pneumoniae и 98% штаммов Н.influenzae, что в значительной мере обусловливает патогенность этих бактерий. IgA синтезируют плазматические клетки, концентрирующиеся вокруг бронхиальных желез, поэтому содержание IgA в бронхиальной слизи значительно выше в проксимальных отделах бронхиального дерева. Обнаружена антителоспецифичность IgA в отношении некоторых бактерий и вирусов. Легкие рассматриваются как иммунокомпетентный орган, имеющий собственную (бронхоассоциированную) лимфоидную ткань, представленную лимфоидными узелками в крупных и средних бронхах и скоплениями лимфоидных клеток в дистальных отделах бронхиального дерева. Клеточную защиту легких осуществляют альвеолярные макрофаги и нейтрофилы. Важное место в нормальном функционировании легких занимают сбалансированные системы различных веществ, обладающих биологической активностью (катехоламины, ацетилхолин, гистамин, серотонин, кинины, простаноиды, N0 и т.д.), регулирующих бронхиальный и сосудистый тонус, влияющих на сосудистую проницаемость и участвующих в воспалительных реакциях. Большую роль играют также вегетативная нервная система, центральные механизмы регуляции дыхания, сосудистая система легких, интерстициальная ткань, грудная клетка и дыхательные мышцы, обеспечивающие в совокупности адекватный газообмен, терморегуляцию, поддержание кислотно-основного равновесия и выполняющие другие важные функции. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа при хроническом бронхите обнаружено повышенное содержание нейтрофилов, коррелирующее с выраженностью бронхиальной обструкции. Однако ранее установлено, что при хроническом бронхите клеточный состав разных порций лаважной жидкости различен: в первой порции (бронхиальный лаваж) значительно увеличено содержание нейтрофилов, а в последующих (альвеолярный лаваж) уменьшается количество нейтрофилов и эозинофилов и возрастает содержание макрофагов и лимфоцитов. В слизистом и подслизистом слоях бронхов при хроническом бронхите преобладает инфильтрация мононуклеарными клетками. С помощью иммуногистохимическиих методов в биоптатах слизистой оболочки сегментарных бронхов при хроническом обструктивном бронхите выявлено достоверное повышение количества Т-лимфоцитов (СБ3) и макрофагов (СБ68) по сравнению с хроническим необструктивным бронхитом. Воспалительные изменения при хроническом бронхите выявляются и в отсутствие активного инфекционного процесса, локализуясь в основном в слизистой оболочке бронхов и вокруг трахеобронхиальных желез и их протоков. Клеточное воспаление формируется под влиянием хемотаксических стимулов. Наиболее активным хемоатрактантом для нейтрофилов, которым придается большое значение в патогенезе хронического бронхита, является интерлейкин-8 (ИЛ-8). Концентрация его оказалась значительно повышенной в бронхиальной слизи при хроническом обструктивном бронхите. Возможен также комплементзависимый хемотаксис клеток, поскольку табачный дым активизирует систему комплемента по альтернативному пути. Источником ИЛ-8 могут быть клетки бронхиального эпителия или альвеолярные макрофаги. В процессе воспаления происходит адгезия и миграция клеток через сосудистый эндотелий. У больных хроническим обструктивным бронхитом обнаружены повышение концентрации молекул адгезии в сыворотке крови и увеличение их экспрессии клетками эндотелия. Рассматривается участие в патогенезе хронического бронхита и других цитокинов, определяющих межклеточные взаимоотношения, регулирующих воспалительную реакцию и процессы репарации. Клетки, участвующие в воспалении при хроническом бронхите, становятся источником веществ, обладающих биологической активностью, в том числе повреждающих ткани. Характерными особенностями хронического бронхита являются структурная перестройка дыхательных путей и нарушение мукоцилиарного транспорта. Изменения слизистой оболочки дыхательных путей при хроническом бронхите характеризуются гиперплазией и метаплазией бокаловидных клеток, появлением участков плоскоклеточной метаплазии эпителия. Число бокаловидных клеток значительно увеличивается в центральных и периферических отделах бронхиального дерева. Клетки находятся в состоянии гиперфункции — переполнены муциновыми гранулами. В подслизистом слое бронхов выявляется значительная гиперплазия бронхиальных желез: возрастают их число и размеры, в основном за счет гиперплазии слизистых клеток. Гиперплазия и гиперфункция секретирующих элементов дыхательных путей проявляются увеличением количества бронхиальной слизи (гиперкриния) и изменением ее реологических свойств (дискриния) за счет изменения соотношения муцинов и других составляющих элементов, а также соотношения фаз золя и геля в сторону преобладания геля. Кроме того, наблюдается снижение как числа, так и активности клеток мерцательного эпителия, что в итоге приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса; формируется так называемая мукоцилиарная недостаточность. Табачный дым вызывает также нарушения бронхиальной проходимости. Повышение аэродинамического сопротивления дыхательных путей выявляется даже после одной выкуренной сигареты. Купирующее действие атропина указывает на холинергический механизм бронхоспазма. Нарушение транспортной функции бронхиальной слизи сочетается с депрессией других механизмов защиты респираторного тракта: в бронхиальной слизи уменьшается содержание лизоцима и лактоферрина, снижается бактерицидная активность альвеолярных макрофагов, выявляется функциональная неполноценность нейтрофилов, при нарастании изменений в бронхиальном дереве уменьшается содержание в слизи При хроническом бронхите обнаруживают нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитарной системе, прогрессирующие по мере эволюции заболевания, более выраженные при гнойном бронхите, сочетающиеся с часто рецидивирующим и торпидным его течением. Эти изменения рассматриваются как проявления вторичной иммунологической недостаточности. Угнетение механизмов защиты респираторного тракта и формирование резистентных штаммов микроорганизмов вследствие частого использования антибиотиков способствуют колонизации патогенных для легких бактерий в ротоглотке или вдыхательных путях. Обострения хронического бронхита возникают под влиянием причин, способствующих экзогенному или эндогенному реинфицированию бронхиального дерева. К таким причинам следует отнести вирусные респираторные инфекции, массивное воздействие поллютантов, переохлаждение, прием лекарственных средств, ухудшающих бронхиальный дренаж (наркотические и снотворные препараты, бета-адреноблокаторы и др.). При обострении хронического бронхита продукты жизнедеятельности микроорганизмов и формирующийся гнойный воспалительный процесс вызывают выраженное повреждение бронхиальных структур. Воспаление может распространяться на все слои стенок дыхательных путей и перибронхиальную ткань, особенно в бронхиолах вследствие отсутствия в них наружной оболочки (адвентиции). Последующее разрастание грануляционной ткани и формирующийся фиброз приводят к утолщению стенок дыхательных путей, деформации и сужению их. При хроническом бронхите инфицирование бронхиального дерева вторично. Длительное время эпизоды бронхогенной инфекции могут быть редкими или отсутствовать, а патологический процесс постепенно прогрессирует под влиянием внешних причин, индуцирующих структурные и функциональные изменения в дыхательных путях. Развитие обструктивного синдрома при хроническом бронхите обусловлено утолщением стенок дыхательных путей вследствие воспалительной клеточной инфильтрации, отека, разрастания грануляционной ткани, фиброзными изменениями со стенозированием или облитерацией бронхиол, гипертрофией мышечного слоя в ранних стадиях заболевания, бронхоспазмом, скоплением слизи в просвете дыхательных путей. В поздних стадиях хронического обструктивного бронхита обнаруживают атрофические изменения в дыхательных путях: деструкцию и атрофию хрящевых пластинок в бронхах, атрофию мышечного слоя в бронхиолах. Уменьшение жесткости каркаса дыхательных путей способствует их коллапсу. Клапанный механизм бронхиальной обструкции обусловлен также развитием эмфиземы легких. При хроническом бронхите доминируют структурные изменения в дыхательных путях, формирующие необратимую (хроническую) бронхиальную обструкцию, но почти всегда имеет место более или менее выраженный обратимый ее компонент (гиперкриния, бронхоспазм, воспалительные изменения стенок бронхов и бронхиол). Нарастание гиперреактивности бронхов при прогрессировании вентиляционных нарушений показано многими исследователями. Предлагается несколько возможных объяснений этого факта. Так, укорочению гладких мышц дыхательных путей может препятствовать жесткость хрящевого каркаса бронхов, которая при прогрессировании болезни снижается вследствие атрофии хрящевых пластинок. Уменьшение эластической тяги легочной ткани при эмфиземе легких также способствует большему сужению дыхательных путей при бронхоспазме. По мере прогрессирования обструктивного синдрома при хроническом бронхите возникают нарушения газообмена в легких, формируется дыхательная недостаточность, вначале гипоксемическая, а затем смешанная. Основной причиной артериальной гипоксемии при хроническом бронхите является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Вследствие обструкции дыхательных путей в легких появляются гиповентилируемые или полностью невентилируемые зоны и кровь, протекающая через эти отделы, недостаточно оксигенируется. В таких случаях фактором компенсации становится коллатеральная вентиляция через межальвеолярные анастомозы. Однако этот механизм не обеспечивает адекватную вентиляцию альвеол, так как в поступающем через анастомозы альвеолярном воздухе имеется избыток углекислого газа и снижено содержание кислорода. Прогрессирование бронхиальной обструкции с характерным для хронического бронхита преимущественным поражением нижних отделов легких, через которые протекает максимальный объем крови, сопровождается нарастанием артериальной гипоксемии. При физической нагрузке вентиляционно-перфузионные отношения могут улучшаться и гипоксемия уменьшается. Закономерным исходом хронического обструктивного бронхита становится развитие прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной в основном вазоконстрикцией легочных артериол вследствие альвеолярной гипоксии. МОРФОЛОГИЯ. Морфологическим отражением гиперсекреции слизи при хроническом бронхите служат гипертрофия и гиперплазия трахеобронхиальных желез наряду с увеличением числа бокаловидных клеток. Бронхиальные железы выделяют основной объем бронхиальной слизи. При хроническом бронхите отмечено значительное увеличение их объема, суммарной массы, расширение и изменение формы устьев. Увеличение бронхиальных желез при хроническом бронхите сопровождается изменением пропорции слизистых и серозных клеток в сторону значительного увеличения размеров и количества слизистых клеток. Структурная перестройка слизистой оболочки проявляется увеличением числа бокаловидных клеток на всем протяжении бронхиального дерева. Характерным признаком гиперсекреции слизи является также то, что бокаловидные клетки при хроническом бронхите переполнены секретом, тогда как в норме муциновые гранулы обнаруживаются только у их основания. К нарушению бронхиального дренажа приводят не только увеличение количества слизи и изменение ее реологических свойств, но и относительное уменьшение числа реснитчатых клеток. При хроническом бронхите отмечаются также участки плоскоклеточной метаплазии эпителия. Эти изменения приобретают еще большее значение в условиях обструкции бронхов и уменьшения площади их внутренней поверхности. Толщина бронхиальных стенок при хроническом бронхите увеличивается в 1,5—2 раза на всем их протяжении за счет гиперплазии бронхиальных желез, расширения сосудов и отека подслизистого слоя, клеточной инфильтрации и участков склероза. При обострении воспалительного процесса отмечается клеточная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, а также лимфоидными и плазматическими клетками. Клеточная инфильтрация может наблюдаться во всех слоях бронхиальной стенки; в крупных бронхах она обычно поверхностная, в мелких (особенно при гнойном воспалении) возникает панбронхит. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. В анамнезе детей, больных хроническим бронхитом, отмечается наличие длительных (2—3 мес) обострений бронхита не реже двух раз в год за последние 2 года. Дети предъявляют жалобы на постоянный (до 9—10 мес) влажный кашель. Нередко имеется указание на активное и пассивное курение; концентрация бронхолегочных заболеваний в родословной больного, а также проживание в экологически неблагоприятных зонах. В клинической картине заболевания наиболее характерным является респираторный синдром, который включает продуктивный кашель с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты в период ремиссии и слизисто-гнойной или гнойной мокроты при обострении. Кашель сохраняется в период стойкого клинического благополучия, легко провоцируется изменением физико-химических свойств воздуха, психоэмоциональными факторами, физической нагрузкой, инфекцией. При объективном обследовании у детей, больных хроническим бронхитом, отмечается бронхолегочный синдром в виде стойких, влажных разнокалиберных хрипов в легких (чаще диффузных) на фоне жесткого дыхания. Очень часто выявляются симптомы хронической интоксикации разной степени выраженности, с периодическим повышением температуры тела до фебрильных цифр при обострении и до субфебрильных — в период ремиссии. На рентгенограмме органов дыхания у детей, больных хроническим бронхитом, выявляется усиление бронхососудистого рисунка со стойкой деформацией локального или диффузного характера. При бронхоскопии у больных отмечается картина катарального, катарально-гнойного эндобронхита в период ремиссии и катарально-гнойного или гнойного — при обострении процесса. По данным бронхографии выявляется изменение хода бронхов, их просвета с расширением различной степени в дистальных отделах. В общем анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз с признаками воспаления или отсутствие сдвигов в периоде ремиссии; лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ — при обострении. При исследовании мокроты наблюдается увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов, уменьшение числа макрофагов; снижение уровня секреторного иммуноглобулина А. Биохимическое исследование крови позволяет выявить диспротеинемию, гипогаммаглобулинемию и положительный С-реактивный белок. В бронхоальвеолярном лаваже повышено содержание альфа- 1-антипротеазы, снижены поверхностно-активные свойства сурфактанта, повышено количество нейтрофилов, эозинофилов, снижено число альвеолярных макрофагов, лизоцима; положительные результаты бактериологического исследования с выделением преимущественно грамотрицательной микрофлоры. При исследовании функция внешнего дыхания выявляется смешанный характер нарушений с преобладанием обструктивных изменений легочной вентиляции. Диффузный характер патологического процесса при хроническом бронхите отличает его от ограниченных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкулеза легких), при которых могут обнаруживаться дренажный эндобронхит соответствующей локализации, ограниченные очагом поражения изменения бронхов (при бронхографии) и инфильтративные или пневмосклеротические изменения легочной ткани. Наличие единичных цилиндрических бронхоэктазов при распространенном поражении дыхательных путей не противоречит диагнозу хронического бронхита. Иногда довольно сложно различить хронический обструктивный бронхит и бронхиальную астму. Характерной особенностью последней является обратимость бронхиальной обструкции (спонтанная или в результате лечения). Бронхиальная гиперреактивность не может служить отличительным критерием бронхиальной астмы, так как отмечается и при хроническом бронхите. В клинической практике встречаются сочетания бронхиальной астмы и хронических обструктивных заболеваний легких. ЛЕЧЕНИЕ. Успех лечения больных хроническим бронхитом в значительной степени обусловливается своевременным его началом. Особое значение при хроническом бронхите придается этиотропному лечению, дающему наибольший эффект. Все остальные виды терапии этой патологии, используемые в настоящее время, по сути являются симптоматическими. Позитивное влияние оказывает прежде всего устранение внешних причин болезни в быту (в первую очередь пассивного курения), восстановление носового дыхания, санация очагов инфекции, в том числе в полости рта, так как кариес сопровождается колонизацией многих видов патогенных микроорганизмов. Симптоматическая терапия хронического бронхита индивидуализируется с учетом основных синдромов болезни (активный воспалительный процесс, бронхообструктивный синдром, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия) и направлена на устранение или уменьшение обратимых механизмов заболевания либо коррекцию нарушенных функций легких. Во многих случаях проводят непрерывную (базисную) терапию теми или иными препаратами. Наряду с этим на всех этапах лечения осуществляют восстановительную терапию (медицинская реабилитация), представляющую собой комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональной дееспособности больного и повышение качества жизни. В большинстве случаев лечение проводят в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются: 1) обострение заболевания с нарастанием дыхательных нарушений, несмотря на активное лечение в амбулаторных условиях; 2) острая дыхательная недостаточность; 3) развитие при хроническом бронхите острой пневмонии или спонтанного пневмоторакса; 4) появление или нарастание симптомов правожелудочковой недостаточности; 5) необходимость проведения диагностических манипуляций (бронхоскопия); 6) необходимость хирургического вмешательства с использованием наркоза. Больным хроническим бронхитом рекомендуют сбалансированную диету с высоким содержанием витаминов. При хроническом бронхите может отмечаться гипоальбуминемия вследствие потерь белка с мокротой. На фоне артериальной гипоксемии нарушается всасывание белков, жиров и углеводов в кишечнике, а при недостаточности кровообращения отмечается также повышенная потеря альбумина через кишечник. Эти явления усугубляются при обострении заболевания и вынуждают прибегать иногда к трансфузии белковых гидролизатов. Углеводная нагрузка при хронической гиперкапнии может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углекислого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. Поэтому показана высокая эффективность гипокалорийной диеты с ограничением углеводов, проводимой в течение 2—8 нед. Показанием к антибактериальной терапии при хроническом бронхите служит активный бактериальный воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Выбор антибактериального препарата зависит от конкретной клинической ситуации, позволяющей предположить этиологию обострения болезни. Оптимальным является использование антибиотика, специфически активного в отношении значимого инфекционного агента. Применение препаратов широкого спектра действия, подавляющих нормальную микрофлору, способствует оппортунистической колонизации резистентных грамотрицательных микроорганизмов в ротоглотке. Способ введения препарата (прием внутрь, парентеральное введение или в виде аэрозоля) определяется тяжестью обострения и способностью антибиотика создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и в бронхиальной слизи при парентеральном введении или приеме внутрь. Клинический результат лечения, а не данные антибиотикограммы является основой для суждения о правильности выбора препарата. При обострении хронического бронхита антибактериальную терапию следует сочетать с мерами, направленными на удаление инфицированного содержимого из дыхательных путей и нормализацию транспорта бронхиальной слизи. Следует отметить, что при хроническом бронхите эффективная антибактериальная терапия может стать причиной ухудшения выделения мокроты, так как снижение ее инфицированности сопровождается уменьшением муколитического действия бактериальных энзимов. К антибиотикам, используемым для эмпирической терапии обострений хронического бронхита, предъявляется ряд требований: 1) эффективность в отношении основных возбудителей: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis (т.е. приходится назначать препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов); 2) способность при приеме внутрь и парентеральном введении создавать достаточно высокий уровень в тканях бронхов и в бронхиальном секрете, превышающий минимальную пороговую концентрацию для основных возбудителей; 3) низкая частота резистентности к препарату; 4) хорошая переносимость антибиотика, низкая токсичность и низкий риск аллергических реакций; 5) отсутствие взаимодействия с другими препаратами, используемыми для лечения хронического бронхита (рифампицин ускоряет метаболизм теофиллина, а фторхинолоны и многие макролиды снижают клиренс теофиллина, повышая его концентрацию в крови). К препаратам первого ряда при обострении хронического бронхита относятся аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Как и все бета-лактамные антибиотики, аминопенициллины хорошо переносятся и эффективны в отличие от бензилпенициллина в отношении не только пневмококков, но и гемофильной палочки. Амоксициллин предпочтительнее ампициллина, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает бактерицидный уровень в бронхиальной слизи. Результаты многолетнего использования этих препаратов свидетельствуют о довольно большой частоте устойчивости к ним гемофильной палочки. К другим недостаткам аминопенициллинов следует отнести высокий риск колонизации в ротоглотке грамотрицательных бактерий вследствие подавления ими нормальной флоры и большую частоту аллергических реакций. Важно отметить возможность перекрестных реакций гиперчувствительности немедленного типа всех бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов, монобактамов, карбапенемов). Чувствительность аминопенициллинов к бета-лактамазам преодолевается их комбинацией с ингибиторами бета-лактамаз. Используют комбинированные препараты амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллина с сульбактамом (сулациллин). Эти препараты высокоактивны в отношении пневмококков и бета-лактамаз продуцирующих штаммов H.influenzae и M.catarrhalis. К антибиотикам широкого спектра действия относятся цефалоспорины второго и третьего поколения, активные в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе большинства бета-лактамаз продуцирующих штаммов гемофильной палочки. Большинство препаратов этой группы вводится парентерально и может использоваться при тяжелом обострении хронического бронхита в условиях стационара. Таблетированный цефалоспорин второго поколения цефаклор успешно прошел сравнительную апробацию с амоксициллином при обострении хронического бронхита. Однако он в меньшей степени, чем амоксициллин, изменял состав нормальной орофарингеальной флоры, тем самым снижая риск колонизации и суперинфицирования грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибками. Высокой эффективностью при инфекционных процессах в легких характеризуются макролиды. Их преимущества связаны со способностью создавать местную высокую концентрацию в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных внутриклеточных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострений хронического бронхита. Эритромицин (первый из макролидов) имеет ряд недостатков: низкую стабильность в кислой среде и низкую биодоступность, необходимость многократного приема внутрь в течение суток, слабую активность в отношении гемофильной палочки, быстрое развитие резистентности. Новые макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин) лишены многих из этих недостатков. По-видимому, особо следует выделить азитромицин, который можно принимать 1 раз в сутки. После трехдневного курса лечения в дозе 500 мг в сутки концентрация его в тканях снижается очень медленно, сохраняясь на терапевтическом уровне в течение последующих 5—7 дней. Таким образом, трехдневный курс азитромицина сопоставим с десятидневным курсом кларитромицина. Новые макролиды воздействуют как на пневмококки и «атипичные» возбудители, так и на гемофильную палочку и Мха1аггЬаН8. Высокий уровень их в тканях обеспечивает бактерицидный эффект. Эти препараты редко вызывают аллергические реакции. В большинстве случаев они преодолевают резистентность пневмококков к эритромицину. Новые макролиды можно отнести к препаратам первого ряда при обострении хронического бронхита. При часто рецидивирующих гнойных формах хронического бронхита проводят иммуностимулирующую терапию, целесообразность которой обосновывается развитием вторичной иммунологической недостаточности. В качестве иммуностимуляторов при хроническом бронхите используют бронховаксом (содержит экстракты различных бактерий), рибомунил (содержит рибосомы основных возбудителей респираторных инфекций), продигиозан (бактериальный полисахарид), тимоген (синтетический аналог гормона вилочковой железы), экстракты пептидов вилочковой железы (тактивин, тимостимулин, туфтсин и др.) и пр. Иммуностимуляторы эффективны при различных формах иммунологической недостаточности (но не при нормально функционирующей иммунной системе), в связи с чем перед их назначением и в ходе лечения необходимо исследовать иммунологический статус больного. При хроническом бронхите используют также биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и т.д.) и адаптогены (пантокрин, корень женьшеня, китайский лимонник); следует считать показанной регулярную вакцинацию против гриппа. Широкое распространение при лечении хронического бронхита получили методы эндобронхиальной санации (эндотрахеальные вливания гортанным шприцем или трахеоинжектором, санация через катетер, вводимый в трахею через нос, санационные бронхоскопии), особенно эффективные при часто или непрерывно рецидивирующих формах гнойного бронхита и при формировании бронхоэктазов. Проведение курса эндобронхиальных санаций позволяет прервать череду обострений. Трансназальная фибробронхоскопия под местной анестезией хорошо переносится больными даже с тяжелыми нарушениями дыхания, которым во время процедуры можно проводить вспомогательную оксигенацию. Фибробронхоскопию осуществляют ежедневно. При этом возможна аспирация секрета из всех долевых и сегментарных бронхов с последующим их промыванием теплыми индифферентными растворами. Аспирация слизи и направленное введение муколитиков способствуют разрешению ателектаза в случае его развития у больного бронхитом. При хроническом обструктивном бронхите проводят постоянную (базисную) терапию бронхоспазмолитиками с целью устранения бронхоспазма, имеющего место практически у всех больных, и повышения физической активности пациентов. Желательным результатом лечения бронхоспазмолитиками является достижение максимально возможной бронходилатации. При подборе доз или комбинации бронхоспазмолитиков обычно используют ступенчатый подход. Эффективность препарата (или определенных его доз) оценивают по результатам мониторинга функциональных показателей дыхания в ходе лечения. Следует отметить, что в далеко зашедших стадиях заболевания в стенках бронхов наблюдаются атрофические изменения, в том числе атрофия мышечного слоя, в связи с чем эффективность бронхоспазмолитиков уменьшается. Наряду с этим при нарушениях газообмена и с увеличением возраста больных повышается частота побочных реакций на препараты. Основанием для продолжения начатой терапии бронхорасширяющими средствами может служить только положительный клинический и функциональный результат лечения в отсутствие серьезных побочных эффектов. Препаратами первой ступени бронхоспазмолитической терапии являются антихолинергические средства. Они взаимодействуют с М-холинергическими рецепторами гладких мышц, секреторных клеток и тучных клеток, тем самым уменьшая выраженность бронхоспазма, оказывают защитное действие в отношении ирритантов и ограничивают секрецию бронхиальной слизи. В условиях прогрессирования бронхиальной обструкции и гипертрофии мышечного слоя вдыхательных путях возрастает значение так называемого базального бронхомоторного тонуса, обусловленного влиянием блуждающего нерва, что определяет высокую эффективность антихолинергических средств во всех стадиях хронического бронхита. Используемые в настоящее время антихолинергические препараты (ипратропиума бромид, окситропиума бромид, ипратропиума йодид, тиотропиума бромид), так называемые четвертичные аммониевые соединения, оказывают избирательное действие на М-холинорецепторы, плохо проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и гематоэнцефалический барьер, чем выгодно отличаются от атропина, так как лишены присущих ему побочных действий. По силе бронхорасширяющего действия М-холиноблокаторы при хроническом бронхите превосходят теофиллин и не уступают адреномиметическим средствам. Комбинация М-холиноблокаторов с теофиллином может быть целесообразной, так как последнему кроме бронхорасширяющего присущи и другие позитивные эффекты при хроническом бронхите. К побочным действиям М-холиноблокаторов относятся сухость во рту, першение в горле, кашель. Применение спейсеров уменьшает частоту побочных эффектов. Препаратами второй ступени бронхоспазмолитической терапии при хроническом бронхите являются ксантины, из которых чаще всего используют теофиллин и водорастворимую смесь теофиллина с этилендиамином (эуфиллин, аминофиллин). Бронхорасширяющее действие теофиллина связывают с несколькими его эффектами: 1) он ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивая внутриклеточный уровень циклической формы аденозинмонофосфата; 2) теофиллин блокирует аденозиновые рецепторы, становясь конкурирующим ингибитором действия аденозина; 3) введение препарата сопровождается повышением уровня циркулирующих катехоламинов. Важным аспектом действия теофиллина является его способность уменьшать выраженность клеточной воспалительной реакции в дыхательных путях, что позволяет рассматривать его в качестве средства патогенетической терапии. Теофиллин дает и другие позитивные эффекты при хроническом бронхите: 1) снижает давление в легочной артерии; 2) стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия и увеличивает транспорт ионов и воды в просвет дыхательных путей, увеличивая толщину перицилиарного слоя бронхиальной слизи и тем самым улучшая бронхиальный клиренс; 3) независимо от бронхорасширяющего действия повышает вентиляционный резерв легких и физическую работоспособность за счет улучшения сократительной способности диафрагмы и других дыхательных мышц; 4) повышает активность дыхательного центра и потенцирует стимулирующее влияние на него гипоксии; 5) стимулирует выделение эндогенных глюкокортикоидов; 6) улучшает показатели газового состава крови в покое, при нагрузке и во время сна; 7) увеличивает фракцию выброса правого и левого желудочков; 8) оказывает диуретическое действие. Тахифилаксия к теофиллину не возникает, и его можно использовать регулярно длительное время. При регулярном приеме теофиллина снижается неспецифическая гиперреактивность бронхов при хроническом бронхите. Сочетание регулярного приема теофиллина с адреномиметиками следует считать нецелесообразным, так как теофиллин потенцирует многие побочные эффекты адреномиметиков, возможно, за счет повышения уровня циркулирующих катехоламинов. Основные проблемы, возникающие при лечении теофиллином, связаны с узким диапазоном терапевтической концентрации его в крови и вариабельной фармакокинетикой. Оптимальными считаются концентрации в пределах от 8 до 15 мкг/мл. В меньших концентрациях препарат малоэффективен, а в более высоких может быть токсичным. Обычно суточная доза теофиллина составляет от 5 до 10—12 мг/кг. Безусловным преимуществом обладают препараты теофиллина длительного действия, обеспечивающие равномерную концентрацию его в крови в течение 12 или 24 ч и назначаемые соответственно 2 или 1 раз в сутки. Если препарат действует около 12 ч (теодур, теопэк, дурофиллин, ретафил и др.), то рассчитанную суточную дозу теофиллина делят на два приема (с интервалом 12 ч), а если около 24 ч (теодур-24, унифиллин, дилатран и др.), то суточную дозу назначают на один прием вечером. Значение глюкокортикоидов как базисных средств при хроническом бронхите окончательно не установлено. В литературе имеются указания на их позитивное действие, подтвержденное объективной динамикой заболевания. Важнейшим аспектом лечения хронического бронхита является улучшение бронхиального дренажа. Мукокинетического эффекта можно достичь различными способами и средствами. Бронхиальный клиренс зависит от проходимости дыхательных путей, поэтому бронхиальный дренаж улучшается на фоне эффективной терапии бронхоспазмолитиками. Транспорт мокроты зависит от активности ресничек мерцательного эпителия: адреномиметики и теофиллин стимулируют их активность, атропин — снижает, а импратропиума бромид — не изменяет. Улучшение бронхиального дренажа может наступить в результате увеличения золь-слоя бронхиальной слизи, необходимого для нормального функционирования мерцательного эпителия. Этого можно достигнуть при обильном теплом питье. Отхаркивающие рвотно-рефлекторного (трава термопсиса, корень ипекакуаны, корень истода, терпингидрат и др.) и резорбтивного действия (калия йодид) стимулируют деятельность бронхиальных желез и увеличивают количество бронхиального секрета. Препараты рефлекторного действия в дозах, вызывающих легкую тошноту, усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику бронхиальной мускулатуры. Принимать их нужно часто небольшими дозами, например настой травы термопсиса (0,8:200,0) по 1 десертной ложке каждые 2 ч. Калия йодид выделяется через слизистую оболочку бронхов и стимулирует бронхиальную секрецию. Его принимают в виде 3 %-го раствора по 1 десертной ложке через 3—4 ч, запивая большим количеством жидкости; после 5—6 дней приема нужно делать 2—3-дневный перерыв. Для улучшения реологических свойств (вязкость, эластичность, ригидность) бронхиальной слизи назначают препараты муколитического и мукорегулирующего действия. Так, рекомбинантная ДНКаза оказалась высокоэффективным средством, улучшающим реологические свойства мокроты и спирометрические показатели. Рекомбинантная ДНКаза вызывает деполимеризацию полимеризованной ДНК (источником ее являются разрушенные нейтрофилы в гнойной мокроте), образующей комплексы с гликопротеинами бронхиальной слизи, вследствие чего повышаются ее вязкость и эластичность. Ацетилцистеин (мукосольвин, флуимуцил) уменьшает вязкость слизистой и слизисто-гнойной мокроты, разрывая дисульфидные связи гликопротеинов бронхиальной слизи за счет свободной сульфгидрильной группы. Кроме того, ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами. Применяется в виде капсул или шипучих таблеток по 200—400 мг 3 раза в сутки, в виде аэрозоля 20 %-го раствора по 3—5 мл 2—3 раза в сутки, а также при бронхоскопической санации. Ацетилцистеин снижает активность ресничек мерцательного эпителия бронхов, поэтому при аэрозольном его введении больным со сниженным кашлевым рефлексом возможны скопление в дыхательных путях и обратное движение образующейся жидкой слизи с появлением симптомов дыхательной недостаточности. Карбоцистеин (ринатиол, мукодин, муколекс, бронкатор) является мукорегулятором (нормализует соотношение муцинов в слизи за счет увеличения синтеза менее вязких кислых сиаломуцинов и уменьшения нейтральных муцинов) и, возможно, муколитиком. Стимулирует регенерацию слизистой оболочки бронхов и нормализует содержание в ней бокаловидных клеток. Применяется в виде 5 %-го сиропа по 10—15 мл 3 раза в сутки и в виде капсул по 375 мг (3—6 капсул в сутки). Препарат можно принимать длительное время. Бромгексин (бисолвон) является муколитиком и мукорегулятором (стимулирует синтез сурфактанта альвеолоцитами II типа). Выпускается в таблетках по 4 и 8 мг (суточная доза 12—24 мг), в ампулах по 2 мл, содержащих 4 мг препарата, и во флаконах по 50 мл для аэрозольного введения (перед употреблением разводят дистиллированной водой; ингалируют по 4 мл 2—3 раза в день). Амброксол (лазолван, сурбронк, амбросан) является активным метаболитом бромгексина, обладает таким же, но более сильным действием. Применяется в виде таблеток по 30 мг 2—3 раза в сутки и ампул по 1 мл (15 мг) для парентерального введения. При лечении хронического бронхита целесообразно комбинировать препараты, стимулирующие бронхорею, и мукорегулирующие средства. Детям с вязкой гнойной мокротой и несостоятельностью кашля, а также после аэрозольного введения отхаркивающих средств показан постуральный дренаж. Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером) после приема бронхоспазмолитических и отхаркивающих средств. Через 20—30 мин после приема лекарств больной поочередно принимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких в результате действия силы тяжести и перемещению ее к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4—5 глубоких медленных дыхательных движений, выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха положение выдоха достигается трех- или четырехкратным несильным покашливанием (тоже 4—5 раз). Для эффективного дренирования нижних отделов легких туловище должно находиться под углом 30—45° к полу. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессией руками на выдохе. Противопоказаниями к применению постурального дренажа являются кровохарканье и возникновение во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма. При необходимости проводят восстановительное лечение, которое включает в себя различные методы физиотерапии, массаж, санаторно- курортное лечение, лечебную физкультуру, психотерапию. Комплекс воздействий индивидуализируют с учетом фазы заболевания и выраженности функциональных нарушений. ''