<<
>>

Гипотироз.

Гипотироз — синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы и который характеризуется сниженным содержанием тироидных гормонов в сыворотке крови.

В последние десятилетия гипотироз привлекает внимание педиатров в связи с внедрением заместительной терапии тироидными препаратами и расширением диагностических возможностей.
Тяжелая форма гипотироза (старое название «микседема») встречается исключительно редко и вызвана поздним началом лечения.

Микседема у детей раннего детского возраста была впервые описана Ба^е в 1870 г. В 1878 г. Ой наблюдал 2 больных с микседемой, у которых на вскрытии были обнаружены агрофия щитовидной железы и I слизисто-студенистые изменения кожи и подкожной клетчатки. Заболевание было названо «микседемой», т.е. «слизистым отеком».

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. По происхождению гипотироз может быть первичным и вторичным. Первичный гипотироз обусловлен непосредственным первичным поражением щитовидной железы, тогда как вторичный обусловлен нарушением регуляции функции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой. Кроме того, в рамках вторичного гипотироза выделяют собственно вторичный гипотироз, связанный с нарушением образования или секреции тиротропного гормона (ТТГ) аденогипофизом, и третичный гипотироз, при котором первично поражаются гипоталамические центры, секретирующие тиролиберин. Если при вторичном гипотирозе, как правило, имеются анатомические и структурные изменения передней доли гипофиза, то при вторичном гипотирозе она интактна.

Первичный гипотироз наблюдается у 95% больных и лишь у 5% — вторичный и третичный.

В зависимости от причин и времени возникновения гипотироза различают врожденный и приобретенный гипотироз, а в зависимости от степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый (микседема) гипотироз.

Врожденный гипотироз встречается у детей в разных странах мира довольно часто (табл.
152). Средняя частота его выявления по данным неонатального скрининга составляет 1:3500—1:6000. При этом соотношение девочки:мальчики равно 2:1.

Таблица 152:

Эпидемиология врожденного гипотироза

(по данным неонатального скрининга)

Эпидемиология врожденного гипотироза



Врожденный первичный гипотироз может быть обусловлен эмбриональными аномалиями развития щитовидной железы. В частности, в 40—60% случаев заболевание может быть обусловлено эктопией щитовидной железы, а в 20—30% случаев — ее аплазией.

У 10—25% больных врожденный гипотироз может быть обусловлен генетическими дефектами ферментных систем на различных этапах биосинтеза тироидных гормонов. В частности, эти нарушения классифицируют следующим образом (рис. 112):

Дефекты биосинтеза тироидных гормонов



Рис. 112.

Дефекты биосинтеза тироидных гормонов



1) дефект накопления йода. Щитовидная железа мало способна накапливать радиоактивный йод. Заболевание носит семейный характер;

2) дефект превращения неорганического йода в органическую форму. Клиническая картина гипотироза сочетается со значительным накоплением радиоактивного йода в щитовидной железе. Проба с перхлоратом калия ведет к быстрому выделению накопившегося неорганического йода из щитовидной железы;

3) дефект на уровне превращения МИТ и ДИТ в Т3 и Т4. Диагноз ставят на основании данных биопсии: высокое соотношение йодтирозинов и йодтиронинов в ткани щитовидной железы;

4) дефект общетканевой дейодиназы;

5) появление в крови ненормальных йодированных белков. Органическая форма йода в крови не является ни Т4, ни Т3.
Бутанол не способен экстрагировать органически связанный йод.

В результате всех перечисленных нарушений биосинтеза продукция тироидных гормонов недостаточна, что вызывает усиленное выделение ТТГ гипофизом с последующим развитием гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы, которая, однако, не способна компенсировать тироидную недостаточность.

Одной из причин гипотироза бывает недостаточное поступление йода в организм; реже он обусловлен врожденным зобом неизвестной этиологии.

Некоторые дети с врожденным гипотирозом рождаются от матерей, получавших во время беременности антитироидные препараты по поводу диффузного токсического зоба или большие дозы йода по поводу других заболеваний.

Значительную роль в развитии врожденного гипотироза отводят вредным факторам, влияющим на женщину во время беременности: неудовлетворительное питание, инфекции и токсические воздействия.

Приобретенный гипотироз у детей возможен после операции на щитовидной железе (полное или частичное удаление) вследствие перенесенных воспалительных заболеваний (тироидиты). К приобретенному гипотирозу может привести бесконтрольный прием препаратов тиростатического ряда. Обычно такое заболевание нестойко, преходяще, и после отмены лечения или уменьшения дозировки полностью проходит. Гипотироз возможен также при лечебном использовании радиоактивного йода, длительном приеме препаратов неорганического йода. Имеются указания на значение аутоиммунных процессов в развитии гипотироза. Частой причиной так называемого спонтанного гипотироза, обычно выявляемого у детей пубертатного возраста, является аутоиммунный тироидит.

Вторичный гипотироз связан с уменьшением или полным прекращением выработки передней долей гипофиза ТТГ, стимулирующего нормальную деятельность щитовидной железы. Вторичный гипотироз может быть у детей, перенесших родовую травму, менингоэнцефалит, травму головного мозга, является следствием опухолевых процессов (краниофарингиома), инфаркта гипофиза, гемохроматоза и метастазов в гипофиз и др.

Третичный гипотироз обычно связан с первичным поражением гипоталамических центров, секретирующих тиролиберин.

В отдельную группу выделяют синдром резистентности к тироидным гормонам, которая подразделяется на генерализованную и гипофизарную резистентность к тироидным гормонам.
Этот синдром был описан S. Refetoff и соавт. в 1967 г., но только в последние годы удалось доказать патогенетические механизмы его развития. Причина синдрома резистентности к тироидным гормонам лежит в мутации гена, ответственного за синтез рецептора к тироидным гормонам. В настоящее время идентифицировано 3 изоформы рецептора к тироидным гормонам: (а-рецептор, ?,- и ?2-рецепторы). Все они локализуются в ядре и осуществляют комплексирование с Т3, после чего происходит передача сигнала, стимулирующего или ингибирующего транскрипцию определенных генов. Описано более 200 семей с синдромом резистентности к тироидным гормонам и мутации подвержены гены ?,- и ?2-рецепторов к тироидным гормонам. Мутация гена сі-рецептора к тироидным гормонам пока не описана, в,-рецептор к тироидным гормонам представлен почти во всех тканях организма, тогда как ?2-рецептор локализуется в гипофизе и менее интенсивно в некоторых областях головного мозга. Клинически синдром резистентности к тироидным гормонам представлен широким спектром симптомов — от компенсированного или клинически явного гипотироза (обычно при генерализованной резистентности к тироидным гормонам) до гипертироидного состояния (при синдроме гипофизарной резистентности к тироидным гормонам).

При изучении гена в-рецептора к тироидным гормонам была идентифицирована точечная мутация в 10-м экзоне, которая вызывала делецию 28-го аминокислотного остатка, что привело к полной блокаде связывания Т3 с рецептором. Имеется сообщение, что мутация гена в-рецептора к тироидным гормонам с замещением в локусе R243 является причиной резистентности к тироидным гормонам посредством усиления связывания с гомодимером или снижения рецепторной аффинности к Т3, изменяя его связывание с ДНК. Для синдрома резистентности к тироидным гормонам, помимо наличия клинической картины, характерно повышение ТТГ, Т4 и Т3 в сыворотке крови. Резистентность к тироидным гормонам может быть вызвана не только мутациями гена рецептора к тироидным гормонам, но пострецепторными дефектами в действии тироидных гормонов.

В отдельных случаях развивается синдром низкого содержания трийодтиронина в крови, обусловленный нарушением конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях, что сопровождается значительным повышением в крови уровня Т4, но низким уровнем Т3.

Помимо функциональных нарушений, у больных резко задерживаются рост и развитие, наблюдаются определенные изменения ряда органов и систем.
Врожденный гипотироз наиболее сильно влияет на развитие мозга ребенка в первые месяцы жизни.

В основе патогенеза гипотироза лежат метаболические нарушения и изменения функционального состояния органов и систем, обусловленные недостаточностью тироидных гормонов (рис. 113).

Тироидные гормоны влияют на процессы окостенения, стимулируя пролиферацию, развитие и сближение эпифизов и появление центров окостенения. При их недостаточности не только нарушены процессы окостенения, но и отмечается специфическая дегенерация эпифизарных хрящей — ограничение нормальной клеточной пролиферации, набухание и образование щелей в основном веществе с везикулярным набуханием хрящевых полостей, атрофия и частичная потеря клеток.

Паренхиматозные органы, слизистые оболочки, кожа поражены таю называемой микседематозной инфильтрацией. Гистологические исследования определяют гиперкератоз, дегенеративные изменения эпидермальных клеток, отек соединительно-тканного слоя, связанный с чрезмерным отложением гиалуроновых кислот и скоплением муцинозногр вещества.

Тироидная недостаточность характеризуется также замедлением всех процессов обмена. Окислительные процессы понижены, что объясняется угнетением активности соответствующих ферментов (цитохромоксидаза и сукцинатдегидрогеназа). Синтез и распад белка также резко нарушены, что приводит к появлению недоокисленных продуктов (увеличение содержания креатинина и креатинфосфата в моче, низкое содержание мочевой кислоты и т.д.). Расстройство углеводного обмена выражается ослабленным всасыванием глюкозы в кишечнике, сниженной интенсивностью аэробного и анаэробного обмена веществ, сниженной активностью кофермента А (КоА), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, т.е. нарушено фосфорилирование. Вследствие замедления процессов окисления в тканях развивается гиперкетонемия. В крови часто повышено содержание ?- и ?-липопротеидов. Расщепление жиров понижено. Нарушения обмена веществ ведут к изменению водного и электролитного обмена. Фильтрация воды через капиллярные стенки уменьшена, снижена потеря воды через легкие и кожу, происходит задержка в костях ионов кальция и фосфора, уменьшается выведение хлоридов.

Снижение интенсивности окислительных процессов и обмена веществ при недостаточном поступлении тироксина в кровь ведет к нарушению питания нервных клеток, ослаблению регулирующего влияния коры головного мозга и сосудодвигательных центров.
Это отражается в клинических проявлениях гипофункции щитовидной железы. Результатом этих нарушений служит снижение электрической активности головного мозга, особенно при врожденной микседеме у маленьких детей, а также замедление психической деятельности, связанное с резкой истощаемостью и колебанием ритма работоспособности.

Дефекты сердечно-сосудистой системы проявляются недостаточностью миокарда (нарушение процесса возбудимости, проводимости и снижение сократительной способности, уменьшение ударного объема), а морфологически характеризуются атрофическими и дистрофическими изменениями в сердечной мышце. При гипотирозе отмечают своеобразный отек, разрыхление соединительной ткани, утолщение сосудистых стенок, увеличение содержания в подкожной клетчатке воды и ионов натрия и уменьшение концентрации ионов калия.

Схема патогенеза гипотироза у детей



Рис. 113.

Схема патогенеза гипотироза у детей



Условные обозначения: ГАГ — гликозаминогликоны; СДГ — сукцинатдегидрогеназа

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Длительный и выраженный дефицит тироидных гормонов в организме ведет к тяжелым функциональным нарушениям ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, а также к дистрофии и своеобразному слизистому отеку различных тканей и органов.

Диагностика врожденного гипотироза представляет определенные трудности. У новорожденных с различной степенью гипотироза, как

правило, отсутствуют отклонения от нормы, т.е. масса и длина тела таких новорожденных не отличаются от этих показателей у здоровых детей. Уровень трийодтиронина в сыворотке крови, взятой из пупочных сосудов новорожденного, значительно ниже вследствие уменьшенной конверсии Т4 в Т3 и, вероятно, отражает меньшую потребность организма плода в биологически активных тироидных гормонах. Установлено, что имеет место трансплацентарный переход тироидных гормонов, хотя и минимальный. Однако тироидные гормоны матери могут достигать / плода в том случае, когда соотношение тироидных гормонов в сыворотке крови матери и плода изменяется.

Как правило, клинический диагноз врожденного гипотироза обычно можно поставить в течение 1—3 мес после рождения, и чем раньше это произойдет, тем более благоприятный будет прогноз.

Врожденный гипотироз можно заподозрить при наличии у новорожденных ранних симптомов заболевания. Больной гипотирозом после рождения в целом выглядит нормальным, но обычно имеет большую массу тела, что обусловлено отеком тканей. Определенную ценность имеет симптом затянувшейся желтухи и гипербилирубинемии новорожденных. Для новорожденных с гипотирозом весьма характерно позднее отпадение пупочного остатка. К ранним симптомам следует отнести трудности при вскармливании (сниженный аппетит, затруднения глотания), недостаточную прибавку массы тела, склонность к запорам, большой живот, сонливость и вялость, низкий тембр голоса. Наличие пупочной грыжи выявляется более чем у 50% новорожденных с гипотирозом. Нельзя оставить без внимания комплекс респираторных симптомов: затрудненное носовое дыхание; шумное дыхание, напоминающее стридор; нередки приступы цианоза, склонность к респираторным заболеваниям. У детей с врожденным гипотирозом выражена гипорефлексия, конечности по отношению к туловищу — короткие; иногда имеется периорбитальный отек; нос седлообразный, глаза широко расставлены.

Если гипотироз остается нераспознанным, то к 5—6-му месяцу жизни выявляется классическая картина с тремя основными группами симптомов: задержка психофизического развития, функциональные изменения почти всех внутренних органов, трофические нарушения кожи и ее придатков. Характерно состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, а также волос и ногтей. Кожа чаще сухая, желтоватая, шелушащаяся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, бледная, с мраморным рисунком и холодная на ощупь. Считают, что желтушность кожи обусловлена каротинемией вследствие нарушения способности печени образовывать витамин А из каротина, а также недостаточной выделительной функцией печени в отношении билирубина.

Постоянным симптомом тяжелой формы гипотироза является своеобразный слизистый отек кожи, наиболее часто локализованный в области лба, век, губ, щек. Из-за отека век глазная щель становится узкой, черты лица сглаживаются, мимика стушевывается. В надключичной области, на тыльной стороне стоп и кистей образуются возвышения в виде подушечек. Отек может захватывать и подкожную клетчатку; при надавливании в ней остаются ямки, чего не бывает при отечности только кожи.

Грубые трофические расстройства поражают придатки кожи: волосы ломкие, сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея кожи волосистой части головы, лба, век. Ногти ломкие, с трещинами, растут медленно.

При наличии у новорожденного признаков, указывающих на возможность врожденного гипотироза, необходимо провести рентгенологическое исследование скелета. Отсутствие окостенения в области дистального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на наличие у новорожденного гипотироза. При нормально протекающей беременности окостенение дистального эпифиза бедра появляется на 35—40-й неделе, в области проксимального эпифиза большеберцовой кости — на 40-й неделе беременности. Кроме того, при врожденном гипотирозе часто выявляются нарушения развития скелета (дефекты развития других костей).

Для подтверждения диагноза проводятся вспомогательные лабораторные исследования. В частности, необходимо определить уровень гормонов (Т4, Т3) в сыворотке крови и уровень белков, связывающих тироидные гормоны (ТСГ), уровня ТТГ в цельной крови, а также определение уровня холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

У новорожденных, страдающих врожденным гипотирозом, в отличие от здоровых уровень Т4 менее 60 нмоль/л, а Т3 менее 0,5 нмоль/л. Концентрация ТТГ предопределяет гипотироз первичный или вторичный. При первичном гипотирозе уровень ТТГ выше 10 мМЕ/л, а при вторичном — ниже 0,1 мМЕ/л. При гипотирозе концентрация холестерина повышена, а щелочной фосфатазы понижена.

Критерии диагностики врожденного гипотироза представлены в таблице 153.

Клинические признаки приобретенного гипотироза зависят от возраста, в котором возникает недостаточность функции щитовидной железы, ее степени и длительности. В отличие от патологии у взрослых, на первый план выступает задержка в физическом, умственном и половом развитии ребенка; она тем резче, чем раньше возникает заболевание.

При приобретенном гипотирозе в большинстве случаев внешний вид и жалобы больных достаточно характерны. Больные указывают на слабость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость десен, снижение аппетита и разрушение зубов. Внешне это медлительные, заторможенные, сонливые и апатичные дети с низким хриплым голосом, избыточной массой тела, одутловатым лицом и отечными «подушечками» вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными конечностями, сухой, утолщенной, желтого цвета кожей с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов.

Физикальное исследование выявляет: волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью. Мышцы увеличены в объеме. Сухожильные рефлексы снижены. Кисти и стопы холодные.

Критерии диагностики врожденного гипотироза

1. Типичные клинические признаки

2. Уровень гормонов:

Т4 < 60 нмоль/л Т3 < 0,5 нмоль/л

ТТГ >10 мМЕ/л (при первичном гипотирозе) ТТГ <0,1 мМЕ/л (при вторичном гипотирозе)

3. Сонография щитовидной железы: эктопия, аплазия и др. структурные нарушения

4. Сцинтиграфия ЩЖ с помощью 1:

снижение поглощения 1 ЩЖ через 24—72 ч (в норме 25—50% от введенной дозы)

5. Рентгенография костей таза и конечностей: отсутствие окостенения в области дистального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости

6. Биохимические исследования:

гиперхолестеринемия

снижение активности щелочной фосфатазы

7. Проба с ТТГ:

в/м введение рекомбинантного ТТГ в дозе 5—10 ЕД (однократно или троекратно)

8. Проба с тиролиберином:

в/в введение 3—5 мкг/кг тиролиберина с последующей оценкой уровня ТТГ и Т3 в течение 4 ч

9. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS

синусовая брадикардия замедление проводимости

10. Общий анализ крови:

нормо-(гипо-) хромная анемия повышение СОЭ

Гипотироз сопровождается выраженным отеком тканей и накоплением муцинозной жидкости в полостях тела (микседема). Иногда отек или выпот может носить локальный характер. Микседематозный отек представляет собой экстрацеллюлярное отложение мукополисахаридов, резко увеличивающих гидрофильность тканей.

Обычно гипотироз развивается медленно; иногда первым симптомом заболевания является нарушение слуха, что заставляет больного прежде всего обратиться к отоларингологу. Снижение слуха обусловлено отеком слуховой (евстахиевой) трубы и образований среднего уха. Затрудненное носовое дыхание связано с набуханием слизистой оболочки носа, низкий охрипший голос — с отеком и утолщением голосовых связок. Одним из ранних симптомов гипотироза является увеличение и своеобразная пастозность языка с вдавлениями от зубов по его краям. В дальнейшем, если не проводится лечение тироидными гормонами, развиваются другие симптомы гипотироза.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы постоянны. Это связано с тем, что тироидные гормоны оказывают прямое действие на функцию сердца, и при снижении их содержания в сыворотке крови наблюдается брадикардия, ослабление сократительной способности миокарда; скорость кровотока и объем циркулирующей крови уменьшаются. В связи с недостаточным периферическим кровообращением кожа больных бледна, холодна, чувствительна к низкой температуре. Жалоб, указывающих на поражения сердечно-сосудистой системы, дети обычно не предъявляют. Однако почти у всех детей тоны сердца ослаблены, и, как правило, выражена брадикардия. Лишь у детей первых месяцев жизни в присутствии всех симптомов гипотироза частота сердечных сокращений может быть в пределах возрастной нормы. Артериальное давление понижено за счет систолического, диастолическое — обычно в пределах нормы. Границы сердца могут быть смещены. Выслушиваются функциональные шумы.

На ЭКГ, кроме брадикардии, отмечается низкая амплитуда зубцов К, Р и всего комплекса QRS. Иногда выявляются нарушения волны Т и нарушения проводимости.

Наиболее часты при гипотирозе симптомы, связанные с изменением функционального состояния ЦНС: замедление психической деятельности, заторможенность, задержка развития мозга; у некоторых больных — стойкие поражения с дегенеративными изменениями нервных клеток. Наблюдения за нервно-психическим развитием детей, страдающих гипотирозом, выявило, что гипертония мышц, симптом Кернига, свойственные новорожденным и обычно исчезающие к 1—3-му месяцу жизни, у них сохраняются дольше. У новорожденных с гипотирозом часто отсутствует фон безусловных рефлексов, обычный для нормального новорожденного. Часто ослаблен или отсутствует сосательный рефлекс. Дети заторможены в непривычной обстановке, трудно вступают в контакт с новыми людьми. В двигательной сфере есть ряд особенностей: произвольные движения замедлены, плохо развиты навыки. У детей нарушена эмоционально-волевая сфера: они пассивны, молчаливы, замкнуты, как бы погружены в свой мир, инфантильны. Интересы детей не соответствуют возрасту.

При гипотирозе задержан рост и нарушено развитие костной системы. Пропорции скелета остаются инфантильными, приближаются к хондродистрофическим. Трубчатые кости короткие, широкие. Отстает развитие лицевого скелета (плоская, широкая переносица, короткий и курносый нос, широко расставленные глазницы). Поздно закрывается большой родничок; у 8—9-летнего ребенка он может оставаться открытым. Задерживается появление ядер окостенения скелета, что является одним из характерных признаков заболевания. Отмечают эпифизарный дисгенез. Оссификация начинается из многочисленных неправильных фокусов, рассеянных по всей зоне измененного хряща. При других формах нанизма этого не бывает. Дисгенез в определенных центрах часто указывает на недостаточность функции щитовидной железы. Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов запаздывает. Замедление развития зубов параллельно задержке эндохондральной оссификации подтверждают рентгенологические данные.

Гипотироз задерживает развитие половых, желез; период полового созревания наступает позже. Гинекологи отмечают дисфункцию яичников и гипоплазию матки, возможна гипоплазия яичек.

При гипотирозе нарушается функция почек. Скорость почечного кровотока уменьшается; снижается также скорость клубочковой фильтрации, которая может составлять лишь 75% от нормы. В моче появляется умеренная протеинурия. Секреция ренина и альдостерона, как правило, не нарушена. У больных гипотирозом развиваются отеки, при этом общее количество воды и натрия в организме увеличивается.

При гипотирозе развивается атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, происходит муцинозная инфильтрация стенки толстого кишечника. Атрофия слизистой оболочки желудка сопровождается ахлоргидрией, ухудшением аппепита. Снижение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка и кишечника вплоть до развития мегаколон или паралитической непроходимости кишечника. Постоянным симптомом заболевания являются запоры. Снижается всасывание кальция в кишечнике, что сопровождается изменением секреции кальцийрегулирующих гормонов. Снижение всасывания железа в кишечнике может приводить к нормохромнои или гипохромной анемии. Содержание в сыворотке крови железа, витамина В,, и фолиевой кислоты, как правило, в норме, а эритропоэтина снижено. Однако нередко у больных выявляется снижение содержания железа, фолиевой кислоты и витамина В|2; изменения со стороны периферической крови.

Наряду с этим выявляются изменения со стороны нервно-мышечной системы. Боли в мышцах, особенно по утрам, являются частым симптомом заболевания. Реже встречается тироидная миопатия с увеличением массы мышц, мышечной слабостью и псевдомиотонией. Скорость проведения глубоких рефлексов снижается, и регистрация проведения рефлекса по ахиллову сухожилию является объективным критерием адекватности заместительной терапии.

При исследовании крови может обнаруживаться гипохромная (редко гиперхромная) анемия, относительный лимфоиитоз, эозинофилия, изредка моноцитоз, повышение СОЭ. Почти постоянным признаком является гиперхолестеринемия, иногда до 20,7—26 ммоль/л. Основной обмен снижен и составляет 25—35%. Незначительно понижена температура тела.

Обычно диагностика клинически выраженного гипотироза не представляет затруднений, но сложнее у детей первых недель и месяцев жизни. Для своевременной диагностики особое внимание нужно уделять самым ранним симптомам, указывающим на возможность врожденного гипотироза: большая масса тела при рождении, затянувшаяся желтуха, позднее отпадение пупочного остатка, длительная гипертония мышц.

Обычно в условиях, когда имеется высокая вероятность возникновения врожденного гипотироза, рекомендуется проведение неонатального скрининга (рис. 114). В частности, группу риска составляют дети, проживающие на территориях с повышенным содержанием радионуклидов.

Неспецифичность ранних клинических явлений у детей первых месяцев жизни, а также возможность легких и стертых форм гипотироза

Определение уровня Т4у всех новорожденных на 3—5-е сутки жизни в сухом пятне крови, нанесенном на фильтрованную бумагу с помощью РИА

Схема скрининга на врожденный гипотироз



Рис. 114.

Схема скрининга на врожденный гипотироз



требуют использования лабораторных методов диагностики. Лабораторные тесты следует проводить при малейших подозрениях на гипотироз. Наиболее ценны лабораторные тесты, предусматривающие определение в сыворотке крови ТТГ, Т4, Т3, СБЙ, холестерина, щелочной фосфатазы. При гипотирозе уровень тироидных гормонов снижен. Однако у некоторых больных (особенно в начальных стадиях заболевания) уровень Т3 может находиться в пределах нормы, что объясняют компенсаторно-адаптационной реакцией организма (усиление периферического дейодирования Т4 с образованием более активного Т3 для поддержания эутироидного состояния). Следовательно, ведущими диагностическими показателями гипотироза являются уровни ТТГ и Т4, а показатель Т3 имеет меньшее диагностическое значение. Но его определение служит необходимым дополнительным критерием для оценки тяжести гипотироза.

При гипотирозе уровень Т4 значительно ниже возрастных норм. Высокие показатели ТТГ при сниженных уровнях Т4 и Т3 указывают на первичный гипотироз. При вторичном и третичном гипотирозе снижены уровни тироидных гормонов, а показатели ТТГ могут оставаться нормальными или незначительно сниженными (табл. 154).

Уровень СБЙ при гипотирозе снижен. Однако, если он обусловлен нарушением биосинтеза и секреции тироидных гормонов и сопровождается попаданием в кровь аномальных йодпротеинов, уровень СБЙ в сыворотке может быть повышен. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни уровень СБЙ может оставаться в пределах нормы даже при выраженной клинике заболевания.

Использование радиоактивного йода с диагностической целью у детей не нашло широкого распространения, так как его поглощение может указывать лишь на присутствие ткани щитовидной железы и ее способность задерживать йод. Этот метод применяют только для выявления апластических форм гипотироза.

При подозрении на дистопию, эктопию щитовидной железы и узлы в ней большую помощь оказывает сканирование с пТс-пертехнетатом.



Общедоступным диагностическим тестом служит определение содержания холестерина в сыворотке крови: характерно его повышение вследствие снижения метаболизма выделения холестерина с желчью. Гиперхолестеринемия может предшествовать манифестной клинике гипотироза. Однако у детей первых месяцев жизни уровень холестерина может оставаться нормальным.

Таблица 154

Дифференциально-диагностические критерии различных форм гипотироза



Дифференциально-диагностические критерии различных форм гипотироза



В диагностике гипотироза у детей помогает рентгенологическое исследование, выявляющее характерный эпифизарный дисгенез. Отсутствие этого симптома ставит диагноз врожденного гипотироза под сомнение.

Гипотироз влечет за собой соответствующий электрокардиографический синдром. На ЭКГ снижен вольтаж зубцов, замедлена проводимость, синусовая брадикардия. На ЭЭГ определяются патологические медленные волны, недостаточная выраженность а-ритма. В крови нередко отмечают анемию (нормо- или гипохромная), часто повышена СОЭ.

В диагностике первичного и вторичного гипотироза решающее значение принадлежит изучению секреции ТТГ и исследованию поглощения радиоактивного йода щитовидной железой до и после введения гормона (табл. 154). Проба с ТТГ основана на его способности повышать функцию щитовидной железы. Эти же тесты применяют для диагностики третичного гипотироза, но вместо ТТГ внутривенно вводят тиролиберин (рис. 115). Для первичного гипотироза характерно сниженное содержание свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ в сыворотке крови. Низкое содержание Т4 и Т, в сыворотке крови и сниженное поглощение йода щитовидной железой остаются и после стимуляции ТТГ, если у больного имеется первичный гипотироз. При вторичном гилотирозе при базальных условиях выявляется сниженное содержание как свободного Т4, так и ТТГ в сыворотке крови. После стимуляции ТТГ уровень тироидных гормонов в сыворотке крови повышается. При третичном гипотирозе концентрация ТТГ в сыворотке крови снижена и увеличивается в ответ на введение тиролиберина.

Изменение уровня тиротропного гормона



Время (мин)

Рис. 115.

Изменение уровня тиротропного гормона

(ТSH) на введение тиролиберина (ТRH) у больных при первичном (А), вторичном (Б) и третичном (В) гипотирозе

В раннем детском возрасте дифференциальную диагностику следует проводить с рахитом, болезнью Дауна, родовой травмой, желтухой различного генеза, анемиями. У более старших детей необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся задержкой роста (хондродистрофия, гипофизарный нанизм и т.д.). Иногда деформирующий остеохондрит (болезнь Пертеса) может стимулировать эпифизарный дисгенез при гипотирозе. Следует помнить, что деформирующий остеохондрит представляет собой деструктивный процесс в эпифизах, до того нормально сформированных. Кроме того, болезнью Пертеса поражается один эпифиз и часто имеет место болевой синдром.

Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с гипотирозом нередко стимулируют заболевания сердца — ревматизм, врожденные пороки. При выраженных отеках кожи и подкожной клетчатки необходимо исключить заболевания почек.

При дифференциальной диагностике гипотироза необходимо помнить и о фенилкетонурии, при которой возможны явления выраженного гипотироза.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным методом лечения гипотироза у детей является заместительная терапия тироидными препаратами. При гипофизарном и гипоталамическом гипотирозе патогенетическим методом лечения служит применение ТТГ и ТРГ. Однако и при этих формах гипотироза в настоящее время проводят также в основном заместительную терапию тироидными препаратами, дающими хороший и стойкий эффект. Основная цель лечения — компенсация недостаточности щитовидной железы и устранение обменных нарушений.

Необходимо установить индивидуальную, адекватную дозу тироидных препаратов. Она зависит от степени недостаточности щитовидной железы и чувствительности больного к препарату, но не определяется ни возрастом, ни массой тела. Условно все лечение можно разделить на два этапа: на первом необходимо ликвидировать дефицит тироидных гормонов в организме ребенка, добиться эутироидного состояния, а на втором — сохранить состояние эутироза. Гипотироз лечат максимально переносимыми дозами тироидных препаратов, что обеспечивает оптимальное психическое и физическое развитие ребенка.

Начальные дозы тироидных гормонов назначают в зависимости от степени тяжести тироидной недостаточности, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Повышать дозу тироидных гормонов следует с осторожностью. Для появления полного эффекта применяемой дозы гормонов необходимо выждать опреленное время. Так, для проявления полного действия Т3 требуется 2—2,5 нед, Т4 — 4—6 нед.

Препаратом выбора для лечения гипотироза у детей является L-тироксин. Начальная суточная доза для детей составляет до 3—4 мкг/кг. В течение 2—4 недель дозу постепенно повышают, доводя до оптимальной под контролем клинического и лабораторного обследования. Рекомендуемые дозы L-тироксина для лечения детей, больных гипотирозом, представлены в таблице 155. Указанные количества L-тироксина, как правило, достаточны для восстановления уровня как общего, так и свободного Т4 в сыворотке крови и его содержания в печени, а постоянная конверсия (по мере необходимости) в Т3 создает минимальные колебания этого биологически более активного гормона в крови. С увеличением возраста больного необходимая терапевтическая доза L-тироксина обычно снижается.

Следует отметить, что всасываемость L-тироксина выше при приеме натощак. После однократного приема максимальный уровень в крови с переходом в плато достигается через 4—6 ч, и постоянный уровень Т3 в крови сохраняется в течение суток. В связи с этим индивидуально подобранную суточную дозу Т4 принимают однократно (утром натощак). Максимум действия Т4 — на 10—12-й день, а длительность — 1—3 нед. В настоящее время доказано, что большая часть Т4 превращается в периферических тканях в более активный Т3, обладая свойством депонирования.

Необходимо подчеркнуть, что некоторые лекарственные вещества, содержащие гидроксид алюминия (альмагель и др.) или сульфат железа, взаимодействуют с L-тироксином и изменяют абсорбцию последнего из кишечника. В этой связи применение тироксина следует рекомендовать не ранее чем через 4 ч после приема указанных препаратов. Кроме того, такие вещества, как рифампицин, фенитоин, карбамазепин ускоряют обмен Ь-тироксина, и при их одновременном приеме дозы тироксина должны быть увеличены.

Таблица

Рекомендуемые дозы L-тироксина при лечении детей, больных гипотирозом

(по Letarte, Garagorri, 1989)

Рекомендуемые дозы L-тироксина при лечении детей, больных гипотирозом



В некоторых случаях гипотироза тиротом является препаратом выбора и имеет преимущества перед L-тироксином. Это относится к наблюдениям, при которых умеренные клинические проявления гипотироза сопровождаются высоким (иногда 30—40 мЕД/мл) уровнем ТТГ в сыворотке крови. Сравнительно редко встречается недостаточность 5-дейодазы III типа, под влиянием которой происходит конверсия Т4 в Т3 в гипофизе, что необходимо для нормальной регуляции ТТГ. В случае указанной патологии только применение тиротома, а не L-тироксина приводит к снижению повышенного содержания ТТГ в сыворотке крови, который, как известно, является показателем компенсации гипотироза. Тиротом является комбинированным препаратом, одна таблетка которого содержит 40 мкг L-тироксина (Т4) и 10 мкг лиотиронина (Т3).

Кроме того, для лечения гипотироза могут применяться другие препараты тироидных гормонов: а) тироидин (высушенная щитовидная железа животных), стандартизация которого проводится по содержанию органически связанного йода. Содержание йода в тироидине должно составлять от 0,1 до 0,23%. В зависимости от вида животного, из щитовидной железы которого приготовляется препарат, тироидин содержит Т4 и Т3 в соотношении 2—4,5:1 (2—3:1 в препарате щитовидной железы свиньи, 3:1 — крупного рогатого скота, 4,5:1 — овец). В большинстве стран мира тироидин уже не применяется из-за невозможности точно стандартизовать содержание тироидных гормонов в препарате; б) трийодтиронин; в) тирокомб, одна таблетка которого содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина и 150 мкг йодида калия.

При постепенном подборе адекватной дозы тироидина лечение ребенка раннего возраста начинают с 10—15 мг/сут, увеличивая ее еженедельно на 10—15 мг. Для детей старшего возраста начальная доза составляет 30—40 мг. Сторонники больших доз в начале лечения рекомендуют сразу назначать высшую суточную дозу тироидина (0,05 г для детей раннего возраста, 0,2—0,3 г для старших) до появления легких признаков тиротоксикоза, а затем постепенно снижают ее до адекватной. Действие тироидина связано с присутствием в нем тироидных гормонов (Т4 и Т3). Начальное действие тироидина проявляется на 2-е—3-й сутки, а обменные процессы нормализуются только через месяц. Максимальное действие однократной дозы препарата проявляется не раньше чем через 10 дней. Следовательно, назначая тироидин, необходимо учитывать его медленное действие и кумуляцию. Недостаток тироидина в том, что кроме L-тироксина и трийодтиронина в его состав входят ТТГ, йодтирозины, йод. Возможны образование антител к чужеродному белку, аллергические реакции, а кроме того, затруднена стандартизация препарата.

Из комбинированных препаратов также используют тирокомб, в одной таблетке которого содержится 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина и 150 мкг калия йодида.

Эффективность терапии оценивают по клиническим симптомам и лабораторным показателям, в частности — по общему состоянию ребенка, его активности, частоте пульса и др. Кроме того, важными критериями адекватности лечения являются нормальный рост, масса тела и развитие ребенка. Поэтому динамика роста и «костного созревания» служит ценным тестом. Рентгенологическое исследование (рентгенограмму кисти с лучезапястным суставом) для контроля за дифференцировкой костного скелета в начале лечения рекомендуется проводить с 6-месячным интервалом, а в дальнейшем — 1 раз в год.

В случае передозировки препарата появляются тахикардия, потливость, зуд кожи, диспептические явления, беспокойство, бессонница. Все симптомы исчезают при уменьшении дозы препарата или перерыве в лечении. Ряд симптомов гипотироза могут исчезать на субадекватной дозе тироидных препаратов, поэтому их исчезновение не может свидетельствовать о достаточности дозы. Адекватность терапии проверяют по лабораторным данным (определение уровня ТТГ, Т3 и Т4, холестерина, щелочной фосфатазы, креатинкиназы), времени ахиллова рефлекса, ЭКГ-показателям.

Наиболее точный показатель правильности лечения — уровень ТТГ. При оптимальной заместительной терапии он нормальный, а проба с нагрузкой тиролиберином отрицательная. Нормальное содержание ТТГ в сыворотке крови 0,4—5 мкгЕД/мл, а уровень ТТГ в пределах 0,1 — 0,4 мкгЕД/мл свидетельствуют о передозировке тироксина. Умеренный тиротоксикоз появляется при содержании ТТГ в сыворотке крови ниже 0,1 мкгЕД/мл и еще нормальном уровне свободного Т4, тогда как эти же показатели ТТГ и при повышенном содержании свободного Т4 указывают на явный тиротоксикоз, требующий немедленной коррекции дозы.

Ввиду того, что клиническое улучшение наступает раньше, чем нормализация биохимических показателей, повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови указывает на недостаточность заместительной терапии. Поддерживающая терапия должна обеспечивать эутироидное состояние. Заместительная терапия больным, страдающим гипотирозом, проводится пожизненно. Даже кратковременное прекращение лечения ведет к возврату всех симптомов заболевания.

Лечение гипотироза не ограничивается только заместительной терапией тироидными препаратами. В комплекс лечебных мероприятий включают ряд дополнительных факторов — богатое витаминами питание, физкультуру и массаж, пребывание на свежем воздухе.

У детей раннего возраста необходимо проводить профилактику рахита. Витамин Б назначают только после исследования содержания кальция в крови в связи с возможностью гиперчувствительности к витамину.

Анемия — один из наиболее упорных симптомов гипотироза. Для борьбы с ней по показаниям применяют препараты железа (гемофер, ферроплекс и др.), витамин В12, в тяжелых случаях — гемотрансфузии.

Если лечение врожденного гипотироза начато поздно, даже на фоне эутироидного состояния возможны стойкие органические изменения ЦНС. Таким больным назначают психофармакологические препараты, в связи со снижением интеллекта — стимулирующие препараты — глютаминовую кислоту, витамины группы В (В6, В12), церебролизин, аминалон, ноотропил, энцефабол, липоцеребрин в возрастных дозах. Для улучшения психического развития ребенка необходимо специальное педагогическое воздействие. <\

<< | >>
Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Гипотироз.:

  1. жидкости и ЭЛЕКТРОЛИТЫ
  2. Гипотироз.
  3. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, болезнь Перри)
  4. Аутоиммунный тироидит
  5. Рак щитовидной железы
  6. Рахит у детей
  7. Эндокринология