Хламидийная инфекция

Хламидийная инфекция — группа инфекционных заболеваний, вызываемых хламидиями, характеризующихся полиморфной симптоматикой с преиму­щественным поражением органов дыхания, глаз, мочеполовой системы и внутриутробным инфицированием плода.

Исторические данные. Хронический кератоконъюнктивит (трахома), вызываемый Chlamidia trachomatis, впервые описан в 1500 г. до н.э. Однако возбудитель этого заболевания выделен только в 1938 г. культивированием в желточных мешках куриных эмбрионов, а в 1965 г. — в клеточных культурах. Трахома считается ликвидированной в России с 1969 г.

С. pneumoniae впервые выделена в 1965 г. на о. Тайвань от больного ребенка и названа «TW 183». В 1983 г. (США) в смывах из носоглотки больного острым респираторным заболеванием обнаружен инфекционный агент «AR-39». Впоследствии установили, что это один и тот же возбудитель, который назвали «TWAR».

Этиология. Возбудителями хламидиозов являются грамотрицательные микроорганизмы, относящиеся к семейству Chlamidiceae, роду Chlamidia, имеющие размеры от 250 до 300 нм. Длительное время хламидии считались крупными вирусами вследствие их облигатного внутриклеточного паразитизма, тропности к цилиндрическому эпителию, а также неспособности существовать на неживых бактериологических средах. Однако наличие РНК, ДНК и рибосом, способность самостоятельно синтезировать нуклеиновые кислоты, белки и липиды позвололи отнести их к бактериям. Клеточные оболочки сходны по строению со стенками грамотрицательных бактерий, но лишены пептидогликанов.

Жизненный цикл развития хламидий представлен двумя клеточными формами — элементарными и ретикулярными тельцами. Элементарные тельца являются высокоинфекционными внеклеточными формами, характеризующимися полиморфизмом, имеющими розовато-фиолетовый оттенок при окраске по Романовскому-Гимзе. В результате проникновения внутрь клетки элементарные тельца превращаются в ретикулярные (репродукционная внутриклеточная форма).

В ходе размножения вегетативные формы вновь образуют элементарные тельца, участвующие в заражении неповрежденных клеток.

Во внешней среде хламидии относительно устойчивы: при комнатной температуре сохраняются несколько суток, обычные дезинфицирующие растворы убивают их в течение 3 ч. Культивируют возбудителей в развивающихся куриных эмбрионах и культурах клеток.

При неблагоприятных условиях (воздействие антибиотиков, химиопрепаратов и т.д.) хламидии могут трансформироваться в L-формы, способные к длительному внутриклеточному персистированию, и самопроизвольно возвращаться в исходные формы.

В настоящее время известны три вида хламидий, патогенных для человека: С.trachomatis, С.pneumoniae, C.psittaci. Они вызывают разные по клинической картине заболевания, имеют общий групповой (термостабильный) антиген, различные видоспецифические (термолабильные) и серотипоспецифические антигены.

С. trachomatis подразделяется на 15 серологических вариантов: А, В, С — возбудители трахомы; D, Е, F, G, Н, J — возбудители респираторного хламидиоза (пневмохламидиоз): D, Е, F, G, Н, I, J, К вызывают урогенитальный и врожденный хламидиоз: LI, L2, L3 возбудители пахового лимфогранулематоза (болезни Никола-Фавра).

С. pneumoniae имеет один серовар, который был официально зарегистрирован только в 1989 г., является этиологическим фактором респираторного хламидиоза.

С. psittaci - возбудитель зоонозного хламидиоза - орнитоза (пситтакоза), описанного ниже как самостоятельная нозологическая форма.

Эпидемиология. При антропонозных хламидиозах, вызванных С. trachomatis и С. pneumoniae, источником инфекции является больной че­ловек.

Механизмы передачи: капельный, контактный, гемоконтактный.

Пути передачи при хламидийной инфекции разнообразны, зависят от вида возбудителя. С. trachomatis передается половым, контактно-бытовым путем (через руки матери, персонала, предметы обихода, белье, игрушки).

Хламидиозы распространены во всем мире, возбудители широко циркулируют в природе и обнаруживаются более чем у 200 видов теплокровных, рыб, амфибий, членистоногих и моллюсков. Главные хозяева хламидий — человек, теплокровные животные и птицы.

Урогенитальным хламидиозом в нашей стране ежегодно заболевают более 1 млн человек. Инфицированность женщин достигает 70% (дети заражаются в 63,6% случаев).

С. pneumoniae обнаруживают у 25% больных с острыми респираторными инфекциями. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в организованных коллективах. Каждые 3-6 лет регистрируют эпидемии, связанные с С. pneumoniae. Наиболее часто болеют дети от 5 до 14 лет.

Восприимчивость всеобщая. Повышение заболеваемости отмечается в осенне-зимний и ранний весенний периоды.

После перенесенной инфекции формируется нестойкий иммунитет. Возможны повторные случаи заболевания.

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей, половых органов, конъюнктивы и эпителиальные клетки роговицы. Посредством фагоцитоза возбудители попадают в эпителиальные клетки, где элементарные тельца уже через 8 ч после внедрения превращаются в ретикулярные, которые бинарно делятся 8-12 раз. Спустя 36-48 ч пораженные клетки разрушаются, а вновь образовавшиеся элементарные тельца инфицируют здоровые клетки.

Затем хламидии проникают в кровь, захватываются полиморфноядерными лейкоцитами, разносятся по органам и тканям: при этом в патологический процесс может вовлекаться эндотелий сосудов и эндокарда. Нельзя исключить и лимфогенное распространение хламидий. В фазе генерализации инфекции у части больных наблюдаются симптомы интоксикации.

При хламидийной инфекции, особенно у новорожденных и недоношенных детей, имеется нарушение иммунных взаимоотношений с развитием Т-иммуносупрессии.

Классификация хламидийной инфекции. В зависимости от источников инфицирования выделяют зоонозный хламидиоз (орнитоз) и антропонозные хламидиозы (респираторный хламидиоз, хламидиоз глаз, урогенитальный хламидиоз, паховый лимфогранулематоз, врожденный хламидиоз).

Клиническая картина антропонозных хламидиозов.

Среди заболеваний, вызываемых хламидиями, у детей наибольшее значение имеют антропонозные хламидиозы: респираторный хламидиоз, врожденный хламидиоз, хламидиоз глаз, урогенитальный хламидиоз.

Респираторный хламидиоз. Заболевание, как правило, вызывается С. pneumoniae и реже некоторыми сероварами С. trachomatis. Чаше забо­левают дети в возрасте 4-12 нед.

Респираторный хламидиоз протекает в двух клинических формах — хламидийный бронхит и хламидийная пневмония.

Инкубационный период колеблется от 5 до 30 сут.

Хламидийный бронхит. Начало заболевания постепенное, синдром интоксикации, как правило, слабо выражен. Температура тела обычно не повышается, однако в некоторых случаях отмечается субфебрилитет. Сон и аппетит не нарушены. Катаральный синдром проявляется сухим, часто приступообразным кашлем («коклюшеподобный синдром»). При аускультации выслушиваются рассеянные, преимущественно средне­-пузырчатые хрипы. Патологические изменения при перкуссии легких не характерны. Состояние бронхиальной обструкции для респираторного хламидиоза не типично. При его наличии необходимо исключать смешанную хламидийно-внрусную, преимущественно хламидийно-респираторно-синцитиальную инфекцию. Течение заболевания обычно кратковременное. Через 5-7 сут. кашель становится влажным, теряет приступообразный характер. Выздоровление наступает через 10-14 сут.

Очень часто клиническая картина бронхита сочетается с симптомами назофарингита, отличающегося затяжным течением.

Хламидийная пневмония. Заболевание чаще развивается постепенно. Общее состояние нарушается незначительно. Синдром интоксикации выражен умеренно. Катаральный синдром проявляется непродуктивным кашлем, который постепенно усиливается и приобретает приступообразный характер, сопровождается периоральным цианозом, тахипноэ, рвотой («коклюшеподобный синдром»), но репризов не бывает. По мере развертывания патологического процесса усиливается одышка до 50-70 в 1 мин и ко 2-й неделе заболевания развивается двусторонняя пневмония. При объективном осмотре обращает на себя внимание несоответствие между клинически выраженной пневмонией (одышка, цианоз, крепитирующие хрипы, преимущественно на высоте вдоха) и относительно удовлетворительным общим состоянием пациента с минимальными симптомами интоксикации. У большинства больных при обследовании выявляются гепатоспленомегалия и шейный лимфаденит. При рентгенологическом исследовании отмечаются множественные, мелкоячеистые, инфильтрированные тени на фоне незначительного вздутия и усиления рисунка легочной ткани. Течение хламидийной пневмонии обычно торпидное, изменения в легких могут сохраняться несколько месяцев. При отсутствии своевременной терапии возможно развитие хронического поражения органов дыхания.

Иногда заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и развития выраженного синдрома интоксикации. В таких случаях симптомы пневмонии отмечаются сразу. Возможно развитие плеврита, пневмоторакса.

Хламидиоз глаз. Наиболее часто хламидийные конъюнктивиты встречаются у новорожденных и детей раннего возраста.

Трахома характеризуется поражением конъюнктивы, роговицы и имеет хроническое течение с рубцеванием конъюнктивы и хряща век.

Осложнения: трихиаз (заворот век и неправильный рост ресниц вследствие разрушения хряща верхнего века и рубцевания конъюнктивы), птоз (опущение верхнего века), ксероз (высыхание конъюнктивы и роговицы). В тяжелых случаях возможна полная потеря зрения.

Урогенитальный хламидиоз распространен среди взрослых подростков, чаще передается половым путем. Описаны хламидийные уретриты, простатиты, кольпиты, цервициты, бесплодие вследствие гнойного процесса в маточных трубах, невынашивание беременности, хронические и острые пиелонефриты. Характерных клинических особенностей урогенитального хламидиоза не выявлено. Часто заболевание протекает бессимптомно.

Осложнения: проктиты, парапроктиты, стриктуры прямой кишки и влагалища, деформация и слоновость наружных половых органов.

Паховый лимфогранулематоз (болезнь Никола-Фавра) проявляется язвой на месте внедрения возбудителя, регионарным лимфаденитом с нагноением и рубцеванием. Путь передачи — половой. Течение длительное, рецидивирующее, с постепенным формированием рубцов и спаек, которые могут затруднять лимфоотток и сопровождаться развитием отеков и лимфостазами.

Врожденный хламидиоз. Риск возникновения хламидийной инфекции у новорожденного имеется при наличии у беременной урогенитального хламидиоза в стадии обострения (хориоамнионит, кольпит) в III триместре. В гинекологическом анамнезе у этих женщин часто отме­чаются кольпиты, сальпингоофориты, бесплодие, невынашивание беременности, хронические пиелонефриты, возможно также бессимптомное течение инфекции.

Xламидийная инфекция у новорожденных может протекать в виде конъюнктивита, назофарингита, туботита, среднего отита, бронхита, пневмонии, хориоменингита, вульвовагинита, проктита. У 60-70% новорожденных инфекция принимает генерализованный характер с поражением различных органов.

Наиболее часто встречается конъюнктивит. Заболевание развивает­ся после 4-го дня жизни, характеризуется длительным, вялым течением. Конъюнктивы глаз диффузно гиперемированы. Типичными признаками являются «склеивание век после сна, отсутствие обильного гнойного отделяемого, псевдомембранозные образования. Хламидийный конъюнктивит продолжается около 3-4 нед. и не вызывает ухудшения зрения.

У части детей встречается поражение респираторного тракта, являющееся следствием прямого действия хламидий на легочную ткань в результате аспирации инфицированных околоплодных вод во время родов.

Дети, заболевшие хламидийной пневмонией, часто при рождении имеют оценку по шкале Апгар менее 6 баллов. В раннем неонатальном периоде почти у всех отмечается синдром дыхательных расстройств различной тяжести, причем около 30% детей нуждаются в проведении ИВЛ. У большинства детей с рождения или в первые сутки жизни выявляется гепатоспленомегалия, у 50% отечный синдром. В отличие от детей более старшего возраста у новорожденных хламидийная инфекция протекает на фоне тяжелого токсикоза. Максимальные проявления инфекционного токсикоза наблюдаются преимущественно на 5 день жизни. Отмечаются бледность и «мраморность» кожи, угнетение функционального состояния ЦНС, вздутие живота, срыгивания. У 50% детей выявляется ранняя лимфаденопатия, реже — кратковременная мелкоточечная сыпь. Приступообразный кашель с отхождением тягучей мокроты может присоединяться на 2 -3-й неделе заболевания; у недоношенных детей возможны эквиваленты в виде поперхиваний (из-за скопления большого количества слизи в верхних дыхательных путях).

Диагностика

Опорно-диагностические признаки хламидийной пневмонии

— постепенное начало болезни;

— умеренно выраженная интоксикация;

— длительный приступообразный (коклюшеподобный) кашель без репризов;

— диссоциация между выраженной одышкой и относительно скудными данными физикального осмотра;

— характерные рентгенологические изменения в легких;

— гепатоспленомегалия;

— лимфаденопатия.

Опорно-диагностические признаки врожденного хламидиоза:

— данные акушерско-гинекологического анамнеза матери (частые выкидыши, бесплодие, эндометрит и др.);

— полиорганность поражения: вялотекущие конъюнктивиты, развивающиеся после 4-го дня жизни и резистентные к терапии отиты, хориоменингиты, пневмонии с синдромом дыхательных расстройств и отечным синдромом;

— гепатоспленомегалия;

— лимфаденопатия.

Лабораторная диагностика. Используют метод прямой иммунофлюоресценции (РИФ) с моноклональными и поликлональными антителами к белкам наружной мембраны возбудителей и реакцию прямой иммунофлюоресценции (РНИФ) для определения антител С. trachomatis, выделение хламидий в культуре клеток с определением чувствительности к антибиотикам. Исследуют соскобный материал конъюнктивы, нёбных миндалин, слизистых оболочек задней стенки глотки, уретры, вульвы, прямой кишки, а также центрифугат мочи. Дополнительно применяют серологические методы (РСК, РИГА, определение IgG, IgM иммуноферментным методом — ELISA). Необходимо провести обследование ребенка и матери.

Лечение хламидиоза комплексное.

Этиотропная терапия. Используют антибиотики-макролиды: эритромицин, рокситромицин (роксигексал в дозе 5-7,5 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема), кларитромицин курсом 10-14 дней, азитромицин 8-10 дней. У детей старшего возраста возможно использование фторхинолонов (левофлоксацин).

Патогенетическое и симптоматическое лечение включает оксигенотерапию, дезинтоксикационные средства, десенсибилизирующие пре­параты, рекомбинантные интерфероны (виферон) и интерфероногены (циклоферон, амиксин детям старше 7 лет в течение 4 нед. по стандартной схеме). Высокий эрадикационный эффект (более 87%) дает иммунокорригирующая терапия ронколейкином. Назначают витамины А, С, Е в возрастной дозировке. Для профилактики дисбактериоза кишеч­ника показаны биопрепараты. При пневмонии используют отхаркивающие средства, массаж, ЛФК и физиотерапию. Терапия конъюнктивитов предусматривает закладывание в конъюнктивальные мешки тетрациклиновой мази или 5% эритромициновой мази в сочетании с закапыванием 30% раствора сульфацил-натрия.

Профилактика хламидийных поражений у детей сводится к своевременному выявлению и лечению хламидийной инфекции урогенитального тракта у их родителей. Детям, родившимся от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией, назначают макролиды сразу после рождения.