Грибковые инфекции
Грибковые инфекции в последнее время стали одной из наиболее серьезных проблем среди инфекционных заболеваний, в том числе у детей. Их рост обусловлен снижением иммунитета (под влиянием многочисленных факторов цивилизации, оказывающих негативное воздействие на экологию), широким применением в медицине и ветеринарии антибиотиков и т.д.
Лидирующее положение (более 78%) среди грибковых заболеваний принадлежит инфекциям, вызванным грибами рода Candida.В зависимости от степени поражения кандидоз бывает поверхностным (орофарингеальная, кожная и мочеполовая локализация), когда преимущественно поражаются слизистые оболочки, и глубоким, или инвазивным (фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов), чаще возникающим у больных с резко пониженным иммунитетом.
Патофизиология. Проникновение гриба в ткани происходит за счет его ферментов - фосфолипаз и протеаз, а также эластазы и коллагеназы. Факторы агрессии, выделяемые грибами рода Candida, обладают гемолитической, протеолитической, плазмокоагулирующей и уреазной активностью. Кроме того, они продуцируют белковый, гликопротеиновый и ряд низкомолекулярных токсинов. Ферменты некоторых штаммов этих грибов способны активировать факторы свертывания крови, что ведет к возникновению тромбоза, ДВС-синдрома.
При глубоком поражении грибами кандидемия отмечается в 30% случаев диссеминированной формы заболевания, сопровождающегося поражением печени и селезенки. Микроабсцессы в этих органах определяют хронический характер болезни. ВЖКТ массивное поражение грибами сопровождается множественной инфильтрацией или некрозом стенки толстой кишки с последующими непроходимостью, перитонитом, кровотечениями. В тканях кожи отмечается отек стенки сосудов и периваскулярной области. При попадании грибов в ЦНС происходят местное поражение микроциркуляторного русла, мозговых оболочек, отек вещества мозга, возможно образование внутримозговых абсцессов.
В легких изменения, обусловленные поражением грибами, по характеру сходны с наблюдаемыми при пневмонии, а со стороны сердца отмечается кандидозный эндокардит с микроабсцессами в миокарде, проявляющийся аритмиями и возможным развитием сердечной недостаточности.Диагностика. При оценке анамнестических данных обращают внимание на наличие ранее инфекционного бактериального заболевания, его длительность и применение в ходе лечения антибиотиков.
Клинические признаки кандидоза проявляются на коже папулезной или пятнисто-папулезной сыпью, увеличением печени и селезенки, длительной лихорадкой, хрипами в легких, изменением перкуторного звука, характерным для пневмонии, шумами в сердце, общемозговыми и менингеальными симптомами при поражении головного мозга, головной болью. Лабораторные показатели характеризуются гипербилирубинемией, лейкоцитозом, повышением уровня трансаминаз; в ликворе при поражении ЦНС выявляется лимфоцитарный и нейтрофильный плеоцитоз.
В связи с малой специфичностью общеклинических симптомов кандидоза приоритет в диагностике этого заболевания принадлежит лабораторным данным, и прежде всего микробиологическим исследованиям. При микроскопической диагностике оценивают самые разнообразные биологические среды и ткани: кровь, ликвор, мочу, желчь, фекалии, биоптаты органов и тканей, отделяемое свищей, содержимое полостей, мокроту и др.
Цитогистологические методы диагностики позволяют получить прямое подтверждение грибковой этиологии инфекционного процесса. Иммунологическое определение в крови специфических антигенов и антител и их титра помогает дифференцировать кандидоносителей и больных кандидозом. Хроматографическое определение метаболитов грибов в крови используют у больных гемобластозом при выраженной нейтропении.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют кандидозы с учетом их локализации, поражения органов и систем. При поражении легких обязательно исключают бактериальную пневмонию и туберкулез, а также другие глубокие микозы.
При диагнозе сепсиса решающую роль в установлении грибковой этиологии приобретает выделение при посеве гриба из крови.Лечение. Необходимость в интенсивных лечебных мероприятиях возникает при глубоком массивном поражении грибами с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких органов и систем либо при сепсисе грибковой этиологии.
Этиотропное лечение кандидозов проводят флуконазолом (дифлукан), назначая препарат внутрь или (в тяжелых случаях) внутривенно:
• у новорожденных и детей до 3 лет: 5—6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней при поражении кожи и слизистых оболочек, до 10 мг/кг 1 раз в сутки при сепсисе и до 15 мг/кг 1 раз в сутки при менингите в течение 10—14 дней;
• у детей старше 3 лет: до 1 мг/кг в сутки однократно в течение 5 дней при поражении кожи и слизистых оболочек, до 3—6 мг/кг в сутки однократно в течение 12-28 дней при кандидемии и диссеминированном кандидозе.
Лечение заболеваний, вызванных другими видами грибов (аспергиллы и др.), целесообразно проводить амфотерицином В в дозе не более 0,5—1 мг/кг в сутки однократно или через день. Наиболее эффективна липосомальная формула амфотерицина В (амбизом), которая успешно применяется при микроабсцессах в печени, головном мозге и других органах [2—3 мг/кг в сутки].
При снижении Ра02 и повышении РаС02, свидетельствующих о ДН, осуществляют респираторную поддержку: дополнительная подача 02 в дыхательную газовую смесь Fi02> 0,4, ВВЛ или ИВЛ при РаС02 > 60 мм рт. ст. и Ра02 < 50 мм рт. ст.
Коррекцию деятельности сердечно-сосудистой системы при ее недостаточности проводят, используя препараты кардиотонического действия (допамин внутривенно с постоянной инфузией в дозе 2— 10 мкг/кг в минуту, предварительно разведя препарат в 5% растворе глюкозы на воде). Обязательна коррекция волемического статуса путем инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Вводят ре-ополиглюкин (5—7 мл/кг) либо инфукол ГЭК (6% раствор в дозе 10— 15 мл/кг со скоростью 3-5 мл/мин) при выраженном снижении давления (более чем на 30% от возрастной нормы), 5% раствор глюкозы в дозе 7—10 мл/кг с той же скоростью.
Вместо глюкозы можно использовать солевые растворы (Рингера, ацесоль, дисоль, трисоль и др.), оценивая при этом уровень электролитов в крови. Инфузионную терапию проводят с учетом суточных возрастных физиологических потребностей и патологических потерь.При поражении ЦНС и возникновении клинических признаков интенсивно развивающегося отека головного мозга проводят его дегидратацию 15% раствором маннитола из расчета 0,2-0,5 г/кг для разовой внутривенной инфузии. В дальнейшем дегидратацию головного мозга осуществляют лазиксом (1-2 мг/кг).
Для лечения судорожного синдрома используют бензодиазепины (реланиум 0,25 мг/кг, седуксен 0,25 мг/кг, мидазолам 0,25 мг/кг внутримышечно или внутривенно), натрия оксибутират 50—100 мг/кг внутривенно, тиопентал-натрий 3—4 мг/кг внутривенно. При длительно сохраняющихся некупирующихся судорогах применяют наркоз и миорелаксанты (мивакурий 0,15 мг/кг, атракурий 0,4 мг/кг, векуроний 0,08 мг/кг) с ИВЛ.
Если температура тела превышает 39 °С, назначают парацетамол (разовая доза 10—15 мг/кг, суточная не более 60 мг/кг) либо ибупрофен (10—15 мг/кг через каждые 6—8 ч). Анальгин (метамизол) применяют парентерально из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка (5—7 мг/кг 50% раствора). В комплекс интенсивной терапии при тяжелых состояниях, вызванных микозами, включают также гормонотерапию: преднизолон до 5 мг/(кг-сут), гидрокортизон до 15 мг/(кгсут). Помимо экстренной коррекции и поддержания жизненно важных функций организма, применяют ПП, включающее витамины, электролиты, микроэлементы.
Осложнения могут быть обусловлены как непосредственно системной и органной недостаточностью вследствие поражения грибами, так и применяемыми медикаментозными средствами и методами лечения. В частности, амфотерицин В может вызвать тяжелейшие пиретические реакции, озноб, генерализованные кожные высыпания, аллергические реакции, поражение почек и печени.
Еще по теме Грибковые инфекции:
- ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
- Вич-инфекция
- Грибковые инфекции (не кожные)
- Вопрос 15 ВИЧ-инфекция
- Оппортунистические инфекции
- ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
- ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
- КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
- ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА
- Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев. Oнихомикозы грибковые инфекции ногтей, 1998