Гемолитические анемии, вызванные инфекциями

Диагностика гемолитических анемий

План обследования больного при подозрении на ГА

1. Анализы, подтверждающие наличие ГА:

1) общий анализ крови с определением числа ретикулоцитов и морфологической характеристикой эритроцитов;

2) биохимический анализ крови — «гемолитический комплекс», включающий определение билирубина и его фракций, гаптоглобина, свободного гемоглобина плазмы.

2. Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии: 1) осмотическая резистентность эритроцитов;

2) эритроцитометрия и построение кривой Прайс-Джонса;

3) определение ферментов эритроцитов;

4) определение типа гемоглобинов;

5) определение антител к эритроцитам — проба Кумбса, иммуноферментный метод, радиоиммунологический метод.

3. Тщательный анамнез жизни ребенка, а также семейный анамнез: наличие анемий, «желтух», желчнокаменной болезни у родственников.

4.

5. При подозрении на наследственную гемолитическую анемию при наличии соответственного анамнеза — обследование родителей.

6. При гемоглобинопатиях возможна пренатальная диагностика серповидно-клеточной анемии, большой талассемии.

Для диагностики проводят прямую аспирацию крови из вен плаценты в ходе фетоскопии в сроки 16-20 нед беременности. Полученную кровь инкубируют с |4С-лейцином, после чего проводят оценку синтеза полипептидных цепей ретикулоцитами. В случае, если плод обречен на развитие серповидно-клеточной анемии во внеутробном периоде жизни, синтезируются только а, у и P-S-полипептидные цепи. У гомозиготных по р-талассемии плодов отмечается выраженное снижение синтеза р-цепей.

Существуют генноинженерные способы диагностики серповидно-клеточной анемии и р-талассемии in utero. Небольшие нуклеотидные перестройки могут быть обнаружены ферментами рестрикции. Также выявление пораженных плодов можно осуществлять при использовании рестриктазнуклеазы для анализа ДНК фибробластов из амниотической жидкости.

Лечениебольных гемолитическими анемиями

Лечение в периоде гемолитического криза

Лечение ребенка в периоде гемолитического криза всегда проводится в стационаре и направлено прежде всего на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений.

Режим

Строгий постельный на весь острый период.

Диета

Диета — стол № 5 (печеночный) по Певзнеру.

Обязательно включают в рацион продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, греча) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед).

Назначают обильное питье, можно использовать 5 % глюкозу, минеральную воду (боржом, ессентуки № 17, ессентуки № 4). Энтерально в зависимости от возраста больного вводят до 1,5 л жидкости в сутки.

По показаниям возможен перевод больного на парентеральное питание.

Заместительная терапия

Показанием к проведению заместительной терапии является наличие у больного тяжелой гемолитической анемии, при которой уровень гемоглобина снижен до 80-70 г/л и менее.

При переливании эритроцитной массы больным с аутоиммунными гемолитическими анемиями необходимо проявлять особую осторожность. В этих случаях оптимальным является переливание ЭМОЛТ (отмытых эритроцитов) после индивидуального подбора между эритроцитами донора и сывороткой реципиента с помощью непрямой реакции Кумбса и лишь по жизненным показаниям. Гемотрансфузии сопровождаются лишь транзиторным эффектом. Обычно переливают относительно небольшие объемы ЭМОЛТ по мере необходимости на фоне высокодозной кортикостероидной терапии. При холодовой гемагглютининовой болезни, как правило, уровень НЬ остается в пределах 70 г/л, больные к указанной степени анемии адаптированы и гемотрансфузий в подавляющем большинстве случаев не требуется.

У больных серповидно-клеточной анемией выделяют следующие показания к гемотрансфузиям:

1. Неотложные переливания крови

1) тяжелая анемия

2) секвестрационный криз

3) апластический криз

4) кровопотеря

2. Постоянные переливания крови

1) инсульт

2) тяжелый болевой криз

3) беременность

4) подготовка к полостной операции

3. Заменное переливание крови

1) острый торакальный синдром тяжелого течения

2) инсульт

3) артериальная гипоксемия

4) рефрактерный приапизм

5) перед офтальмологической операцией

6) перед церебральной ангиографией

7) перед полостной операцией

Неотложное переливание крови показано, когда необходимо увеличить транспортную функцию крови без выраженного снижения уровня НbS.

Понижение уровня НbS необходимо перед операцией, так как большие операции и наркоз могут спровоцировать осложнения, например, острый торакальный синдром. У детей обычно замещают по 1,5 ОЦК тремя инфузиями с 6-8-часовыми интервалами. Общий объем трансфузии (ml) = 35 х m (kg). После трансфузии уровень гемоглобина должен равняться 100 г/л, при котором риск осложнений во время операции минимален.

При серповидно-клеточной анемии часто развивается сенсибилизация к антигенам эритроцитов и трансфузионные реакции — в 17,6 % случаев. Чтобы предотвратить сенсибилизацию, для переливаний по возможности используют эритроциты, совместимые по дополнительным антигенам: С, D, Е, с, е, К. Сенсибилизированным больным переливают только совместимые по дополнительным антигенам препараты крови.

У больных талассемией проводится программная гемотрансфузионная терапия, позволяющая получить ряд клинических преимуществ: поддерживать нормальным активный образ жизни больного, адекватное развитие и рост ребенка; полностью подавить эритропоэз и тем самым избежать прогрессирующей гиперплазии костного мозга, приводящей к возникновению выраженнон спленомегалии и косметических дефектов, связанных с изменениями костей лицевого черепа; минимизировать дилатацию сердца и остеопороз. Гемотрансфузии проводятся каждые 4 нед, уровень гемоглобина до гемотрансфузии должен составлять не менее 100 г/л, после переливания — 140 г/л; в межтрансфузионном периоде оптимальным является уровень гемоглобина 120-130 г/л. Доза эритроцитной массы равна 12-15 мл/кг (3 мл/кг эритроцитной массы увеличивает уровень гемоглобина на 10 г/л), если больной не спленэктомирован, рассчитанную дозу увеличивают на 20-30 %. Необходимая доза эритроцитной массы вводится одномоментно.

Дезинтоксикационная терапия

1. Инфузионная терапия.

Назначается внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы (10 мл/кг веса) с инсулином (1 ед. инсулина на 50 мл 10 % раствора глюкозы), кокарбоксилазой и аскорбиновой кислотой — от однократного в течение суток до круглосуточной инфузии в зависимости от степени тяжести больного.

Для нормализации сосудистого тонуса и улучшения реологических свойств крови возможно назначение реополиглюкина в дозе 15 мл/кг веса больного.

На фоне инфузионной терапии обязателен контроль диуреза.

2. Спазмолитики и желчегонные средства: но-шпа, аллохол, 25 % раствор магния сульфата, холосас.

3. Фенобарбитал — обладает билирубинконъюгирующим действием, индуцируя глюкуронилтрансферазную систему печени — по 10-15 мг/кг х 3 раза в день, курс лечения составляет 7-10 дней.

Антиоксиданты

Препараты витамина Е, эревит — эффективны у больных с дефицитом Г-6-ФД.

Препараты, способствующие увеличению восстановленного глутатиона в эритроцитах

Ксилит — по 0,25-0,5 х 3 раза в день в сочетании с рибофлавином по 0,02-0,05 х 3 раза в день.

Кортикостероидная, цитостатическая, иммуносупрессивная терапия

Кортикостероидная терапия у больных аутоиммунными гемолитическими анемиями является основным средством, устраняющим гемолиз. Возможно назначение метипреда (30 мг/кг/сут внутривенно) или преднизолона энтерально. Стартовая доза преднизолона составляет 2-2,5 мг/кг/ сут или 40-50 мг/м2 поверхности тела в сутки. В некоторых случаях тяжелого гемолиза может возникнуть необходимость увеличения дозы преднизолона до 6-10 мг/кг/сут с целью сдерживания гемолитического процесса. Лечение продолжают до получения эффекта (средняя длительность лечения 2-3 мес) под контролем количества ретикулоцитов крови, после чего дозу преднизолона постепенно снижают до минимальной поддерживающей.

В резистентных к гормональной терапии случаях с высокой активностью иммунопатологического процесса одновременно назначают цитостатики: циклофосфан 45 мг/кг/сут или азатиоприн 2-4 мг/кг/сут. Возможно назначение иммуносупрессивной терапии: циклоспорин А в дозе 5 мг/кг/сут.

В некоторых случаях положительный эффект оказывает использование внутривенных иммуноглобулинов G в высокой дозе 5 г/кг/сут.

При холодовой гемагглютининовой болезни кортикостероидная терапия в большинстве случаев неэффективна. Отмечен частичный и лишь кратковременный эффект терапии хлорбутином в сочетании с плазмаферезами в отношении снижения титра Холодовых антител.

Экстракорпоральные методы лечения

Эритроцитаферез с последующим введением отмытых эритроцитов показан больным серповидно-клеточной анемией во время окклюзионных кризов.

У больных аутоиммунными гемолитическими анемиями, резистентных к кортикостероидной, иммуносупрессивной терапии и спленэктомии, возможно изолированное применение плазмафереза или сочетание плазмафереза с эритроцитаферезом.

Профилактика и лечение осложнений

I. Профилактика острой почечной недостаточности

1. Контроль суточного диуреза ежедневно, по показаниям — почасовой диурез

2. 4 % раствор натрия гидрокарбоната в дозе 5 мл/ кг/сут (предупреждает развитие метаболического ацидоза и действует как слабый диуретик)

3. 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 4-6 мг/кг/сут внутривенно капельно в 250-500 мл 0,9 % NaC1 (улучшает почечный кровоток, обладает дезагрегантным и слабым диуретическим действием)

4. Форсированный диурез: 10 % раствор маннитола в дозе 0,5 г/кг массы тела больного 2 раза в день, лазикс в дозе 1-2 мг/кг 1-2 раза в день

5. Гемодиализ: при острой почечной недостаточности, показаниями являются нарастающая азотемия с повышением уровня мочевины в крови более чем на 25 мМ/сут и стойкая гиперкалиемия (более 7,5 мМ/л)

II. Профилактика ДВС-синдрома

1. Гепарин в дозе 25 ед/кг в час путем непрерывной инфузии

2. Курантил в дозе 4—6 мг/кг/сут

3. По показаниям при снижении уровня антитромбина III: свежезамороженная плазма 10 мл/кг веса больного

III. Лечение арегенераторного криза

1. Заместительная терапия: эритроцитная масса внутривенно в дозе 7-10 мл/кг, при уровне гемоглобина менее 70 г/л

2. Преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут

3. Витамин В)2 внутримышечно в дозе 100-200 мкг до появления ретикулоцитоза

4. Витамин В6 внутримышечно в возрастной лечебной дозе

5. Фолиевая кислота 0,001 3 раза в день

По мере появления ретикулоцитоза дальнейшее стимулирование кроветворения не проводится. Доза преднизолона постепенно снижается до полной отмены. Отсутствие реакции на проведение подобной схемы лечения приводит к необходимости решения вопроса о проведении спленэктомии.

IV. Отек головного мозга

Проводится дегидратационная терапия

1. Введение концентрированных растворов глюкозы: 20 % раствор глюкозы 5 мл/кг вместе с инсулином (1 ед. на 25 мл раствора)

2. Ограничение водной нагрузки до 2/3 от возрастных потребностей

3. Лазикс 1-2 мл/кг 1-2 раза в сутки или маннитол (10 %-0,5 г/кг) каждые 12 часов

V. Острая сердечно-сосудистая недостаточность

1. Оксигенотерапия

2. Кардиотрофическая терапия: панангин + 10 % раствор глюкозы (10 мг/кг) с инсулином (1 ед инсулина на 50 мл этого раствора) и кокарбоксилазой (20 мг/кг)

3. Устранение гиперволемии и отеков. Диуретики: лазикс 1-2 мг/кг, ограничение питьевого режима

4. Улучшение периферического и коронарного кровообращения: дезагреганты (курантил 4-6 мг/кг/сут), сосудорасширяющие препараты (никошпан внутримышечно)

VI. У больных серповидно-клеточной анемией

1. Купирование болевого криза

1) инфузионная терапия для коррекции дегидратации и ацидоза (объем жидкости 2250 мл/м2/ сутки с добавлением 50 % соды)

2) обезболивающая терапия — анальгетики: при тяжелом кризе морфин в разовой дозе 0,15 мл/кг (максимально 10 мг) подкожно или внутримышечно каждые 3 часа; при умеренных болях — метадон в разовой дозе 0,15 мг/кг энтерально каждые 4 часа; при легких болях — кодеин в разовой дозе 0,75 мг/кг энтерально каждые 4 часа или аспирин 1,5 г/м2/сут, разделив на 6 приемов.

3) антибактериальная терапия по показаниям

4) гемотрансфузионная терапия по показаниям

5) оксигенотерапия по показаниям

2. Купирование острого торакального синдрома

1) обследование: клинический анализ крови с ретикулоцитами; рентгенограмма грудной клетки; КОС; посев крови; посев мокроты; ЭКГ; серологическое обследование (Mycoplasma pneumoniae)

2) антибактериальная терапия:

• цефуроксим 100-500 мг/кг/сут внутривенно

¦ при выделении Mycoplasma — макролиды

3) обменное переливание по показаниям:

¦ РаО2 < 70 мм рт. ст.

¦ острая правожелудочковая недостаточность

¦ быстропрогрессирующая пневмония

¦ диспноэ, тахипноэ

3. Купирование инфекционных осложнений

1) обследование: клинический анализ крови с ретикулоцитами; рентгенограмма грудной клетки; анализ мочи общий; посев мочи; посев кала; серологическое обследование (в том числе титры Mycoplasma pneumoniae); исключение остеомиелита; люмбальная пункция (у всех детей до 1 года; у более старших — при минимальном подозрении на менингит)

2) антибактериальная терапия.

¦ Цефотаксим (клафоран) или другой антибиотик, эффективный в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в дозе 100—150 мг/кг/сут внутривенно; если причина лихорадки не установлена, антибактериальную терапию продолжают до получения отрицательных результатов посева крови.

¦ Если апирексия достигнута в течение 72 ч, антибактериальную терапию продолжают цеклором или аугментином энтерально.

VII. У больных талассемией

1. При наличии признаков шока

1) обследование: уровень Нb, электролитов, Са, глюкозы; анализ мочи общий; посев крови; для дифференциальной диагностики между кардиогенным и септическим шоком — ЭКГ, ЦВД, УЗИ сердца

2) при кардиогенном шоке

¦ диуретики

¦ сердечные гликозиды

¦ тщательное мониторирование ЦВД и сердечного выброса

¦ десферал 15 мг/кг/ч внутривенно

3) при септическом шоке

¦ посев крови из двух периферических вен

¦ антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения и аминогликозиды)

¦ инфузионная терапия (10 мл/кг)

¦ допамин — по показаниям

¦ коагулограмма для исключения ДВС-синдрома

¦ мониторинг ЦВД

¦ газы артериальной крови

¦ рентгенограмма грудной клетки

4) при диабетичесом кетоацидозе

¦ массивная инфузионная терапия

¦ сердечный мониторинг

Спленэктомия

Широко используется для лечения больных различными формами гемолитических анемий. Спленэктомию лучше проводить в плановом порядке в периоде компенсации гемолиза; оптимальным возрастом считается 4—5-летний, однако по показаниям при тяжелом гемолитическом процессе спленэктомия может выполняться даже у детей раннего возраста.

В результате удаления селезенки устраняется не только место разрушения эритроцитов и образования антител (при аутоиммунных гемолитических анемиях), но и скопления эритроцитов, устраняется причина гемодилюции, уменьшается кровяное русло, то есть пространство для распределения эритроцитов, вследствие чего эритропоэз, а также гемотрансфузии становятся более эффективными. Нередко у больных обнаруживаются добавочные селезенки. Ревизия брюшной полости на предмет наличия добавочных селезенок должна проводиться обязательно, так как незамеченные и оставленные добавочные селезенки могут стать причиной рецидива.

После спленэктомии существует повышенная склонность к инфекционным заболеваниям, особенно в течение первого года после операции. Наибольшую опасность представляет пневмококковый сепсис, в связи с этим в ряде стран перед спленэктомией проводят иммунизацию поливалентной пневмококковой вакциной, а после операции в течение первого года больным назначается ненициллинотерапия (бициллин-5 ежемесячно). Сепсис не часто осложняет спленэктомию у детей старшей возрастной группы, однако лихорадящий ребенок должен находиться под тщательным наблюдением; его необходимо лечить с учетом возможности развития угрожающей жизни инфекции.

Абсолютным показанием к спленэктомии является наследственный микросфероцнтоз, особенно у больных с частыми гемолитическими кризами, перенесенным арегенераторным кризом и развитием желчнокаменной болезни. Положительный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после операции — значительно улучшается самочувствие детей, исчезает желтушность и бледность кожных покровов. После операции у большинства больных гемолитические кризы прекращаются. Содержание гемоглобина и уровень эритроцитов значительно повышаются уже в первые часы после операции. Число ретикулоцитов нормализуется на 7-10-й день после операции. На 7-12-й день возникает послеоперационный тромбоцитоз, коррекции у детей не требует.

При ферментопатиях, протекающих с внутрисосудистым гемолизом, спленэктомия неэффективна. При смешанной локализации гемолиза или преимущественно внутриклеточном гемолизе показаниями к спленэктомии являются частые и тяжелые гемолитические кризы, развитие гиперспленизма.

У больных гемоглобинопатиями показаниями к спленэктомии являются:

1. При серповидно-клеточной анемии — повторные секвестрационные кризы или гиперспленизм.

2. При талассемии — прогрессирующее увеличение размеров селезенки (8 см и более из-под реберной дуги) с развитием гиперспленизма. Абсолютное показание — увеличивающаяся потребность в гемотрансфузиях более чем на 50 % от первоначального уровня в течение 6 мес. Потребность в переливании эритроцитной массы в объеме более 250 мл/кг в течение года может свидетельствовать о гиперспленизме и быть аргументом в пользу спленэктомии. У некоторых больных, перенесших спленэктомию, может развиться генерализованный сепсис, поэтому операцию следует проводить только при .строгих показаниях и как можно в более позднем периоде жизни.

У больных аутоиммунными гемолитическими анемиями спленэктомию выполняют в случае отсутствия эффекта от длительной (6-12 мес) кортикостероидной терапии. На более ранних сроках спленэктомию можно производить в момент тяжелого гемолитического криза, когда сверхвысокие дозы преднизолона не устраняют нарастающего гемолиза и больному угрожает гибель. При лечении Холодовых форм аутоиммунной гемолитической анемии спленэктомия неэффективна, так как эритроциты элиминируются в основном в печени, а не в селезенке.

Хелаторная терапия

Лечение хелаторами является обязательным компонентом терапии у больных талассемией, так как в результате длительной трансфузионной терапии развивается гемосидероз (установлено, что в среднем такие больные получают 165 (140) мг эритроцитной массы /кг в год, что соответствует 180 (160) мг Бе/кг в год или 0,49 (0,44) мг Бе/кг в сутки; в скобках приведены значения для спленэктомированных больных). Для выведения избытков железа из организма назначают десферал (дефероксамин) или деферипрон, которые уменьшают отложение железа в паренхиматозных органах (печени, сердце, эндокринных железах) и снижают уровень ферритина сыворотки. Препараты связывают не только свободное сывороточное железо, но и извлекают железо из комплексов с трансферрином и ферритином, а также внутриклеточное железо, в основном из гепатоцитов, и выводят его в виде водорастворимых комплексов через почки, окрашивая мочу в красный цвет. Показания к назначению хелаторов: уровень ферритина > 1000 нг/мл и положительные результаты десфераловой пробы (суточная экскреция железа с мочой >50 % от ежедневной перегрузки железом; ежедневно пациент получает 1 мг железа в 1 мл ЭМОЛТ). Во время каждой гемотрансфузии вводится 500 мг диферала внутривенно капельно с отмытыми эритроцитами, кроме того, больные получают десферал ежедневно в дозе 25-50 мг/кг/сут внутримышечно в 2 инъекции. Более эффективным является подкожное введение десферала в верхнюю треть плеча или под кожу живота в дозе 40-60 мг/кг/сут в течение 8-10 ч во время ночного сна с помощью портативного перфузора (5 дней в неделю). Деферипрон назначают в дозе 75—100 мг/кг/сут энтерально, разделив на 2-4 приема. У большинства больных таким способом удается поддерживать «отрицательный» баланс железа. Эффективность хелаторов повышается при одновременном назначении с ними аскорбиновой кислоты — детям до 3 лет в дозе 50 мг/сут, старше 3 лет — 200 мг/сут. Курс аскорбиновой кислоты назначают не ранее, чем через месяц от начала десфералотерапии.

Осложнения десфералотерапии: местные реакции (отек, гиперемия в месте введения), анафилактические, токсические эффекты (развиваются при длительной терапии или использовании препаратов в высоких дозах — 100 мг/кг/сут или при лечении больных, не имеющих гемосидероза): миопия, катаракта, ночная слепота, снижение слуха, дисплазия метафизов.

У больных СКА хелаторы назначают при уровне ферритина выше 2500-3000 нг/мл.

При выраженных перегрузках железом (уровень ферритина сыворотки более 5 000 нг/мл) терапию начинают десфералом в дозе 6-8 г в сутки внутривенно капельно равномерно в течение 24 ч и через 2-3 нед переходят на монотерапию деферипроном (50—75 мг/кг/сут) или десфералом (40-50 мг/кг/сут подкожно в течение 810 ч с помощью портативного перфузатора 5 дней в неделю). Возможна комбинированная терапия хелаторами: деферипрон 50-75 мг/кг/сут ежедневно в сочетании с десфералом 40-50 мг/кг/сут 2-3 раза в неделю или 50- 75 мг/кг/сут внутривенно параллельно гемотрансфузии 1 раз в месяц. Установлено, что комбинированная терапия позволяет при отсутствии риска развития токсических проявлений добиться значительного усиления хелирующего эффекта.

Трансплантация костного мозга

Может быть выполнена у больных талассемией, по данным литературы, эффективность аллогенной ТКМ у таких больных достигает 90 %.

ТКМ при талассемии более эффективна у больных до 3 лет, не получавших массивную трансфузионную терапию и не имеющих выраженных осложнений заболевания.

При серповидно-клеточной анемии трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга или пуповинной крови от HbА-совместимого сиблинга может привести к стабилизации состояния больного. Показания к ТКМ при СКА:

1) возраст больных моложе 16 лет

2) наличие HbA-совместимого донора сиблинга

3) инсульт

4) рецидивирующий острый торакальный синдром

5) билатеральная пролиферативная ретинопатия

6) остеонекроз нескольких суставов

7) хронический приапизм

8) потребность в постоянных гемотрансфузиях

Противопоказания к ТКМ при СКА:

1) цирроз печени

2) поражение почек (клубочковая фильтрация менее 60 мл в минуту)

3) поражение ЦНС

4) тяжелые заболевания легких

5) СПИД

Наличие HbА-совместимого донора сиблинга имеется у 14 % больных СКА. ТКМ может быть проведена от неродственного донора при трансплантации стволовых клеток пуповинной крови.

Фармакологическое усиление синтеза фетального гемоглобина у больных гемоглобинопатиями

Высокий уровень НbF у больных гемоглобинопатиями значительно смягчает клинические проявления заболеваний. Так, у больных СКА уровень НbF >10 % обеспечивает защиту от инсультов, НbF > 20 % препятствует развитию болевых кризов и осложнений со стороны легких. У больных талассемией высокий уровень НbF улучшает гемоглобинизацию эритроцитов за счет образования (Х,Л- тетрамеров, не подвергающихся полимеризации и не вызывающих образование мишеневидных клеток и уменьшения накопления а-цепей, вызывающих неэффективный эритропоэз.

Для повышения уровня НЬ Б и снижения количества и тяжести болевых кризов у больных СКА в настоящее время наиболее широко используется гидроксимочевина. Препарат действует в Б-фазу клеточного цикла, ингибирует выработку рибонуклеозидфосфонатредуктазы, что снижает способность клеток к делению. Установлено, что у больных СКА ежедневное назначение гидроксимочевины уменьшает необходимость в гемотрансфузиях на 50 %.

Гидроксимочевина назначается в стартовой дозе 15 мг/ кг/сут энтерально. Каждые 6-8 нед доза повышается на 5 мг/кг/сут до достижения 35 мг/кг/сут максимально либо до установления максимально эффективной для больного дозы, либо до дозы, на которой появляются признаки токсичности:

¦ абсолютное количество нейтрофилов < 2,0 х 109/л

¦ количество тромбоцитов <80 х 109/л

¦ абсолютное количество ретикулоцитов 80 000/мм:) Клиническая эффективность препарата: НbF > 20 %,повышение уровня общего Нb на 10—20 % Обязателен мониторинг терапии:

1) клинический анализ крови 1 раз в 2 недели

2) электрофорез Нb 2 раза в месяц

3) при установлении стабильной и наиболее эффективной дозы — обследования 1 раз в месяц

Показания к назначению гидроксимочевины у больных СКА:

1) более 3 болевых кризов в год

2) поражение сосудов головного мозга с аллоиммунизацией

3) рецидивирующий острый торакальный синдром

4) хронические трофические язвы

5) повторные эпизоды приапизма

6) абсолютное количество ретикулоцитов более 150 000/мм3.

Противопоказания: острые заболевания печени; повышение уровня креатинина.

Побочные эффекты: миелосупрессия, алопеция, пигментация кожи, поражение ЖКТ, повышение аминотрансфераз, повышение креатинина, тератогенный эффект.