Гемолитическая болезнь плода и новорождённого

СИНОНИМЫ

Эритробластоз плода и новорождённого.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГБН — изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным Аг, при этом Аг локализуются на эритроцитах плода, а АТ на них вырабатываются в организме матери.

КОД ПО МКБ-Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.

Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.

Р55.1 АВО-изоиммунизация плода и новорождённого.

Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого.

Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого неуточнённая.

Р56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.

Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

Р56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточнённой гемолитической болезнью.

Р57 Ядерная желтуха.

Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.

Р57.8 Другие уточнённые формы ядерной желтухи.

Р57.9 Ядерная желтуха неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В России ГБН диагностируют примерно у 0,6% новорождённых.

ПРОФИЛАКТИКА

Для предупреждения резус-сенсибилизации во время следующей беременности всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов резус-положительным плодом или в случае любого аборта следует ввести дозу анти-Б-резусного иммуноглобулина. Профилактики групповой несовместимости не существует.

СКРИНИНГ

Общепринятого скрининга не существует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от вида конфликта выделяют:

• несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору;

• несовместимость по системе АВО (групповая несовместимость);

• несовместимость по редким факторам крови.

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы заболевания:

• отёчная (гемолитическая анемия с водянкой);

• желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

• анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести желтухи в желтушной форме различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую степень.

По наличию осложнений выделяют осложнённую (ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и пр.) и неосложнённую формы.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновение конфликта возможно, если мать Аг-отрицательна, а плод -Аг-положителен. При несовместимости по резус-фактору мать резус-отрицательная, а плод резус-положительный. При групповой несовместимости у матери преимущественно 0(1) группа крови, а у плода А(П) или, реже, В(Ш).

ПАТОГЕНЕЗ

К попаданию Аг-положительных эритроцитов плода в кровоток Аг-отрицательной матери предрасполагают предшествующие аборты, выкидыши, внематочная беременность, роды и т.п. При этом организм матери вырабатывает антирезусные или групповые АТ. Если АТ относятся к 1 §0, они трансплацентарно переходят в кровоток плода, происходит связывание с Аг-положительными эритроцитами плода, вызывая их гемолиз. Реализация резус-конфликта происходит обычно при повторных беременностях, а групповой конфликт возможен уже при первой беременности. При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще развивается конфликт по системе АВО.

Особенности патогенеза при отёчной форме гемолитической болезни новорождённого

Гемолиз начинается с 18-22 нед беременности, имеет интенсивный характер и приводит к развитию выраженной анемии плода. В результате развивается тяжёлая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина, альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей, что формирует общий отёчный синдром.

Особенности патогенеза при желтушной форме гемолитической болезни новорождённого

Гемолиз начинается незадолго до родов, быстро и значительно повышается уровень СБ, что приводит к накоплению его в липидных субстанциях тканей, в частности в ядрах мозга, увеличению нагрузки на глюкуронил трансферазу печени и повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что приводит к нарушению экскреции желчи.

Особенности патогенеза анемической формы гемолитической болезни новорождённого

Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских АТ в кровоток плода незадолго до родов.

При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорождённого ребёнка достаточно активно выводит СБ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отёчная форма гемолитической болезни новорождённого

Наиболее тяжёлая форма ГБН. Характерен общий отёчный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард и т.п.), выраженная бледность кожи и видимых слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Возможен геморрагический синдром на коже, развитие ДВС-синдрома, гемодинамических нарушений.

Желтушная форма гемолитической болезни новорождённого

Наиболее часто встречающаяся форма. При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, которую замечают либо при рождении, либо в течение 24-36 ч жизни новорождённого; желтуха преимущественно тёплого жёлтого оттенка. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек умеренная, отмечают увеличение печени и селезёнки.

По степени выраженности желтухи выделяют три варианта.

• Лёгкая желтуха — появляется на 1-2-й день жизни ребёнка, содержание билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезёнки умеренное — менее 2,5 и 1 см соответственно.

• Среднетяжёлая желтуха — заметна при рождении или в первые часы жизни, содержание билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина до 6-10 мкмоль/л, увеличение печени на 2,5-3,0 см и селезёнки на 1,0-1,5 см.

• Тяжёлая желтуха — диагностируют внутриутробно по данным УЗИ плода и плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, гематокриту и содержанию гемоглобина, полученным при кордоцентезе.

При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может привести к следующим осложнениям:

• ядерная желтуха начинается как билирубиновая интоксикация (вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем возникает билирубиновая энцефалопатия (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика — симптом «заходящего солнца», нистагм и др.);

• синдром сгущения желчи, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, увеличивается интенсивность окраски мочи.

Анемическая форма гемолитической болезни новорождённого

Наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания.

На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, увеличение размеров печени и селезёнки, возможна приглушённость тонов сердца, систолический шум.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Общие клинические признаки ГБН — бледность кожных покровов и видимых глизистых оболочек, гепатоспленомегалия и желтуха.

Лабораторные исследования

Исследования, необходимые для диагностики ГБН, представлены в табл. 30-1. Таблица 30-1. Исследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода

Обследование	Показатель	Характерные изменения при гемолитической Оолезни плода
Иммунологическоеобследованиебеременной	Определение титра антирезус-АТ	Наличие титра АТ, а также их динамика (повышение или снижение титра)
УЗИ	Измерение объёма плацентыИзмерение количества околоплодных водИзмерение размеров плода	Увеличение толщины плаценты МноговодиеУвеличение размеров печени и селезёнки. Увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки. Асцит
Допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока	Артерия пуповиныСредняя мозговая артерия плода	Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентностиПовышение скорости кровотока
Электрофизиологические методы	Кардиотокография с определением показателя состояния плода	Монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах гемолитической болезни и «синусоидальный» ритм при отёчной форме гемолитической болезни плода

Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцентеза)	Величина оптической плотности билирубина	Повышение оптической плотности билирубина
Кордоцентез и исследо-	Гематокрит	Снижен
вание крови плода
	Гемоглобин	Снижен
	Билирубин	Повышен
	Непрямая проба Кумбса	Положительная
	Группа крови плода	Любая
	Резус-фактор плода	Положительный

Поскольку прогноз при ГБН зависит от содержания гемоглобина и концентрации билирубина в сыворотке крови, в первую очередь необходимо определить эти показатели для выработки дальнейшей врачебной тактики, а затем провести обследование для выявления причин анемии и гипербилирубинемии.

Необходимые исследования и возможные результаты представлены в табл. 30-2.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ГБН проводят с другими гемолитическими анемиями. К ним относят наследственные гемолитические анемии, обусловленные следующими нарушениями:

• нарушение морфологии эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз);

• дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы);

• аномалии синтеза гемоглобина (а-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез о наличии в семье других носителей данной патологии и провести следующее обследование:

• определение морфологии эритроцитов;

• определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;

• определение активности ферментов эритроцитов;

• определение типа гемоглобина. Таблица 30-2. Обследования при подозрении на ГБН

Обследование	Показатель	Характерные изменения при ГБН
Биохимический анализ крови	Билирубин (общий, прямой, непрямой)	Гипербилирубинемия за счёт повышения преимущественно непрямой фракции; увеличение прямой фракции при осложнённом течении — развитии холестаза
	Белок (общий и альбумин)	Гипопротеинемия и гипоальбуминемия уменьшают транспорт СБ к печени и захват гепатоцитами, поддерживая гипербилирубинемию
	АСТ, АЛТ	Активность умеренно повышена при осложнённом течении—развитии холестаза
	Холестерин	Повышен при осложнённом течении—развитии холестаза
	Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ), ЩФ	Активность повышена при осложнённом течении — развитии холестаза
Общий анализ крови	Гемоглобин	Снижен
	Эритроциты	Количество уменьшено

	Цветовой показатель Ретикулоциты	Нормальный или слегка повышен Повышены
	Нормобласты	Повышены
	Лейкоциты	Количество может быть повышено в ответ на длительную внутриутробную гипоксию при рано начавшемся гемолизе
	Тромбоциты	Количество может быть понижено
Резус-принадлежность при возможной Rh- сенсибилизации	Резус-принадлежность материРезус-принадлежность ребёнка	Отрицательная Положительная
Группа крови при возможной АВО- сенсибилизацииОпределение титраАТ	Группа крови матери Группа крови ребёнка Анти-резус Групповые и или В	Преимущественно 0(1) Преимущественно А(Н) или В(Ш) ЕстьИммунные в любом титре или естественные в титре 1024 и выше
Прямая реакция Кумбса	Резус-конфликт АВО-конфликт	Положительная Отрицательная

Примеры формулировки диагноза

Гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, отёчно-желтушная форма, тяжёлая, осложнённая синдромом сгущения желчи.

Гемолитическая болезнь на почве конфликта по системе АВО, желтушная форма, средней тяжести, неосложнённая.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гемолитической болезни плода

Проводят при резус-изоиммузации в период внутриутробного развития плода.

Цели лечения. Коррекция анемии у плода, предупреждение массивного гемолиза, сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности.

Немедикаментозное лечение.

Плазмаферез, проводимый беременной женщине с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции. Противопоказания к проведению плазмафереза беременной женщины:

• тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы;

• анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л);

• гипопротеинемия (ниже 55 г/л);

• гипокоагуляция;

• иммунодефицитное состояние;

• аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные препараты, антикоагулянты.

Медикаментозное лечение. Кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы — единственный патогенетический метод лечения гемолитической болезни плода. Сроки проведения кордоцентеза — 24-35-я неделя беременности.

Показания для проведения кордоцентеза следующие:

• отягощенный акушерский анамнез — гибель предыдущих детей от тяжёлых форм ГБН или гемолитической болезни плода;

• наличие высокого титра АТ (1: 32 и выше);

• ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода;

• высокие цифры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы при выявлении у плода положительного резус-фактора считают снижение показателей гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от нормы для данного гестационного срока беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только «отмытые» эритроциты 0(1) группы крови, резус-отрицательные.

Лечение гемолитической болезни новорождённого

Цели лечения

Лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем. Терапию гипербилирубинемии проводят консервативным методом; при критических цифрах билирубина, обусловленных неэффективностью консервативного лечения, его сочетают с оперативным — заменным или обменным переливанием крови.

Показания к госпитализации

Показания для перевода новорождённого в ПИТН или в стационар — выраженная гипербилирубинемия, анемия, нарушение общего состояния ребёнка.

Немедикаментозное лечение

Вопрос о грудном вскармливании ребёнка с ГБН решают индивидуально, учитывая тяжесть анемии, общее состояние ребёнка и матери. Длительное отлучение от груди ребёнка с лёгкой формой ГБН не обосновано. Инфузионная терапия показана только в тех случаях, когда нет возможности адекватно выпаивать ребёнка с целью профилактики обезвоживания, усиливающего гипербилирубинемию.

При ГБН показана ранняя интенсивная (высокодозовая) фототерапия в непрерывном режиме. Техника фототерапии описана в разделе «Манипуляции».

Операция заменного или обменного переливания крови показана при отёчной форме ГБН (с целью своевременной коррекции тяжёлой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.

При изолированном резус-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы АВ(ГУ) группы крови. При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую по резус-фактору с эритроцитами ребёнка, и одногруппную или АВ (IV) плазму. При равной вероятности резус-несовместимости и конфликта по системе АВО, а также после внутриутробных гемотрансфузий для заменного переливания крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0(1) группы крови и одногруппнух или АВ (IV) плазму. При ГБН с конфликтом по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Техника обменного переливания крови описана в разделе «Манипуляции».

Тактика ведения детей с ГБН в течение суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения

Тактика ведения детей с ГБН после 24 ч жизни зависит от абсолютных значений билирубина (табл. 30-3) или динамики его почасового прироста.

Таблица 30-3. Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у новорождённых 1-7 дней жизни в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении, г	Фототерапия, мкмоль/л	Обменное переливание крови, мкмоль/л
<1500	85*-140	220*-275
1500-1999	140* - 200	275*-300
2000-2500	190* - 240	300*-340
>2500	255*-295	340*-375

* Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребёнка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.

Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии:

• гемолитическая анемия;

• оценка по Апгар на 5-й минуте <4 баллов;

• напряжение кислорода <40 мм рт.ст. в течение 1 ч и более;

• рН артериальной крови <7,15 (рН капиллярной крови <7,1) в течение 1 ч и более;

• ректальная температура <35 °С;

• концентрация сывороточного альбумина <25 г/л;

• ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии;

• генерализованное инфекционное заболевание или менингит.

Медикаментозная терапия

Вводят иммуноглобулин с целью блокады Рс-рецепторов, что препятствует взаимодействию Аг с АТ, предотвращая или останавливая гемолиз. Используют стандартные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Следует стремиться к раннему введению иммуноглобулина (в первые 2 ч жизни). Это возможно при антенатальной постановке диагноза ГБН. Менее эффективно позднее введение иммуноглобулина.

Возможные схемы введения иммуноглобулинов:

• 1 г/кг каждые 4 ч;

• 500 мг/кг каждые 2 ч;

• 800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.

Независимо от дозы и кратности введения иммуноглобулинов доказан положительный эффект, проявляющийся в существенном снижении частоты сеансов заменного переливания крови и длительности фототерапии.

Ранее с целью повышения активности ГГТ печени широко использовали фенобарбитал. В настоящее время использование фенобарбитала и других препаратов, активизирующих ГГТ, считают нецелесообразным в связи с тем, что эффект лечения наступает значительно позже начала приёма препарата. Кроме того, на фоне применения фенобарбитала возможно угнетение ЦНС.

При тяжёлой анемии, обусловленной ГБН (уровень гемоглобина венозной крови менее 120 г/л), проводят раннее заменное переливание крови. При уровне гемоглобина при рождении выше 120 г/л вопрос о коррекции анемии решают на основании динамического наблюдения. Подбор препаратов и техника гемотранс-фузии такая же (см. выше).

При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа, который вводят 3 раза в неделю в дозе 200 МЕ/кг подкожно в течение 2-3 недель. При выявлении дефицита железа на фоне терапии эпоэтином альфа к терапии подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь.

Осложнения

Учитывая, что ГБН лечат с использованием инвазивных методов, осложнения заболевания нередко сочетаются с осложнениями лечения. Наиболее тяжёлые из них — осложнения заменного переливания крови (табл. 30-4).

Дальнейшее ведение

После выписки ребёнка наблюдают педиатр, невропатолог, каждый месяц проводят исследование гемограммы. Группа здоровья ПБ. Вопрос о профилактических прививках решают после 6 мес жизни ребёнка.

ПРОГНОЗ

При отёчной форме ГБН прогноз наименее благоприятный, что обусловлено тяжестью состояния ребёнка при рождении. При желтушной форме прогноз зависит от степени поражения ЦНС, выраженности билирубиновой энцефалопатии. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный.

Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. Психическое и психомоторное развитие большинства детей, перенёсших ГБН, соответствует возрастным нормам. У 4,9% детей отмечают отставание в физическом развитии. Патологию ЦНС выявляют примерно у 8% детей.

Таблица 30-4. Осложнения при проведении заменного переливания крови

	пр.вл.4..	Мероприятия
Сердечные	Аритмия, объёмная перегрузка,	Контроль сердечной деятельности
	остановка сердца
Сосудистые	Тромбоэмболия, воздушная	Соблюдение техники переливания крови
	эмболия
		Промывание катетера раствором гепарина
	Тромбоз
Коагуляционные		Контроль дозы гепарина
	Передозировка гепарина
		Контроль содержания тромбоцитов
	Тромбоцитопения
Электролитные		Для профилактики на каждые перелитые
	Гиперкалиемия, гипокальциемия	100 мл (эритроцитарной массы и плазмы
		суммарно) вводят 1-2 мл 10% кальция
		глюконата
		Контроль содержания натрия
	Гипернатриемия
		Контроль КОС
	Ацидоз
Инфекционные		Обследование доноров
	Вирусные инфекции
		Для предупреждения осложнений после
	Бактериальные инфекции	заменного переливания крови и на время
		стояния катетера в крупном сосуде
		назначают антибактериальную терапию
Другие		Контроль состояния форменных элементов

	Механическое разрушение	крови
	донорских клеток
		Наблюдение, выявление клинических
	Некротический энтероколит	симптомов, соответствующее лечение
		Контроль температуры тела, согревание
	Гипотермия
		Для профилактики на каждые перелитые
	Гипогликемия	100 мл (эритроцитарной массы и плазмы
		суммарно) вводят 2 мл 10% раствора
		глюкозы

<< | >>

↑

Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Гемолитическая болезнь плода и новорождённого:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio