Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Является частым и серьезным осложнением, развивающимся при многих болезнях сердца и других внутренних органов (хрониче­ские заболевания лёгких, печени, почек), при этом значительно отя­гощает их течение и ухудшает прогноз.

ХСН возникает вследствие нарушения функционального со­стояния сердечной мышцы: в одних случаях преобладает снижение сократимости, в других - нарушение диастолической функции мио­карда. Нарушение функции сердца может быть связано с непосредст­венным поражением миокарда (ревмокардит, кардиомиопатии и др.) или с перегрузкой сердечных камер (пороки сердца, артериальная ги­пертензия и др.). При некоторых заболеваниях наблюдают сочетание факторов перегрузки и повреждения миокарда, в частности, при рев­матических пороках сердца в активной фазе заболевания.

Рисунок 8 - Патогенез хронической сердечной недостаточности

Различают левожелудочковую, правожелудочковую и бивентри­кулярную (тотальную) ХСН.

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами левожелудочковой сердечной недостаточности являются тахикардия, одышка и застойные хрипы в легких. Этот вид ХСН, как и острой, развивается при болезнях, сопровождающихся поражением или пере­грузкой левых отделов сердца, в частности, при кардиомиопатиях, митральных и аортальных пороках, вторичной артериальной гипер­тензии и др.

К наиболее характерным симптомам правожелудочковой сер­дечной недостаточности относятся набухание шейных вен, увеличе­ние печени, уменьшение диуреза, отеки, асцит и др. Эта форма ХСН возникает при болезнях мышцы сердца, некоторых ВПС (изолирован­ный стеноз легочного ствола, аномалия Эбштейна, дефект межпред­сердной перегородки и др.), хронических бронхолегочных заболева­ниях, множественных и рецидивирующих тромбоэмболиях в системе легочной артерии и др. При вовлечении в патологический процесс ле­вых и правых отделов сердца одновременно наблюдаются симптомы лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности, т.е.

Классификация. В нашей стране для определения тяжести ХСН клиницисты применяют классификацию Н.Д. Стражеско и В. Х. Василенко. В соответствии с этой классификацией различают 3 степени ХСН.

Таблица 49 - Признаки и степени сердечной недостаточности у детей

Функциональная классификация ХСН Нью - Йоркской ассоциа­ции кардиологов (NYHA):

I класс - больные с заболеваниями сердца, но без ограничений физической активности, обычная физическая деятельность не вызы­вает симптомов сердечной недостаточ ности.

II класс - активность умеренно ограничена в связи с появлением одышки, ощущения сердцебиения, усталости при обычной повсе­дневной нагрузке. В состоянии покоя больные чувствуют себя хоро­шо.

III класс - значительное ограничение физических возможностей. Появление симптомов сердечной недостаточности при нагрузке ниже повседневной.

IV класс - неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности. Симптомы ХСН могут возникать в покое.

Объективными показателями ХСН являются снижение ударного и минутного объема сердца, снижение скорости кровотока, увеличе­ние массы циркулирующей крови, повышение венозного давления и др.

Диагностика

Основными критериями диагностики ХСН служат субъективные и объективные симптомы. Важное место при этом занимают данные параклинических методов, позволяющих констатировать наличие ХСН и уточнить её тяжесть.

Лечебная программа при ХСН

• Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).

• Рациональный лечебный режим.

• Оптимальный кислородный режим.

• Лечебное питание.

Усиление сниженной сократительной способности миокарда:

• сердечные гликозиды;

• негликозидные инотропные средства.

Устранение отёчного синдрома:

• диета с ограничением натрия и воды;

• диуретики.

Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фер­мента (ИАПФ).

Снижение повышенной активности симпатикоадреналовой сис­темы (применение β-адреноблокаторов).

Периферические вазодилататоры.

Метаболическая и антиоксидантная терапия.

Лечебная физкультура.

При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить воз­можность воздействия на её причину. В ряде случаев эффективное этиологическое лечение (противовоспалительная терапия ревматиче­ской болезни сердца, хирургическая коррекция порока сердца и др.) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН.

В соответствии с тяжестью сердечной недостаточности необхо­димо организовать правильный режим и рациональное питание.

Строгий постельный режим показан детям с II-Б и III стадиями ХСН, с острыми миокардитами, независимо от тяжести нарушения кровообращения и при наличии приступов потери сознания, вызван­ных аритмиями сердца; при строгом постельном режиме больному изголовье кровати приподнимают. В остальных случаях чаще назна­чают постельный или полупостельный режим.

Диететика

Пища должна содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов, количество поваренной соли ограничивают до 2-4 г/сут. Используют легкоусвояемые пищевые продукты. Количество выпиваемой жидкости ограничивают, начиная со II-А, при наличии явных и скрытых отеков, при этом, прежде всего, следует ориентиро­ваться на величину диуреза. Обычно больному дают выпить столько жидкости, сколько выделилось мочи за предыдущие сутки, но не ме­нее 50% суточной потребности организма в жидкости. Лекарственная терапия СН

Согласно современным принципам медикаментозной терапии

ХСН, все лекарственные препараты для лечения ХСН делят на 4 кате­гории:

1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы для лечения ХСН во всем мире:

• ингибиторы АПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

• диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в орга­низме;

• сердечные гликозиды - для повышения сократительной способности миокарда в малых дозах при синусовом ритме; при мерцательной аритмии они остаются препаратами выбора;

• бета-адреноблокаторы - дополнительно к ингибиторам АПФ.

2. Дополнительные:

• антагонисты рецепторов к АЛД, применяемые вместе с ин­гибиторами АПФ;

АРА II, используемые у больных, плохо переносящих ингибито­ры АПФ.

3. Вспомогательные, применение которых диктуется опреде­ленными клиническими ситуациями:

• антиаритмические препараты - при опасных для жизни же­лудочковых аритмиях;

• кортикостероиды - при упорной гипотонии, при высокой активности ревматической болезни сердца и миокардитов;

• непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутри­сердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.

Сердечные гликозиды вначале назначают в дозах насыщения, затем переходят на длительное применение поддерживающих доз.

Таблица 50 - Дозы сердечных гликозидов, используемые для лечения ХСН

Таблица 51 - Дозы строфантина и корглюкона, используемые для лечения СН у детей

Чаще в терапии ХСН используют метод умеренно-быстрой (2-3 дня) или медленной дигитализации, когда дигоксин сразу назначают в поддерживающей дозе.

Доза насыщения назначается через 8 часов (под строгим еже­дневным контролем ЭКГ и пульса). Критериями полного насыщения и необходимости перехода к поддерживающей терапии является по­ложительная динамика симптомов ХСН: урежение ритма сердца, уменьшение одышки и размеров печени, исчезновение отёков, увели­чение диуреза и др.

Поддерживающая доза назначается в 2 приёма.

При лечении сердечными гликозидами возможны различные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота и др.), на­рушения ритма сердца и проводимости. При их возникновении следу­ет уменьшить дозу препарата или временно его отменить.

В случаях появления серьезных нарушений ритма сердца внут­ривенно вводят препараты калия (хлорид калия, панангин), в ряде случаев возникает необходимость использовать антиаритмические средства, из которых при дигиталисной интоксикации наиболее эф­фективным считается дифенин.

Диуретики

В клинической практике у детей наиболее часто применяют фуросемид (лазикс), урегит или гипотиазид, средняя доза которых со­ставляет 1-3 мг/кг/сут. Их часто сочетают с калийсберегающими мо­чегонными препаратами, к которым относятся верошпирон, амилорид и триамтерен. Чаще используют верошпирон, который назначают внутрь в суточной дозе 3 мг/кг в 3 приёма ежедневно. Длительность курса лечения от 2-х недель до нескольких месяцев. Верошпирон можно применять длительное время, но обязательно под контролем уровня калия в крови в связи с возможностью развития гиперкалиемии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основными представителями являются: капотен (каптоприл), эналаприл (ренитек), лизиноприл, периндоприл и др.

Данные препараты можно использовать длительно с минималь­ным риском побочных явлений. Эти препараты способствуют умень­шению тяжести нарушения кровообращения, снижая как пред-, так и постнагрузку на сердце, снижают среднее давление в легочной арте­рии, общее периферическое сопротивление и системное АД, приводят к обратному развитию гипертрофии миокарда, значительно улучшают качество жизни и увеличивают выживаемость больных.

Детям для лечения ХСН рекомендуется назначать «негипотен­зивные» дозы ингибиторов АПФ. Каптоприл применяется в дозе 0,5 мг/кг/сут в 3 приёма с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг/сут в течение 1-2 недель. Доза эналаприла для лечения ХСН 0,05-0,1 мг/кг/сут в 1-2 приёма. Следует помнить, что ингибиторы АПФ за­держивают выделение калия с мочой и требуют контроля данного электролита в сыворотке крови.

Бета-адреноблокаторы. Эффект трех препаратов (карведилола, бисопролола, метопролола сукцината) подтвержден в клинических исследованиях. Р-адреноблокаторы блокируют чрезмерную актив­ность симпатоадреналовой системы, наблюдаемую при ХСН, В ре­зультате происходит:

• снижение ЧС;

• уменьшение потребления миокардом кислорода;

• защита кардиомиоцитов от гибели.

Бисопролол селективный р1-адреноблокатор назначается в оп­тимальной суточной дозе подросткам 2,5-5 мг, максимальная доза - 10 мг. Препарат дается 1 раз в сутки и назначается детям старше 12 лет.

Метопролол принимается внутрь в средней суточной дозе 0,5­1 мг/кг в 1-2 приема. Клиническое улучшение при применении β- адреноблокаторов у больных с ХСН обычно отмечается через 2-3 ме­сяца после начала лечения.

Клинический опыт применения карведилола в педиатрии отсут­ствует.

Внезапное прекращение приема препаратов может привести к развитию острой декомпенсации ХСН.

В комплексной терапии ХСН у детей могут использоваться ме­таболические и антиоксидантные препараты (милдронат, препараты магния и калия, тиотриазолин, предуктал и др.).