Группы риска заболевания туберкулезом

Своевременное выявление больных туберкулезом в значительной степени зависит от качества работы общей лечебной сети и в первую очередь детских поликлиник. Многолетний анализ случаев заболева­ний туберкулезом, выявленных через амбулаторно-поликлиническую сеть, позволяет определить основные группы обращающихся, среди которых туберкулез выявляется наиболее часто. Это так называемые поликлинические (или педиатрические) группы риска. В эти группы риска входят:

· больные острыми легочными заболеваниями в случаях затянув­шегося разрешения легочного процесса при стойких локальных изменениях в легких;

· дети с повторными заболеваниями дыхательных путей (так на­зываемые «часто болеющие», дети, когда в течение года болеют не менее 4-6 раз);

· больные хроническими воспалительными заболеваниями лег­ких;

· больные, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;

· лица с длительным или часто повторяющимся субфебрилитетом без ясной этиологии;

· лица с общим недомоганием, понижением работоспособности, особенно если эти явления сопровождаются похуданием, ночны­ми потами и др.;

· лица с кровохарканьем или легочным кровотечением;

· дети с параспецифическими проявлениями неустановленной этиологии (узловатая эритема, фликтены, блефариты, конъюн­ктивиты и др.):

· больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки либо оперированные по поводу заболеваний желудка:

· больные сахарным диабетом;

· дети с упорным, не поддающимся обычному лечению кашлем (длительностью 1 месяц и более);

· лица, у которых имеются периодические, не зависящие oт погрешностей в диете, ноющие или схваткообразные боли и животе (для исключения туберкулезного мезаденита);

· лица с длительными болями в суставах, ограничением подвижности и легкой припухлостью;

· дети С периферическим полиаденитом (или С длительным увеличением 1-2 групп периферических лимфоузлов), особенно если увеличенные лимфатические узлы не вызывают острых явлений, спаянные друг с другом или кожей;

· лица со стойкой пиурией, особенно сопровождающейся дизурическими явлениями;

· дети, которым назначена длительная гормональная или лучевая терапия (во избежание обострения скрыто протекающего туберкулеза или активизации туберкулезной инфекции у инфицированных детей), что может привести к развитию так называемого «стероидного» туберкулеза;

· лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, и др.

Вышеперечисленные группы должны периодически обследоваться врачом-фтизиатром. Объем и частота обследования этих групп могут быть различными. При направлении к врачу-фтизиатру врач поликлиники должен выполнить клинический минимум обследования на туберкулез, который включает: эпиданамнез; сведения о сроках вакцинации ревакцинации БЦЖ и их качество по наличию и размерам прививочного рубчика; данные о динамике туберкулиновых реакций за предшествующие годы и результаты реакции Манту с 2 ТЕ на момент обследования; общий анализ крови, анализ мочи, рентгенограмму грудной клетки и краткий объективный статус ребенка.

Особенного внимания требуют дети диспансерной (или фтизиатрической) группы риска. Сюда относятся:

дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном и квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделением, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях (1V-A группа учета);

дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделения. Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. (IV-Б группа учета). Дети IV группы учета (контакты) наблюдаются весь период контакта и не менее одного года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного, а контактировавших с больным, умершим от туберку­леза, срок наблюдения 2 года. Комплексное обследование (туберкулинодиагностика, рентгенография грудной клетки, анализы крови и мочи, объективный статус ребенка) два раза в год;

дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновой чувствительности без сим­птомов интоксикации и локальных изменений (VI-A группа уче­та);

дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической ре­акцией на туберкулин. Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин.

дети и подростки, ранее тубинфицированные, с нарастанием ту­беркулиновой чувствительности (увеличение папулы на 6 мм и более) (VI-B группа учета). Дети VI группы наблюдаются не бо­лее 1 года. При наличии медико-социальных факторов риска, а также для лиц, контактировавших с больным, умершим от тубер­кулеза, срок наблюдения 2 года;

дети с впервые выявленными кальцинатами в легких или внутригрудных лимфатических узлах («рентгеноположительные» лица) наблюдаются по III-А группе (риск рецидива туберкулеза) не более 1 года. Им проводится комплексное обследование 2 раза в год. Посещение общей школы разрешается.

Кроме методов раннего выявления туберкулеза (туберкулинодиагностики, флюорографического, исследование материала с целью обнаружения МБТ- описано выше) в диагностике туберкулеза используются иммунологические методы (иммуноферментный анализ, определение соотношения иммуноглобулинов в сыворотке крови и количества Т- и В- лимфоцитов), рентгенологические методы (рентгеноскопия, рентгенография, электрорентгенография, томография, компьютерная томография (КТ), метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР), малодозная цифровая рентгенография, ангиопульмонография, бронхиальная артериография, бронхография, плеврография, фистулография), а также специальные методы исследования (бронхоскопия, торакоскопия, пункционная биопсия париетальной плевры, исследование функции внешнего дыхания).

Дифференциальная диагностика первичных форм туберкулеза. Туберкулез легких отличается большим полиморфизмом патоморфологических, патофизиологических, клинических и рентгенологических проявлений. Многообразие этих изменений обусловлено функциональными нарушениями различных систем организма. Переплетаясь между собой, они создают пеструю клиническую картину заболевания с преобладанием то одних симптомов, то других. Поэтому каких-либо патогномоничных симптомов для туберкулеза нет. Разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических изменений в легких предопределяют большой круг заболеваний, от которых его необходимо отличать.

Туберкулезную интоксикацию следует дифференцировать: с хро­ническим тонзиллитом, ревматизмом, хроническим холециститом, глистной инвазией, тиреотоксикозом, хроническим бронхитом.

Первичный туберкулезный комплекс необходимо дифференцировать: с затянувшейся пневмонией, раком легкого, доброкачественные опухоли ( гамартома, хондрома, липома, фиброма и др.), кисты легкого, эхинококк легкого, артериовенозной аневризмой, эозинофильным ин­фильтратом.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с застойным корнем легкого на почве застоя при пороках сердца, лимфогрануломатозом, лимфолейкозом, лимфосаркомой, увеличенной вилочковой железой, загрудинным зобом, тимомой, лимфомой, не­вриномой, исходящей из корешков спинного мозга, аневризмой аорты, натечного абсцесса при туберкулезном спондилите верхних отделов позвоночника, саркоидозом (1-я стадия), инородных тел крупных бронхов.

Диссеминированный туберкулез легких дифференцируются с: саркоидозом (2-я стадия), двусторонней неспецифической очаговой пнев­монией, пылевыми профессиональными заболеваниями (силикотуберкулез, кониоз), милиарным карциноматозом легких, коллагенозами (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера), гемосидерозом, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом X, экзогенным аллергическим альвеолитом, диффузным аденоматозом и др.

Методы обследования, используемые при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания:

Обязательный диагностический минимум ( ОДМ)

Изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование;

Общеклинические анализы крови, мочи, мокроты:

Троекратное микроскопическое исследование мокроты на МБТ;

Туберкулинодиагностика;

Рентгенография органов грудной клетки;

Посев мокроты на МБТ и неспецифическую микрофлору с опре­делением чувствительности к антибактериальным препаратам;

Пункция плевральной полости, исследование плевральной жид­кости общеклиническое, на МБТ (при наличии экссудата ).

Дополнительные методы исследования (ДМИ)

ДМИ-1

Исследование промывных вод бронхов на МБТ методом флота­ции и посева;

Рентгенотомография легких и средостения;

Исследование белков сыворотки крови;

Определение С-реактивного белка;

Белково-туберкулиновые пробы;

Иммунологические исследования крови.

ДМИ-2

Инструментальные исследования (пункционная биопсия парие­тальной плевры, бронхоскопия с прямой биопсией слизистой бронхов, катетер- и браш-биопсией, транстрахеальной, транстрахеальной пунк­цией легкого, пункция периферического лимфатического узла, транс­торакальная аспирационная биопсия легкого и др.);

Диагностические операции (плевроскопия с биопсией, открытая биопсия плевры, торакотомия с открытой биопсией легкого);

Факультативные методы исследования (ФМИ)

Изучение функций различных органов и систем;

Изучение обменных нарушений и др.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом

Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется и следующей последовательности; характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-), осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого лег­кого в фазе инфильтрации, МБТ-

Туберкулез бронхопульмональных и бифуркационных лимфа­тических узлов справа в фазе рассасывания и уплотнения, ос­ложненный туберкулезом верхнедолевого бронха, МБТ-

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого лег кого, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочное кровоте­чение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних орга­нов. Неврит тройничного нерва. Лекарственная устойчивость к стрептомицину.

Изменение диагноза в результате лечения

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осущест­вляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания курса лечения.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) из­менение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберку­леза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать харак­тер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы тубер­кулеза»:

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани или в другом органе сохранились те или иные туберкулезные измене­ния, учитывается данная форма туберкулеза. В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

Лечение. Ребенок с впервые выявленным активным туберкулезом должен лечиться в условиях специализированного туберкулезного ста­ционара. Целью лечения детей больных туберкулезом является изле­чение без остаточных изменений или с минимальными изменениями. Лечение проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (с учетом лекарственной устойчивости МБТ), патогенетическую терапию, в необ­ходимых случаях хирургическое лечение. Содержание лечения опреде­ляется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. Необ­ходимо соблюдать основные принципы химиотерапии: лечение начинать в наиболее ранние сроки, оно должно быть длительным и непрерывным, лечение должно быть этапным (стационар, санаторное, амбулаторное), комбинированным, т.е. применение нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно в течение нескольких месяцев. Курс химиоте­рапии состоит их двух фаз с разными задачами. Фаза интенсивной те­рапии, которая длится не менее 2 месяцев, и фаза продолжения терапии с длительностью лечения не менее 6-8 месяцев. Противотуберкулезные препараты делятся на основные и резервные. Основные: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Резервные: протиоамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

Лечение туберкулеза начинают с назначения 3-4 препаратов одно­временно ежедневно или интермитирующим методом (это фаза интен­сивной терапии). Затем продолжают лечение 2-3 препаратами до за­вершения основного курса лечения. При необходимости курс лечения может быть продлен.

Профилактика. Профилактика является основным направлением в борьбе с туберкулезом и проводится с целью предупреждения инфи­цирования и заболевания туберкулезом. Она осуществляется по трем основным направлениям:

· вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ;

· химиопрофилактика;

· санитарная профилактика.