Гидроцефалия, синдром повышенного внутричерепного давления
Под гидроцефалией понимают избыточное накопление ликвора в желудочках мозга и подоболочечных пространствах, возникающее в результате нарушения нормального оттока из полости черепа при резорбции, иногда избыточного образования спинномозговой жидкости.
Повышение ВЧД, сопровождающее гидроцефалию, — важнейшая составляющая различных неврологических расстройств.В соответствии с доктриной Монро—Келли, основные компоненты внутричерепной системы (вещество мозга, кровь и ликвор) находятся в тесном объемном взаимодействии, когда увеличение одного компонента неизбежно должно сопровождаться компенсаторным уменьшением других компонентов системы. Например, повышение ВЧД при кашле почти сразу компенсируется перемещением ликвора из полости черепа в менингеальные пазухи в позвоночном канале. Если этого не происходит или компенсаторные возможности исчерпаны, развивается декомпенсированная внутричерепная гипертензия.
Повышение ВЧД оказывает негативное влияние на головной мозг, прежде всего в связи с нарушением мозгового кровообращения. Мозговое кровообращение характеризуется церебральным перфузионным давлением, которое равно разнице между средним АД и ВЧД. Характерной особенностью мозгового кровотока является его способность к ауторегуляции, поэтому он остается стабильным в широком диапазоне колебаний церебрального перфузионного давления, однако при определенном уровне ВЧД происходит его нарушение.
Среди причин повышения ВЧД можно выделить кровоизлияния (в желудочки мозга у новорожденных, при черепно-мозговой травме), объемные образования, особенно в задней черепной ямке, инфекции (врожденный токсоплазмоз, цитомегаловирусная, герпетическая, туберкулезный менингит, фетальный синдром красной волчанки), анатомические нарушения. Кроме того, частой причиной повышения ВЧД служит отек мозга (см. раздел 11.6) при гипоксии и ишемии.
Диагностика и клинические проявления повышения ВЧД в значительной мере зависят от возраста ребенка.
У детей до полутора лет (а при наличии внутричерепной гипертензии и старше) существует дополнительный компенсаторный механизм, направленный на уменьшение ВЧД, - увеличение объема головы за счет расхождения отдельных костей черепа (зоны оссификации). Незаращение большого родничка дает возможность по его выбуханию или западению оценить величину ВЧД.Итак, у грудных детей о повышении ВЧД свидетельствуют выбухающий, пульсирующий большой родничок, увеличение размеров головы, расхождение швов черепа, набухание подкожных вен головы, тахикардия, артериальная гипертензия. У детей старше 2 лет предвестниками повышения ВЧД служат головная боль, усиливающаяся по утрам, рвота, сонливость, брадикардия.
Из инструментальных методов обследования, применяемых у грудных детей, следует упомянуть прежде всего УЗИ, которое позволяет оценить размеры желудочков. У более старших детей это рентгенография черепа (она выявляет расхождение черепных швов, истончение костей) и КТ, которая позволяет оценить размеры желудочков.
При чрезмерном повышении ВЧД могут возникать явления децеребрационной ригидности и стволовые расстройства дыхания. Такое повышение опасно в связи с возможностью вклинения мозга.
Лечение больных с повышенным ВЧД в значительной мере зависит от клинической картины. В качестве общих мер можно прежде всего указать на использование кровати с поднятым головным концом (положение Фовлера) и ограничение приема жидкости.
Среди мочегонных средств, используемых при повышении ВЧД, на первом месте стоит осмотический диуретик маннитол, механизм действия которого основан на создании осмотического градиента между внутрисосудистым и интерстициальным пространством. Кроме того, маннитол уменьшает скорость продукции спинномозговой жидкости и тем самым также снижает уровень ВЧД.
Обычно рекомендуемые дозы маннитола составляют 1,0 г на 1 кг массы тела ребенка (от 0,5 до 1,5 г/кг); препарат вводят внутривенно в течение не более 30 мин (для создания эффективного осмотического градиента).
Некоторые авторы считают, что при повышении ВЧД эффективны как высокие, так и низкие (0,25 г/кг) дозы маннитола. В связи с этим надо отметить, что при передозировке маннитол может проникнуть в интерстициальное пространство, что сразу вызовет рецидив повышения ВЧД, поэтому надо стремиться к ограничению дозы. Кроме того, головной мозг обладает внутренними регуляторными механизмами, направленными, в частности, на предупреждение дегидратации посредством образования новых осмотически активных внутриклеточных частиц. Поэтому попытки добиться дегидратации осмотическим путем с помощью маннитола могут вызвать эту защитную реакцию, что приведет к гипергидратации и отеку головного мозга. Возникновение отека мозга у больного с повышением ВЧД значимо ухудшает прогноз. Поэтому при использовании маннитола следует стремиться к наименьшим эффективным дозам, вводить препарат не чаще чем через 8 ч, контролировать осмоляльность крови и поддерживать ее ниже 320 мосм/л.Глицерол, являющийся спиртом с низкой молекулярной массой, создает, подобно маннитолу, осмотический градиент, однако имеет ряд преимуществ по сравнению с ним. Поскольку глицерол является нормальным компонентом жировой ткани, он может метаболизироваться, не аккумулируется и не дает столь выраженный отек мозга, как маннитол. Кроме того, гематоэнцефалический барьер относительно непроницаем для глицерола, поэтому рецидив повышения ВЧД менее вероятен, чем при приеме маннитола. Глицерол назначают внутривенно или перорально. Прием его per os (в дозе 1—2 г/кг) может вызывать тошноту и рвоту. Чаще глицерол вводят через желудочный зонд вместе с фруктовыми соками.
Использование фуросемида (салуретик) при повышении ВЧД основано на его выраженном диуретическом эффекте и последующем снижении ВЧД за счет дегидратации головного мозга. Кроме того, фуросемид вызывает уменьшение образования спинномозговой жидкости. Преимущества фуросемида по сравнению с осмотическими диуретиками заключаются в меньшей опасности «рикошетного» отека мозга.
Его введение не сопровождается также существенными потерями электролитов, хотя необходимо контролировать уровень калия. Фуросемид обычно вводят внутривенно в дозе 0,5—1,0 мг/кг. Чаще при повышенном ВЧД фуросемид сочетают с осмотическими диуретиками, что сокращает потребность в их введении.При повышении ВЧД, особенно с явлениями отека, целесообразно применение кортикостероидов. Обычно назначают курс дексаметазона (внутривенно 3 раза в сутки) в суточной дозе 1 мг/кг.
При нарастающем повышении ВЧД и отсутствии эффекта от фармакотерапии прибегают к наружному дренированию и отведению спинномозговой жидкости. В дальнейшем при необходимости выполняют вентрикулоперитонеальное шунтирование, обеспечивая отведение ликвора из одного из боковых желудочков мозга в брюшную полость через специальную помпу и катетер, проведенные в подкожной клетчатке.
При купировании повышенного ВЧД следует по возможности избегать избыточной дегидратации организма ребенка, которая может усугублять имеющиеся нарушения.
Еще по теме Гидроцефалия, синдром повышенного внутричерепного давления:
- Известные синдромы
- СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
- ГИДРОЦЕФАЛИЯ
- Общемозговые симптомы и синдромы
- Осложнения черепно-мозговых травм
- Гидроцефалия. Хирургическое лечение
- Внутричерепная родовая травма. Классификация симптомов. Клиника, диагностика. Основные этапы лечения
- Лечение гидроцефалии
- Объемные внутричерепные образования.
- Спонтанное внутричерепное кровоизлияние.
- Внутричерепная родовая травма
- Объемные (расширяющиеся) внутричерепные заболевания
- Болезни нервной системы. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Цереброваскулярные болезни. Инфаркты головного мозга. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Инфекционные поражения центральной нервной системы. Болезнь Альцгеймера. Рассеянный склероз.