Гемолитико-уремический синлром
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характеризуется классической триадой: ОПН, тромбоцитопения и гемолитическая анемия с фрагментацией эритроцитов. Впервые этот симптомокомплекс описан в 1955 г.
X. Гассером у 5 детей 1-го года жизни, у которых на секции был выявлен некроз коры почек. До применения гемодиализа летальность при ГУС достигала 90%, а после внедрения экстракорпоральных методов очищения снизилась до 10%, однако при тяжелой форме составляет 26-30%.В популяции в целом ГУС встречается с частотой 1:1 млн, однако у детей до 5 лет — в среднем с частотой 3:100 тыс. В основном болеют дети до 2-летнего возраста. Этиология ГУС неизвестна. Имеющиеся сообщения о семейных случаях могут указывать на роль генетических факторов.
Как правило, у 90% детей ГУС развивается при кишечной инфекции, а у остальных - на фоне ОРВИ. В середине 60-х годов прошлого века была установлена возможность развития ГУС под воздействием различных форм веротоксйна, который вырабатывается шигеллами (особенно Sh. dysenteria-1, реже - Sh.flexneri) или энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки (Е. coli 0157:Н7). Действие веротоксйна в организме связывают с наличием специфических веротоксин-рецепторов, обнаруженных в эндотелии почек, кишечника, ЦНС.
В патогенезе ГУС пусковым моментом является повреждение эндотелия гломерулярных капилляров и артериол. Параллельно страдает сосудистое звено с выделением тромбопластина и отложениями фибрина. В результате нарушается функция почек и происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, развивается ДВС-синдром.
Клиническая картина. Как уже отмечалось, чаще всего для продромального периода характерны симптомы поражения ЖКТ, реже - верхних дыхательных путей. Кишечная инфекция начинается остро и протекает с высокой температурой и абдоминальным синдромом, который характеризуется выраженными болями в животе, тенезмами.
Более чем у половины детей имеется многократная рвота. У большинства больных преобладают признаки энтероколита, иногда вместе с гемоколитом на фоне диареи, стул до 10 раз в сутки и более. Катаральные явления верхних дыхательных путей, часто с кашлем, могут возникать одновременно с кишечной инфекцией или через 1—3 дня. К этим симптомам присоединяются неврологические расстройства. Сначала появляются повышенная возбудимость, раздражительность, беспокойство, которые затем сменяются прогрессирующей вялостью вплоть до развития коматозного состояния.К концу продромального периода, который длится от 2 до 8 дней, на первый план выходит олигурия, затем - анурия. Наблюдаются значительные нарушения со стороны ЦНС (судороги, сопор, кома), различные проявления геморрагического синдрома (экхимозы и петехии), гепато- и спленомегалия. Изменения гемодинамики проявляются в виде тахикардии, приглушенности тонов сердца и появления артериальной гипертензии. В генезе последней участвуют рениновые и другие механизмы.
При лабораторных исследованиях в анализе периферической крови отмечаются выраженная гемолитическая анемия (снижение уровня НЬ ниже 70 г/л) и тромбоцитопения (количества тромбоцитов менее 30* 109/л), причем эритроциты приобретают искаженные фрагментированные формы (фрагментоцитоз) в виде треугольников, палочек, фестончатых дисков. Тромбоцитопения появляется не сразу, а совпадает с пиком гемолитического криза. При биохимическом исследовании крови можно отметить повышение уровня общего билирубина за счет непрямого. В зависимости от проявлений ОПН и олигоанурии выявляются в большей или меньшей степени выраженное увеличение содержания мочевины, креатинина крови, водно-электролитные расстройства, обычно дегидратация на фоне гиперкалиемии. В моче выявляются протеинурия, микро- или макрогематурия. Прямой и непрямой тесты Кумбса отрицательные. Моча может приобретать ржаво-коричневый цвет; характерно обнаружение в ней плавающих фибриновых комков.
Выделяют легкую и тяжелую формы ГУС.
При легкой форме период олигоанурии занимает менее 1 сут, возможно развитие артериальной гипертензии и судорог. При тяжелой форме период олигоанурии продолжается более 1 сут, выражена азотемия в сочетании с артериальной гипертензией и поражением ЦНС.Диагностика ГУС основана прежде всего на классической триаде: гемолитическая анемия со снижением уровня НЬ, показателя Ht и фрагментацией эритроцитов; тромбоцитопения и признаки ДВС-синдрома; развитие ОПН с лабораторными проявлениями уремии. Причем как правило, признаки ГУС возникают на фоне начавшейся кишечной инфекции, реже — респираторной инфекции или их сочетания.
Дифференциальная диагностика ГУС проводится с тяжело протекающим инфекционным токсикозом и дегидратацией, сопровождающимися развитием ОПН (для последних нехарактерны анемия гемолитического характера с фрагментоцитозом и тромбоцитопения), а также с болезнью Мошковица (один из системных васкулитов с тромботической микроанигиопатией), при которой первичным является поражение эндотелия капилляров. Для этого заболевания характерно острое начало с высокой температурой, головной болью, меленой, тромбоцитопенической пурпурой и гемолитической анемией. Позднее присоединяются поражение ЦНС и почечная недостаточность. Многие авторы отождествляют данное заболевание с ГУС, хотя болезнь Мошковица в основном наблюдается у детей старшего возраста и у взрослых и чаще сочетается с другими коллагенозами.
Лечение ГУС зависит от периода заболевания и его формы.
При легкой форме заболевания проводят активную дезинтоксикационную терапию с коррекцией водно-электролитных нарушений с учетом предшествующих и продолжающихся потерь, а также потерь на перспирацию. При отсутствии рвоты до 70% требуемого объема жидкости вводится через рот (регидрон), а остальной объем - внутривенно (лучше всего ГЭК инфукол 6%). При сохраняющейся рвоте весь объем жидкости вводят внутривенно (глюкозосолевые растворы и инфукол). Для контроля терапии больного ежедневно взвешивают, тщательно измеряют потери жидкости и диурез, определяют уровень мочевины, креатинина и электролитов.
Особое внимание следует уделять содержанию К+ в сыворотке крови, так как одним из опасных осложнений является гиперкалиемия.Основным методом в лечении ГУС при выраженной олигоанурии и тяжелой форме заболевания является почечно-заместительная терапия — гемодиализ или перитонеальный диализ. Именно рано начатый диализ часто спасает больному жизнь. Решение о начале диализа зависит не столько от уровня мочевины или креатинина сыворотки, сколько от общего состояния пациента и клинического течения ОПН.
Показаниями к диализу при ГУС являются:
• анурия более 1 сут;
• олигурия, осложненная артериальной гипертензией, выраженными нарушениями со стороны ЦНС, гиперволемией с проявлениями сердечной недостаточности и отеком легких;
• гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л или декомпенсированный метаболический ацидоз, не поддающийся консервативным методам терапии.
Следует еще раз подчеркнуть, что прогрессирование уремической интоксикации — основной критерий для перехода к почечно-заместительной терапии.
В последние годы при лечении ГУС все чаще используется перитонеальный диализ. Гемодиализ является эффективным, но сложным методом, требует специальной и дорогостоящей аппаратуры, при его проведении обязательна гепаринизация пациента. Развивающиеся при гемодиализе эпизоды артериальной гипертензии, резкое снижение активности ренина и значительное увеличение уровня трипсиноподобных протеиназ крови также служат показаниями для перитонеального диализа (Д.В. Зверев и соавт., 1996). Он может проводиться при выраженной недостаточности кровообращения и наличии геморрагического синдрома с угрозой внутреннего кровотечения. Метод менее травматичен для больного, не вызывает резких сдвигов водноэлектролитного и осмотического баланса, при нем фактически создаются условия постоянной, равномерной и регулируемой ультрафильтрации крови. Для проведения перитонеального диализа не требуется сложная аппаратура; в последние годы выпускаются специальные разовые системы.
Принципы терапии почечной недостаточности при ГУС в олигурическую и полиурическую стадии не отличаются от таковых при ОПН другой этиологии.
Важен контроль состояния ребенка с тщательным измерением диуреза, динамики массы тела, показателей мочевины, креатинина и уровня калия в крови.При отсутствии возможности осуществить гемодиализ или перитонеальный диализ можно провести заменное переливание крови с активным промыванием желудка и кишечника. Однако следует еще раз подчеркнуть, что именно использование эфферентных методов терапии значимо улучшает прогноз заболевания и снижает летальность.
При развитии выраженной анемизации проводят трансфузию отмытых эритроцитов или эритроцитной массы. При тяжелой форме заболевания в связи с выраженными проявлениями ДВС-синдрома назначают гепаринотерапию и трансфузии свежезамороженной плазмы (см. ниже). С целью профилактики артериальной гипертензии в комплексную терапию включают p-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, ренитек и др.).
Основной опасностью является запоздалая диагностика ГУС. На фоне тяжело протекающей кишечной или респираторной инфекции с токсикозом и дегидратацией зачастую не обращают внимания на прогрессирующую тромбоцитопению, анемию и признаки олигурии, в результате чего ОПН выявляют только в стадии анурии. Другая опасность кроется в слишком позднем начале проведения эфферентных методов очищения крови.
Прогностически неблагоприятными признаками течения ГУС считаются устойчивое повышение АД, стойкая азотемия, возможное развитие бронхопневмонии в сочетании с кишечной и респираторной инфекцией, стойкая неврологическая симптоматика и отсутствие положительной реакции на первые сеансы диализа.
Восстановительный период при ГУС занимает не менее 3—4 нед, после чего ребенка переводят в нефрологическое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.