Хроническая почечная недостаточность

Прогноз различных по своему генезу нефропатий определяется степенью нарушения почечных функций и возможностью их восстановления. Выявление ранних признаков хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей необходимо не только для своевременной консервативной терапии, но и своевременного использования экстракорпоральных методов лечения, к которым относятся перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез и гемоперфузия.

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты возникновения врожденных и наследственных заболеваний почек у детей, имеющих нередко прогредиентное течение с развитием ХПН.

Формирование хронической почечной недостаточности при этих заболеваниях существенно отличается от ХПН, обусловленной приобретенными нефропатиями. Недостаточное знание ранних симптомов ХПН, факторов риска ее развития определяет позднюю диагностику нарушений функций почек, что затрудняет применение эффективных методов лечения.

Различные по своему генезу заболевания почек, имеющие длительное течение, могут сопровождаться стойким или преходящим нарушением функций почек. Возможность их восстановления определяет сохранность гомеостаза и прогноз заболевания. Переход нарушений почечных функций в их недостаточность обусловливает развитие различных клинических и биохимических синдромов, объединяемых понятием «хроническая почечная недостаточность».

ХПН — это постепенно развивающееся патологическое состояние организма, обусловленное нарушением гомеостатических функций почек вследствие прогрессирующего течения заболеваний мочевой системы.

Понятие ХПН — не нозологическое, ибо болезни ХПН не существует. Термин ХПН означает клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный накоплением в организме продуктов азотистого обмена, нарушением равновесия кислот и оснований, развитием анемии, остеопатии, гипертонии и изменений в различных внутренних органах.

ХПН является исходом различных по этиологии и патогенезу заболеваний почек.

На IV Европейском совещании педиатров-нефрологов (Дублин, 1971) предложено считать ХПН таким состоянием, когда в течение более 3 месяцев клубочковая фильтрация остается сниженной до 20 мл/мин на 1,73 кв. м, креатинин крови превышает 0,176 ммоль/л (2 мг%), а уровень мочевины в крови становится более 8,8 ммоль/л (35 мг%).

Несколько позже указанные критерии были пересмотрены и в настоящее время чаще пользуются следующими признаками ХПН:

1) уровень СКФ — менее 30 мл/мин на 1,73 кв. м;

2) уровень креатинина в сыворотке крови:

— до 3 лет — выше 0,120 ммоль/л;

— 3—10 лет — выше 0,150 ммоль/л;

— 10—16 лет — выше 0,180 ммоль/л;

3) продолжительность азотемии и снижение СКФ — более 6 месяцев.

Это определение касается тех случаев почечной недостаточности,

когда наблюдается тотальное повреждение нефрона с падением фильтрационной функции. При этом предполагается прекращение функционирования почечной паренхимы более чем на 60%. Подобная характеристика не распространяется на варианты почечной недостаточности, которые могут быть связаны с первичным преимущественным повреждением тубулярных почечных функций, когда гломерулярная фильтрация снижается нерезко.

Существуют различия в формировании хронической почечной недостаточности при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях почек у детей, знание которых необходимо врачу (педиатру, нефрологу, урологу) для правильного определения тактики лечения больного и его этапного наблюдения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Частота развития ХПН у детей, по данным ЕДТА, различна в отдельных странах Европы. В среднем ежегодно регистрируется 1,3 больных с ХПН детского возраста на 1 млн общей популяции.

Наибольшее число больных с ХПН в год наблюдается в Ирландии (9), Бельгии (6), Чехии (6). При этом причины развития ХПН в разных странах различны. В странах Европы, в т.ч.

в России, более чем у 33% больных ХПН является следствием гломерулонефрита. В США и Болгарии 42—47% случаев развития ХПН обусловлено обструктивным пиелонефритом. В Финляндии и Швеции наиболее частой причиной развития ХПН является врожденный и нефротический синдром (57%) и дисплазия почечной ткани (33%). Если суммировать все врожденные и наследственные нефропатии, приводящие к ХПН, то они составят более 65%.

ЭТИОЛОГИЯ. Причиной развития ХПН могут быть различные хронически протекающие заболевания почек и мочевых путей врожденного, наследственного и приобретенного характера:

1) первичные поражения клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит);

2) системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартерит, склеродермия);

3) хронический интерстициальный нефрит, пиелонефрит, реже — туберкулез почек и мочевых путей;

4) заболевания почек обменного генеза (амилоидоз, оксалурия и оксалоз, цистинурия, первичный гиперпаратиреоидизм и др.);

5) сосудистые заболевания (стеноз почечных артерий, дисплазия сосудов почек, эссенциальная артериальная гипертензия);

6) первичные поражения канальцев (тубулопатии, хроническая гиперкальциемия, синдром Фанкони и его варианты, отравления лекарственными препаратами, тяжелыми металлами: кадмием, свинцом, ртутью, ураном и др.);

7) обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли, забрюшинный фиброз) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры) мочевых путей, осложненные хроническим пиелонефритом;

8) наследственный нефрит.

Клинические наблюдения показали, что развитие ХПН в первые 3 года жизни ребенка может наблюдаться при тяжелых анатомических аномалиях мочевых путей, осложненных пиелонефритом, при врожденном и семейном нефротическом синдроме, дисплазиях почечной ткани, первичной гипероксалурии и тубулопатиях. Следует отметить, что при врожденных и наследственных нефропатиях почечная недостаточность обычно развивается медленно, по тубулярному типу, когда снижение канальцевых функций почек долгое время может быть изолированным и превалировать над гломерулярными нарушениями.

У детей старшего возраста (после 10 лет) причиной развития ХПН чаше служат приобретенные заболевания почек (гломерулонефрит, поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, болезни Шенлейна— Геноха, туберкулезе, сахарном диабете), протекающие с преимущественным нарушением фильтрационной функции почек.

У детей старшего школьного возраста ХПН может быть следствием наследственного нефрита, нефронофтиза Фанкони, олигофрении, протекающих длительное время латентно. Ретроспективный анализ течения различных нефропатий у детей позволил выделить группы риска, т.е. контингенты детей, наиболее угрожаемые в плане развития ХПН. К ним относятся дети:

1) с почечным дизэмбриогенезом, особенно в сочетании с анатомическими аномалиями и дизметаболическими расстройствами;

2) с тяжелыми обструктивными уропатиями, осложненными рецидивирующим пиелонефритом;

3) со сложными тубулопатиями;

4) с наследственным нефритом (особенно мальчики);

5) со склерозирующими вариантами гломерулонефрита.

Факторами риска развития ХПН у детей могут явиться:

1) торпидный, прогредиентный характер течения нефропатий;

2) раннее снижение почечных функций, преимущественно по тубулярному типу;

3) признаки тканевого дизэмбриогенеза, особенно в сочетании с анатомическими аномалиями, дизметаболическими нарушениями и гипоиммунным состоянием;

4) отсутствие эффекта от адекватной патогенетической терапии.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от характера развития выделяют парциальную и тотальную ХПН. Тотальная ХПН формируется у больных с приобретенными заболеваниями почек и характеризуется повреждением функций всех элементов нефрона. Парциальная (чаще — тубулярная) ХПН характерна для врожденных и наследственных заболеваний почек и проявляется нарушением отдельных функций нефрона. В терминальный период парциальная (тубулярная) почечная недостаточность может катастрофически быстро переходить в тотальную ХПН.

Нарушение функции почек у детей

Примечание: ПН = парциальные нарушения; * гломерулонефрит; ** пиелонефрит, тубулопатии, дисплазии.

В течении нефропатий происходит эволюция нарушений функционального состояния почек, последовательность развития которых различна при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях.

Единой классификации ХПН у детей нет. Можно использовать в качестве рабочей классификации характеристику функций почек (табл. 112), предложенную М.С. Игнатовой и Ю.Е. Вельтищевым (1982). Однако она пригодна при возможности определения циркадных ритмов и проведения нагрузочных проб. Более простой в практической работе представляется классификация Н.А. Лопаткина (1982) или СИ. Рябова (1980), хотя последняя содержит определенные неточности и условные границы стадий ХПН. Согласно классификации М.С. Игнатовой ранние изменения деятельности почек выражаются лишь в нарушении отдельных их функций. Наиболее легкими расстройствами функций почек являются признаки ограничения их адаптационной способности, определяемые с помощью нагрузочных проб. Самым доступным для диагностики дизритмии является выявление стойкого нарушения суточного ритма водовыделения по пробе Зимницкого (никтурия). Реже исследуются нарушения суточного' ритма фильтрации (по клиренсу креатинина), осморегуляции, экскреции, титруемых кислот, аммиака и т.д. Описанные выше функциональные расстройства характеризуют парциальные нарушения ПН1.

Основными типами парциальных нарушений функции почек являются компенсированная клубочковая и канальцевая недостаточность, которые приводят к расстройству гомеостаза (ПН2а). Данные нарушения могут носить как изолированный, так и сочетанный характер и выявляться с помощью нагрузочных проб (водная, белковая, сухоядение).

Прогрессирование почечного заболевания приводит к декомпенсации почечных функций (ПН26), сопровождающейся изменением постоянства внутренней среды организма. Однако содержание креатинина и мочевины в крови может сохраняться нормальным. Суточный диурез обычно увеличен по сравнению с возрастной нормой, иногда до 2—3 л в связи с нарушением канальцевой реабсорбции. Клубочковая фильтрация снижена до 30—40 мл/мин (0,5—0,67 мл/с). Осмолярность мочи стойко снижена, может периодически наблюдаться увеличение экскреции с мочой натрия. Терминальная стадия ХПН обозначается ПНЗ.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Выраженность основных клинических симптомов определяется не только особенностями ХПН, зависящими от характера почечного процесса, вызвавшего ее развитие, но и стадией почечной недостаточности (табл. 113).

Основные клинические симптомы ХПН определяются нарушением водно-электролитного баланса, уровня гипертензии, состояннием сердечно-сосудистой, периферической и центральной нервной систем, характером поражения костей, желудочно-кишечного тракта, системы кроветворения (табл. 113).

Признаки ХПН и причины их развития

Задержка роста наиболее часто наблюдается при врожденных и наследственных нефропатиях. В этих случаях отставание физического развития происходит тем быстрее, чем раньше развивается заболевание почек. Видимо, поэтому низкорослость, гипостатура определяются чаще при дисплазЛии почечной ткани, семейных нефропатиях, наследственном нефрите, тубулопатиях, обструктивном пиелонефрите, не сопровождаясь в начальных стадиях ХПН остеодистрофией. Отмечено, что нарушение роста более выражено при развитии ХПН в раннем детском возрасте. Отставание роста в условиях формирования ХПН сочетается с дефицитом массы тела ребенка, снижением тургора кожи, мышечного тонуса, истончением подкожной жировой клетчатки, запаздыванием у детей раннего возраста статических функций.

Приобретенные нефропатии сопровождаются задержкой роста при длительном, прогрессирующем формировании ХПН. Развитие ХПН после периода полового созревания мало отражается на физическом развитии ребенка. Однако у этих больных определяется половой инфантилизм.

Наряду с задержкой физического развития отмечается обеднение эмоциональной сферы ребенка, появление неадекватных обстановке поведенческих реакций. Излишняя раздражительность, плаксивость, агрессивность у детей с ХПН нередко рассматриваются взрослыми как признак плохого воспитания, что влечет за собой неоправданные наказания и усугубление конфликта ребенка с окружающими. Бледность кожных покровов — одно из самых типичных, но не ранних признаков ХПН. Бледность кожи обусловлена проявлением не только анемии, но и интоксикации. В начальных стадиях ХПН появляется сухость, а затем шелушение и зуд кожи. Она становится дряблой, с желтоватым оттенком.

В терминальной стадии у детей отмечается характерный желтоватоземлистый цвет кожи и геморрагическая сыпь на туловище и конечностях. Типичным симптомом ХПН является бледная, голубоватая окраска склер. В процессе прогрессирования ХПН могут отмечаться изменения ногтей в виде лейконихий (белые пятна или линии внутри ногтя), локальных утолщений, появляется их ломкость.

В компенсаторно-приспособительных процессах у больных с ХПН большую роль играет не только кожа, но и потовые железы. Особое значение при этом имеют апокринные железы, расположенные на волосистом покрове тела (голова, подмышечные впадины, кожа нижней части живота, паховой области и промежности). Для начальных стадий ХПН характерно усиление потоотделения и секреторной функции апокринных желез. В этот период пот может приобрести характерный золотисто-желтый цвет. Усиление потливости ребенка, изменение запаха пота, появление зуда в области промежности, ануса может определяться уже в ранние стадии ХПН. Уменьшение или отсутствие потоотделения обычно сочетается с дистрофическими изменениями кожи в терминальной фазе ХПН. По мере ее прогрессирования отмечается изменение цвета волос, их повышенная ломкость, усиленное выпадение. При ХПН наряду с указанными симптомами может появляться «уремическая седина», когда на поверхности волос адсорбируется мочевина.

В процессе развития ХПН изменяется состояние слизистых и функция слюнных желез. Сначала развивается сухость слизистых полости рта, гортани, верхней поверхности языка, тогда как нижняя его сторона остается влажной. Появление неприятного вкуса во рту, сухость или гиперсаливация отражают более выраженное нарушение функций почек с транзиторным или стойким повышением продуктов азотистого обмена в крови. Появление у детей с длительно текущей ХПН быстрой утомляемости связано в определенной степени с развитием мышечной гипотонии. В декомпенсированной стадии ХПН могут возникать подергивания отдельных групп мышц, а также тонические судороги.

Поражение костей клинически проявляется скованностью движений и болями в голенях, пояснице, крестцовой области. Нередко отмечаются боли в костях и суставах, особенно в ночное время. Ранние изменения в костной ткани развиваются до клинической манифестации ХПН. При этом не выявлено четкой зависимости между степенью выраженности ХПН и тяжестью остеодистрофии. Существует мнение, что «костная» боль не является ведущим симптомом почечной остеопатии. Во многих случаях она может быть следствием расстройства функций двигательной системы (изменение статики, суставов, мышц, связочного аппарата). В этих случаях рентгенологически не определяются нарушения костной ткани.

У детей чаще, чем у взрослых, обнаруживаются поражения костей типа остеомаляции и остеоклазии. Остеосклероз при ХПН характеризуется слиянием трабекул и рано выявляется при рентгенологическом исследовании позвонков, где эти признаки чаще всего выражены.

Несомненно, важны исследования, показавшие, что при проведении заместительной терапии в виде регулярного перитонеального диализа отмечается уменьшение остеодистрофии. Правда, для поддержания уровня 25-(ОИ)-В3 в крови необходимо регулярное использование витамина Б.

Медленно прогрессирующая ХПН сопровождается отрицательным балансом кальция и азотемией, может приводить у детей старшего возраста к воспалению суставов в силу накопления в синовиальной жидкости мочевой кислоты и ее солей.

Одним из наиболее характерных клинических признаков ХПН являются гипертония и нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Правда, необходимо иметь в виду, что в некоторых случаях гломерулонефрита поражение сердечно-сосудистой системы связано с основным заболеванием. В начальных стадиях ХПН наряду с транзиторной гипертензией может определяться тахикардия, систолический шум в верхушке сердца и во втором межреберье слева. Позднее появляется расширение левой границы сердца, ритм галопа, функциональный диастолический шум на аорте. На ЭКГ регистрируются дистрофические и электролитные нарушения в миокарде. На глазном дне выявляется сужение артерий, расширение и извитость вен, геморрагии и отек. Раньше этих изменений вне зависимости от стадии ХПН определяются нарушения в системе микроциркуляции и бульбарной конъюнктиве, которые характеризуются обеднением капиллярной сети, нарушением артериоловенулярных соотношений, агрегацией эритроцитов, замедлением, неравномерностью и прерывистостью кровотока. Реже выявляются аневризмы артериол, венул и сладж-феномен. Сердечная недостаточность и уремический перикардит развиваются при ХПН почти у половины больных. Серия параллельных рентгенологических и эхокардиографических исследований показала преимущества последних для своевременной диагностики выпота в перикард. Этот метод рекомендуется как наименее инвазивный и более информативный при наблюдении за больными с ХПН при проведении хронического гемодиализа.

При различных стадиях ХПН выявляются изменения легочной вентиляции и газообмена. Характерными признаками являются гипервентиляция, уменьшение легочного объема и диффузионной способности легких, снижение энергетических резервов дыхательных мышц. При различных стадиях ХПН у больных гломерулонефритом с помощью сцинтиграфии удается определить нарушение легочного кровообращения и функции внешнего дыхания, что свидетельствует о гипертензии в малом круге кровообращения и недостаточности дыхания. При этом не установлено строгой зависимости указанных нарушений от степени азотемии. В зависимости от выраженности ацидоза, состояния левого желудочка сердца и степени гипергидратации клинически выявляется одышка, жесткое дыхание, влажные хрипы. Перкуторно может определяться «мозаичность», характеризующаяся наличием участков укорочения и тимпанического оттенка звука. Рентгенологически изменения в легких проявляются наличием «мягких» теней в прикорневых зонах, усилением

легочного рисунка, иногда — признаками гидроторакса. Хроническая гипоксия, наблюдаемая у больных с ХПН, может приводить к изменению ногтевых фаланг пальцев рук. У больных с ХПН отмечается определенная адаптация к гипоксии, обусловленная увеличением содержания 2,3-ДФГ (дифосфороглицериновой кислоты) и развивающимся ацидозом.

Клиническая симптоматика ХПН обусловлена нарушением не только функций почек, но и других органов и систем. Существует представление, что при повреждении одного органа происходит повышенная компенсаторная активность других органов. При ХПН участие в патологическом процессе печени, желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, кожи, легких, ретикулоэндотелиальной системы обеспечивает более или менее длительную компенсацию гомеостатического равновесия в организме больного. Наиболее существенное значение при этом имеют печеночно-почечные взаимоотношения. В начальных стадиях ХПН происходит викарная гиперфункция печеночных клеток, которая затем сменяется их дисфункцией. Установлено, что у половины больных с ХПН, обусловленной пиелонефритом, происходит снижение белково-синтетической, антитоксической, протромбинообразовательной, ферментативной функций печени по мере прогрессирования почечной недостаточности. Наряду с этим в компенсированной стадии ХПН отмечается усиление антитоксичной деятельности печени, которая угнетается в период декомпенсации процесса. Участие печени в сохранении гомеостатического равновесия при ХПН может проявляться на ранних ее стадиях усилением желчевыделения, транзиторным увеличением размеров печени, признаками дискинезии желчевыводящих путей. По мере прогрессирования ХПН наступает стойкая гепатомегалия, увеличение плотности печени. В дуоденальном содержимом повышается содержание мочевины и креатинина.

Наряду с диспептическими жалобами в процессе развития ХПН появляются и другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Определяется постоянная обложенность языка, тяжесть и болезненность в подложечной области, явления дуоденита, гастроэнтероколита. При ХПН у детей могут развиться язвенные изменения желудка, кишечника, кишечные кровотечения, диарея, псевдоперитонит. По мере удлинения жизни больных с ХПН все острее становятся гастроэнтерологические проблемы в нефрологии.

Изменения нервной системы у детей с ХПН носят разнообразный характер в зависимости от преморбидного состояния и характера компенсации почечных функций. Наряду с синдромом астении могут определяться симптомы локального поражения нервной системы в виде симметричной сенсорной полиневропатии, нистагма, симптома Кернига, повышения сухожильных рефлексов. Значительно реже в терминальной стадии ХПН обнаруживаются парестезии, мышечная слабость, судороги. Электрофизиологические исследования выявляют замедление проводимости двигательных и чувствительных нервов. Полиневрит может определять боли в пояснице, голенях и стопах, особенно выраженные в ночное время.

В настоящее время необходимо дифференцировать энцефалопатию, связанную с ХПН как таковой, от энцефалопатии, развивающейся у больных, которым проводится заместительная терапия по поводу ХПН. Причины энцефалопатии, зависящей от ХПН как таковой, требуют дальнейшего изучения.

Одним из ранних и постоянных клинических проявлений ХПН является нормохромная анемия. Снижение общего числа эритроцитов и гемоглобина сочетается с увеличением процента «старых» эритроцитов, обладающих сниженной способностью к деформации в силу повышенного содержания в них сфингомиелина. По мере прогрессирования ХПН нарушения в содержании фосфолипидов в эритроцитах становится более выраженным.

Уже в начальных стадиях ХПН обнаруживается нарушение метаболизма внутриклеточных пулов железа, замедляется скорость синтеза гемоглобина. Наряду с этим происходит преждевременное внутрикостное разрушение молодых эритроидных клеток, особенно нормобластов. При прогрессировании ХПН значительно повышаются запасы негемового железа.

Наряду с изменениями показателей периферической крови нарушается свертываемость крови, увеличивается время кровотечения, снижается уровень фибриногена, тромбоцитов и их адгезивные свойства. По мере нарастания уремии усиливается фибриолиз, повышается в крови содержание свободного гепарина и снижается уровень прокоагулянтов. Указанные изменения клинически проявляются носовыми кровотечениями, кожными геморрагиями, желудочным и кишечным кровотечением, которые обнаруживаются обычно в терминальной стадии ХПН.

В терминальной стадии ХПН отмечается развитие ДВС-синдрома, который в зависимости от выраженности в различных органах дает различные клинические проявления. В этот период трудно дифференцировать анурию вследствие ДВС-синдрома или нефросклероза.

В процессе развития ХПН наблюдаются патологические сдвиги в обмене воды и электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор, магний и др.), которые определяют выраженность ряда клинических симптомов. Клиническая картина нарушения водно-электролитного обмена у детей не всегда зависит от абсолютного количества воды и электролитов в организме больного. Она может определяться соотношением скорости поступления солей и воды с пищей и их выведением. Полиурия при недостаточном поступлении жидкости может сопровождаться жаждой, артериальной гипотонией, сухостью кожи, повышением уровня гемоглобина в крови, сгущением крови, что свидетельствует о внеклеточной дегидратации, которая у детей раннего возраста может привести к летальному исходу даже при невысокой азотемии. Дети жалуются на усталость, недомогание. Уровень хлора и натрия в плазме бывает нормальным или умеренно сниженным, нарастает содержание мочевины. При нарастании дегидратации с развитием клеточного обезвоживания появляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания, ухудшается общее состояние. Жажда сопровождается сухостью верхней и нижней поверхности языка и слизистой рта, уменьшением саливации, появляется запор, сонливость, мышечные подергивания, лейкоцитоз и нейтрофилоз, повышается температура тела, изменяется настроение больного.

У больных с ХПН, у которых наблюдается потеря натрия с мочой, постепенно возникает клеточная гипергидрация, которая чаще встречается при канальцевой недостаточности. При этом отмечается астеническое состояние больных, которое сопровождается мышечной усталостью, артериальной гипотонией, гипотермией, уменьшением диуреза. Жажда отсутствует, развивается анорексия, тошнота, рвота. Язык влажный, обложенный. Появляются боли в мышцах, суставах, головная боль. Иногда наблюдаются мышечные подергивания и судороги. Отмечается снижение осмотического давления и содержания натрия в плазме крови. Необходимо отметить, что изолированные нарушения гидратации внеклеточного или внутриклеточного сектора обнаруживаются редко. Более характерно их сочетание. В период полиурии внеклеточная дегидратация сопровождается гипергидратацией клеток, а гипергидратация внеклеточного сектора — обезвоживанием клеток. При нарушении водовыделительной функции почек развивается общая гипергидратация. Клинически у больных определяются отеки, одышка, явления нарастающей сердечной недостаточности. Отеки у таких больных сопровождаются задержкой натрия в организме.

В начальных стадиях ХПН количество калия в сыворотке крови снижено или нормальное. Однако содержание калия в плазме не отражает его уровень в организме. Гиперкалиемия может сочетаться с внутриклеточным повышением калия. Развитие ацидоза усугубляет недостаток калия в организме. Клинически гиперкалиемия сопровождается вялостью, мышечной слабостью, снижением рефлексов. Развивается гипотония желудка, отмечается расширение границ сердца, снижение артериального давления, особенно диастолического. Самыми ранними проявлениями гипокалиемии бывают изменения на электрокардиограмме, которые характеризуются снижением сегмента 8Т и амплитуды зубца Т.

Необходимо отметить, что изолированная гипокалиемия при ХПН практически не встречается. Она обычно сочетается с другими гуморальными нарушениями, которые изменяют выраженность клинических признаков гипокалиемии. Однако при врожденных и наследственных заболеваниях почек гипокалиемия нередко сохраняется и в поздних стадиях ХПН. Развитие гиперкалиемии проявляется тошнотой, болями в языке, конечностях, животе, спутанным сознанием, вялыми восходящими параличами. На ЭКГ увеличивается высота зубца Т и ширина его основания. Гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), наблюдаемая в терминальной стадии ХПН, сопровождается парестезией, металлическим привкусом во рту, апатией, тахикардией, аритмией, остановкой сердца в фазе систолы. Гиперкалиемия при ХПН практически не бывает изолированной. Она сочетается с гипокальциемией, нарушением равновесия кислот и оснований, гиперсульфатемией, повышением содержания фосфора и магния в крови.

В настоящее время специально обращают внимание на факторы, контролирующие выделение магния из организма. К ним относятся уровень клубочковой фильтрации, объем экстрацеллюлярной жидкости, гипер- и гипомагнезиемия, истощение содержания фосфатов в организме, гиперкальциемия, функциональная активность паратиреоидных желез.

Гипермагниемия сопровождается синусовой брадикардией и нарушением предсердно-желудочковой проводимости. Существует представление, что повышение содержания магния в крови до 3,5 мэкв/л не сопровождается клиническими признаками. Однако этот вопрос в настоящее время пересматривается. Гипо- или гиперхлоремия может наблюдаться в различные периоды ХПН и зависит от характера нефропатии, лежащей в основе почечной недостаточности. Однако специфических клинических признаков, возникающих из-за нарушения уровня хлора в крови, обычно установить не удается. Ацидоз при ХПН не бывает изолированным. Обычно он сопровождается нарушением метаболизма калия. Под воздействием ацидоза учащается дыхание, развивается гипервентиляция, изменяется реакция мочи. Ацидоз наиболее выражен у детей младшего возраста, особенно при ХПН, обусловленной тубулопатиями и нефронофтизом.

У большинства больных уже в начальных стадиях ХПН при нормальном общем уровне кальция в крови отмечается снижение на 14% и более его активной фракции, что сопровождается ухудшением клинического состояния больных.

Нарушение баланса между кальцием и фосфором сопровождается развитием остеопатии, кальцификации мягких тканей. Гипокальциемия в декомпенсированной стадии ХПН может приводить к нервно-мышечным расстройствам. Появляются парестезии, мышечные подергивания, тремор пальцев рук, периодически возникает рвота, на ЭКГ отмечается удлинение отрезка рТ и 8Т без изменений зубца Т, нарушение желудочковой реполяризации. Экскреция кальция с калом повышается, с мочой — уменьшается. Отмечается определенная зависимость между степенью гиперфосфатемии, гипокальциемии и тяжестью течения ХПН.

В результате нарушения гомеостатических функций почек происходят вторичные изменения различных эндокринных желез, усугубляющих электролитные и другие обменные сдвиги в организме. У больных с ХПН отмечается повышение функции парашитовидных желез, гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, дисфункция коры надпочечников, которая характеризуется гиперальдостеронизмом и различной степенью гипокортицизма.

Наряду с нарушением гомеостатических функций почек на разных стадиях ХПН у больных выявляется снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, обуславливающее присоединение бактериальных осложнений. Наиболее часто у детей с ХПН определяется снижение количества и функциональной активности В- и Т-лимфоцитов, угнетение их пролиферативной функции. Отмечается снижение уровня иммуноглобулинов А, в и повышение уровня иммуноглобулинов М. Изменения гуморального иммунитета характеризуются также снижением СЗ-комплемента, резким повышением фракции С4, титров гетерофильных антител. Наряду с этим отмечено торможение миграции лейкоцитов под влиянием почечного антигена.

Таким образом, клиническая симптоматика ХПН и ее лабораторная диагностика у детей характеризуются большим разнообразием уже на ранних стадиях нарушения деятельности почек. Определение различных стадий ХПН основывается не только на клинических признаках болезни, но и показателях креатинина, мочевины, мочевой кислоты в крови, данных водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, состояния концентрационной и секреторной функций почек.

Диагностика ХПН основывается на правильном анализе анамнеза жизни и заболевания, жалобах больного, клинических симптомах и последовательности их развития. Решающее значение имеют лабораторные исследования, позволяющие установить характерные для ХПН нарушения гомеостаза.

Диагностика ранних стадий ХПН, особенно развивающейся в связи с латентно текущими врожденными или наследственными нефропатиями, представляет определенные трудности. Поэтому особое значение приобретает правильно собранный анамнез, позволяющий выявить ряд признаков (тошноту, рвоту, жажду и т.д.), появление которых обычно не связывают с развитием ХПН. Общими ранними жалобами у больных с ХПН являются быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, появление избирательного отношения к пище, головная боль, субфеб- рильная температура, жажда, полиурия. Жажда нарастает постепенно и побуждает детей выпивать до 2—3 литров жидкости, появляется ночное мочеиспускание (энурез).

При обнаружении у ребенка отставания в физическом развитии, специфической «почечной» бледности, сухой шелушащейся кожи, резкого снижения аппетита, появления тошноты, рвоты требуется тщательное нефрологическое исследование даже при отсутствии гипертензии и патологических изменений в моче. Это особенно относится к больным с наследственными и врожденными нефропатиями, при которых дети могут адаптироваться к постепенно нарастающим нарушениям гомеостаза, что определяет позднюю диагностику почечной недостаточности.

Для установления ранней стадии ХПН имеют значение лабораторные исследования, позволяющие обнаружить никтурию, полиурию, гипостенурию, нерезко выраженную нормохромную анемию, транзиторное повышение уровня калия, мочевины или креатинина в крови.

Стойкое увеличение экскреции с мочой натрия, калия, снижение функций ацидо- и аммониогенеза могут быть начальными признаками ХПН при врожденных и наследственных нефропатиях.

ЛЕЧЕНИЕ. Основными задачами лечения больных с ХПН являются:

1) стабилизация и предотвращение прогрессирования основного патологического процесса в почечной ткани, обусловливающего ХПН;

2) уменьшение функциональной нагрузки на почки;

3) медицинская и социальная реабилитация больных.

Лечение больных с ХПН должно включать в первую очередь организацию соответствующего двигательного режима и питания детей. Необходимо устранить все факторы, способствующие прогрессированию ХПН (физическая перегрузка, интеркуррентные заболевания, немотивированное применение нефротоксических лекарственных препаратов и т.д.). Особого внимания заслуживает контроль за регулярным гигиеническим уходом за кожей и полостью рта, мочеиспусканием и дефекацией.

Терапевтическая тактика предусматривает систематический контроль за динамикой основных синдромов ХПН и их коррекцию с целью замедлить наступление терминальной стадии заболевания. Для повышения эффективности лечебной программы целесообразно у каждого больного:

— определить активность основного заболевания и необходимость патогенетической терапии (иммунодепрессанты, антибактериальные препараты, оперативная коррекция пассажа мочи и т.д.);

— выявить особенности ХПН (тотальная, парциальная);

— установить стадию ХПН, определив в первую очередь состояние клубочковой фильтрации (клиренс креатинина), азотовыделительной функции почек (содержание креатинина, мочевины, средних молекул в крови).

В период снижения парциальных функций почек дети должны получать патогенетическую терапию основного заболевания, соответствующий режим и профилактику интеркуррентных заболеваний.

Основой терапии ХПН является применение лечебного питания, которое должно обеспечить «щажение» почек, коррекцию нарушений белкового, электролитного, липидного обмена и способствовать нормальному росту и развитию ребенка. Характер диеты определяется особенностями патологического процесса в почечной ткани (гломерулонефрит, оксалатная нефропатия или наследственный нефрит) и стадией ХПН. При этом необходим учет количества потребляемой жидкости, белка, электролитов (в основном калия и натрия) и калорий. Уменьшение количества белка в диете осуществляют по мере увеличения в крови продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточный азот). Существует диета с содержанием белка 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела, которая применяется в начальных стадиях ХПН. При повышении креатинина в крови до 2—6 мг% (0,76—0,528 ммоль/л) используется диета с резким ограничением белка высокой биологической плотности (до 0,5—0,7 г на 1 кг массы) с добавлением эссенциальных аминокислот для предупреждения азотемии и ацидоза. Незаменимые аминокислоты должны составлять 60—70% от всего количества белка. При уменьшении в рационе количества белка пища должна быть высококалорийной (не менее 2500 ккал/сут). Еще большее ограничение количества белка осуществляется при выраженной азотемии (до 0,4—0,5 г на 1 кг массы) в течение 2—4 недель.

Обязательным в диете является правильное соотношение количества белка и калорий (на 1,8 г белка — 100 ккал), так как при малокалорийной пище белок не утилизируется, что способствует увеличению азотемии. Количество потребляемой жидкости должно быть на 10—15% выше диуреза. При полиурии дети могут принимать жидкость до 2—3 л/сут. При появлении отеков назначаются диуретики. При повышении содержания натрия в крови поступление его с пищей ограничивают под контролем АД (до 1,2—1,5 г хлорида натрия). Если у больного нет гипертензии, отечного синдрома, сердечной недостаточности, количество соли в пище можно увеличить до 3—5 г/сут. Требуется контроль за содержанием калия в крови и его поступлением с пищей и лекарственными препаратами. Для жизни больного может быть опасна как гипер-, так и гипокалиемия. Их признаки представлены в таблице 114.

Таблица 114

Основные признаки гипокалиемии и гиперкалиемии

Прогрессирование ХПН сопровождается гиперфосфатемией и гипокальциемией, для чего требуется ограничение в пище количества молока и молочных продуктов. Назначают альмагель, карбонат и гидроокись алюминия в дозе 10—30 мг на 1 кг массы тела в сутки. Препараты кальция вводят в зависимости от его уровня в крови и степени снижения клиренса креатинина. При клубочковой фильтрации 10—20 мл/мин рекомендуют вводить до 1 г Са+ (1 г карбоната кальция содержит 0,4 г Са+, хлорида кальция — 0,36 г, лактата кальция — 0,12 г, глюконата кальция — 0,08 г). Можно использовать кетостерол, содержащий незаменимые аминокислоты и кальций (50 мг в 1 таблетке). Соотношение в пище кальция и фосфора должно быть 1:1. Консервативная терапия ХПН основана на синдромном принципе.

Развитие дисбаланса фосфора и кальция сопровождается остеодистрофией, при которой требуется применение витамина D. При применении последнего у больных с ХПН требуется осторожность и индивидуальный подбор дозы. Первоначальная доза витамина D должна быть минимальной, применяться под контролем пробы Сулковича. Наиболее активным препаратом является 1,25-(ОН)2-D3. При его отсутствии используется эргокальциферол (витамин D2) в дозе 2500—5000 ед/сут. При хорошей переносимости препарата и отсутствии достаточного эффекта через 2—3 недели доза D2 может быть увеличена до 5000—10 000 ед/сут. Сохранение стойкой гиперкальциемии, признаков гиперпаратиреоидизма является показанием для назначения пропранолола.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением гидрокарбоната натрия, цитрата натрия, щелочных минеральных вод под контролем уровня в крови стандартных бикарбонатов, дефицита бикарбонатов. Необходимое количество питьевой соды вводится равномерно в течение дня в клизме, внутрь или внутривенно. Количество необходимого раствора рассчитывается по формуле:

С = 0,2*Р*ВE,

где С — количество 8%-го раствора бикарбоната натрия, мл;

Р — масса тела, кг;

ВЕ — дефицит оснований, ммоль/л.

При гипертензионном синдроме требуется применение комплекса мероприятий, который включает диету с ограничением натрия, гипотензивные, диуретические средства и седативные препараты. Определяя терапевтическую тактику, необходимо учитывать выраженность гипертензии, ее длительность, состояние клубочковой фильтрации, наличие отечного синдрома и признаков сердечной недостаточности, так как резкое снижение артериального давления сопровождается падением почечного кровотока, фильтрационной функции почек и сердечными нарушениями. При умеренном повышении АД показано применение резерпина, раунатина, рауседила, которые улучшают почечный кровоток и оказывают седативное действие. Отсутствие эффекта от препаратов раувольфии является показанием для использования салуретиков (фуросемида, гипотиазида, урегита, бринальдикса и т.д.). При тяжелой гипертензии, не корригирующейся указанными средствами, требуется назначение гемитона (клофелина, клонидина), являющегося а-адреностимулятором и обеспечивающего кроме центрального действие снижения общего периферического сопротивления. Отмена препарата должна проводиться постепенно в течение 2—3 дней. В последние годы доказана эффективность при ХПН применения каптоприла — блокатора карбоксипептидазы.

При резистентной стойкой гипертензии осторожно прибегают к таким препаратам, как а-метилдопа (допегит, альдомет) и изобарин (исмелин, гуанитидин). Однако эти препараты могут способствовать ухудшению клубочковой фильтрации. При отсутствии эффекта от одного гипотензивного препарата прибегают к их комбинации (например, резерпин, клофелин, гипотиазид).

Анемия при ХПН имеет сложный генез и обусловлена в первую очередь снижением образования эритропоэтина в почках и повышенным содержанием азотистых продуктов обмена.

В связи с этим на ранних стадиях развития ХПН лечение анемии может ограничиваться диетотерапией, тогда как в стадии декомпенсации требуется применение препаратов тестостерона (5%-й пропионат или 20%-й энантат) по 1 мл каждые 3—4 дня в течение одного месяца. Гемотрансфузии (чаще эритромассы) дают кратковременный эффект. Препараты железа используются только при снижении уровня железа в крови.

По мере прогрессирования ХПН появляется геморрагический синдром и нарушение микроциркуляции, в связи с чем требуется дифференцированная терапия в зависимости от характера нарушений гемостаза и выраженности ДВС-синдрома. Наряду с коррекцией метаболического ацитоза необходимо восстановления объема циркулирующей жидкости и электролитных нарушений. В зависимости от стадии ДВС-синдрома используются различные комбинации препаратов: антикоагулянты (гепарин — 100—200 ед/кг), антиагреганты (реополиглюкин 10 мл на 1 кг массы тела, курантил — 3—5 мл на 1 кг массы тела, трентал, эуфиллин). Для возмещения дефицита антитромбина Ш, плазминогена вводят свежезамороженную плазму. При необходимости усилить фибринолитический потенциал назначают препараты никотиновой кислоты (теоникол, компламин, никошпан). Местный гемостаз осуществляется аппликациями с тромбином, гемостатической губкой, фибринной пленкой. Прогрессирование геморрагического синдрома прогностически неблагоприятно.

Наряду с синдромной терапией больным с ХПН необходимо проводить мероприятия, предупреждающие сердечные, невралгические, инфекционные, желудочно-кишечные осложнения. С этой целью должен тщательно проводиться туалет кожи, слизистых, зубов. Назначают витамины В,, В2, В6, биотин, лизоцим, интерферон, при необходимости — наименее нефротоксичные антибактериальные препараты, дозы которых уменьшают при снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин. Для восстановления деятельности кишечника могут быть использованы сорбенты (энтеродез), кишечный диализ, препараты, восстанавливающие биоциноз кишечника (бификол, бифидумбактерин, колибактерин, ацидофильное молоко). При прогрессировании ХПН следует своевременно решить вопрос о проведении заместительной терапии и трансплантации почек.

В заключение необходимо отметить, что наблюдение детей с ХПН должно осуществляться на всех этапах преемственно, с использованием всего комплекса реабилитационных мероприятий. Организация преемственности лечения и диспансерного наблюдения обеспечивает правильный выбор соответствующего состоянию больного места лечения, плавное применение консервативных методов терапии ХПН в целях стабилизации функции почек и предотвращения прогрессирования ХПН.

Все дети с нефропатиями из групп риска должны постоянно наблюдаться нефрологом. При достижении уровня креатинина крови 2 мг% (0,35 ммоль/л) необходимы особенно тщательное проведение корригирующей терапии и контроль за степенью компенсации почечных функций. Эти мероприятия могут осуществляться в стационаре или местном санатории. При уровне креатинина крови 5 мг% (0,44 ммоль/л) больной должен быть направлен в центр гемодиализа для подготовки к проведению диализа или трансплантации почки.

Для профилактики развития ХПН у детей требуется выполнение программы наблюдения за больными из групп риска, которая предусматривает:

— знание характера почечного заболевания и степени его активности для определения риска развития ХПН;

— индивидуальную программу наблюдения нефрологом детей из групп риска по ХПН;

— своевременный контроль за функцией почек у всех детей с заболеваниями почек;

— правильное ведение больных с заболеваниями почек в период интеркуррентных заболеваний;

— своевременный учет больных с различными вариантами ХПН для определения характера и времени проведения заместительной терапии.

Таким образом, в настоящее время появилась возможность эффективного лечения детей в стадии формирования ХПН путем преемственного этапного наблюдения. Проведение консервативной и заместительной терапии в различные периоды патологии почек с проявлениями почечной недостаточности позволило улучшить прогноз и существенно увеличить продолжительность жизни больных.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Хроническая почечная недостаточность:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio