Гемофилия

Гемофилия — заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов, характеризуется нарушением свертываемости крови в результате генетического дефекта синтеза плазменных факторов VIII или IX свертывания крови.

Заболевание было известно уже в глубокой древности.

Основные сведения, указывающие на наследственный характер передачи заболевания, были изложены уже в Талмуде (V щек). По правилам, изложенным в Талмуде, разрешалось не подвергать операции «обрезания» мальчика, если у его матери два предшествующих сына погибли в результате этой операции.

Название гемофилии дал немецкий врач Шенлейн в 1820 году. В этом же году Нассе предложил наиболее четкое определение наследования гемофилии. Он писал: «Женщины, отцы которых страдали кровоточивостью, передают это свойство своим сыновьям даже а том случае, когда выходят замуж, но у них это свойство никогда не проявляется».

Гемофилия представляет собой классический пример заболевания, связанного с полом (или с Х-хромосомой). Х-хромосомное наследование означает, что у женщины — носительницы гена гемофилии — имеется 50 шансов из 100, что любой из ее сыновей будет страдать гемофилией, и 50 шансов из 100, что ее дочери будут такими же носительницами, как она сама.

Мужчина, страдающий гемофилией, не может передать болезнь своим сыновьям, но все его дочери будут носительницами.

Женщины — носительницы дефектного гена синтеза факторов свертывания крови — заболеванием, как правило, не страдают, поскольку вторая нормальная Х-хромосома обеспечивает на 25—50% синтез фактора свертывания крови, чего достаточно для обеспечения гемостаза.

До недавнего времени считалось, что гемофилией могут болеть только мальчики. Однако сейчас установлено, что очень редко, но возможно рождение девочки, больной гемофилией: от матери-носительницы и отца- «гемофилика», когда от обоих родителей наследуется по патологической Х-хромосоме.

На редкость этого указывает тот факт, что к 1977 году в литературе было описано немногим более 60 примеров истинной гемофилии у женщин.

Следует отметить, что наследственную природу гемофилии удается установить в 70—75% случаев. Остальные (25—30%), так называемые спорадические, случаи обусловлены новыми мутациями. Показательным в этом плане является занос заболевания от королевы Виктории другим представителям царствующих домов в Европе в начале XX века, в том числе царевичу Алексею, сыну Николая II и Алисы Гессенской (Александры Федоровны, дочери Людвига IV и Алисы, носительницы гена гемофилии). Поэтому гемофилию часто называют «болезнью королей».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Поданным статистики различных государств, заболеваемость гемофилией А составляет 1 случай на 5000—10 000 новорожденных мужского пола. В Финляндии приходится 1 случай на 14 000 мужчин, а в Дании — 1 на 7000 мальчиков. Гемофилия В встречается реже (примерно в 4 раза по сравнению с гемофилией А).

КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от дефицита фактора свертывания крови различают: гемофилию А, обусловленную дефицитом фактора VIII; гемофилию В, связанную с дефицитом фактора IX.

При этом локус, ответственный за проявления гемофилии А, находится на значительной дистанции от локуса гемофилии В на Х-хромосоме, но тесно связан с локусами дальтонизма, ферментом глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназой и сывороточной группы X. Сниженная способность к свертыванию и склонность к кровоточивости у больных гемофилией обусловлены изменениями структуры соответствующего фактора. Об этом свидетельствует сниженная прокоагулянтная активность антигемофильного фактора при нормальном или даже повышенном содержании соответствующего белка-антигена.

Распределение по частоте обоих типов гемофилии неравномерно. Гемофилия А составляет 80—85%, гемофилия В — 15—20% всех случаев.

Что касается так называемой гемофилии С, связанной с дефицитом фактора XI, то в настоящее время ее относят к группе гемофилоидных состояний.

В отличие от гемофилии это заболевание характеризуется другим типом наследования, а именно: аутосомно-доминантным, а также незначительным геморрагическим синдромом.

Тяжесть геморрагических проявлений у больных гемофилией связана с уровнем антигемофильных факторов. Основываясь на этой взаимосвязи, течение гемофилии подразделяют на следующие варианты: с уровнем антигемофильного фактора менее 1% — тяжелые формы, от 1 до 5% — среднетяжелые, от 5 до 10% — легкие и латентно протекающие формы с уровнем факторов свыше 15%. Однако не всегда у больных можно отметить параллель между тяжестью клинических проявлений и степенью снижения активности антигемофильных факторов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Первые проявления гемофилии появляются в раннем детском возрасте, но очень редко в периоде новорожденное™. У новорожденных детей, больных гемофилией, бывают кровотечения из пуповины, мелена, но чрезвычайно редко наблюдаются внутричерепные кровотечения, характерные для врожденных коагулопатий, обусловленных дефицитом К-витаминзависимых факторов.

В романе «Нечистая сила» Валентин Пикуль описал первые клинические признаки гемофилии: «30 июля 1904 года у императрицы Алисы Гессенской (Александры Федоровны) от Николая II родился наследник- цесаревич, нареченный Алексеем. 8 сентября младенец доставил первое беспокойство семье. Вдруг ни с того ни с сего началось обильное кровотечение из пуповины».

В течение первых 6—9 месяцев жизни даже очень тяжелые больные гемофилией не страдают от геморрагии. Причина этого временного «иммунитета» по-настоящему неясна, хотя есть предположение о положительном действии материнского молока, содержащего тромбопластические субстанции. Однако, как только ребенок начинает вставать, ходить, возрастает риск травматизации, начинают появляться кровотечения.

В клинической картине гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы; обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия.

Реже наблюдаются другие геморрагии: желудочно-кишечные, внутричерепные и др.

Кровоизлияния в суставы, гемартрозы — наиболее характерные геморрагические проявления гемофилии. Чаще поражаются коленные (40%) и локтевые суставы (35%); реже — голеностопные (12%), плечевые (5%), тазобедренные (2%), мелкие суставы кисти, стоп и лучезапястные суставы (1%). Обычно кровоизлияние в сустав возникает не сразу после травмы, а спустя некоторое время, через 6—12 ч и более, в зависимости от интенсивности травмы и тяжести гемофилии. После очередного кровоизлияния ребенок просыпается ночью от острых болей в суставе. Сустав увеличивается в размере, кожа над ним становится напряженной, блестящей, несколько гиперемированной, горячей на ощупь. Стараясь создать покой пораженному суставу, больной занимает вынужденное положение. Нарушается общее'самочувствие, снижается аппетит, повышается температура тела и появляются другие признаки, связанные с асептическим воспалением. При тяжелом течении заболевания они обычно наблюдаются у больных с 3-летнего возраста, иногда и раньше. При легкопротекающих формах заболевания эти геморрагические проявления могут отсутствовать. Первое кровоизлияние в сустав, как правило, возникает в результате определенной травмы, а каждое последующее влечет за собой повреждение сустава, которое, в свою очередь, предрасполагает к прогрессирующей артропатии.

В основе патогенеза гемофильной артропатии лежит ранняя реакция синовиальной оболочки на внутрисуставное кровотечение, которая и прогрессирует, вплоть до дегенерации хряща, напоминающей таковую при остеоартрите. Ранняя синовиальная реакция гистологически характеризуется воспалительным процессом, отложением гемосидерина и фиброваскулярной пролиферацией. Клинически это проявляется синовитом, синовиальным отеком. На поздних стадиях фиброз и гемосидероз синовиальных оболочек и околосуставных мягких тканей приводят к контрактурам, развиваются подхрящевые кисты, и наконец суставной хрящ перерождается и заменяется фиброзной тканью.

Предполагают, что гидролитические ферменты синовиальной жидкости и тканей больных с хроническими гемофильными артритами ответственны за воспалительную реакцию, разрушение хрящевой и костной ткани.

Мышцы, поддерживающие сустав, ослабевают, атрофируются, подвергаются фиброзному перерождению.

В результате сустав лишается мышечной защиты и, таким образом, еще больше подвергается травматическим воздействиям. Так создается порочный круг, приводящий к тяжелой анкилозирующей артропатии и инвалидности больного.

Следовательно, одним из наиболее специфических признаков гемофилии является гемартроз с последующим формированием анкилоза. ;

Кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы по частоте занимают второе место среди геморрагических проявлений у больных гемофилией. Небольшие подкожные гематомы на конечностях и туловище отмечаются у большинства больных и не вызывают неприятных субъективных ощущений. Они могут быть следствием ушибов или медицинских манипуляций (подкожные, внутримышечные инъекции). Внутримышечные, как и другие внутритканевые, гематомы также обычны для больных и могут локализоваться в любой части тела. Для этих геморрагических проявлений при гемофилии характерно то, что излившаяся кровь долгое время остается жидкой, проникает в ткани и вдоль фасций. Выраженность кровоизлияния, как правило, значительно превосходит степень нанесенной травмы.

Гематурия — одно из основных геморрагических проявлений в клинике гемофилии. Кровотечения из мочевых путей чаще наблюдаются у взрослых, но встречаются и у детей, в основном у больных с тяжелой формой заболевания. Гематурия редко выявляется у детей младше 5 лет, однако с возрастом количество детей с указанной формой кровоточивости увеличивается. Причину гематурии связывают с травмой поясничной области, повреждением сосудов почек вследствие повышенного выделения солей кальция у больных с повторными гемартрозами, частыми приемами анальгетиков, высокой активностью урокиназы — естественного

активатора фибринолиза в почечной ткани, иммунокомплексным повреждением клубочков.

Диагноз гемофилии основывается на клинических данных и присущих заболеванию изменениях коагулограммы: удлинение времени свертывания, резкое снижение уровня факторов VIII и IX. Число тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка нормальные.

Возникающая анемия носит постгеморрагический характер.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным методом лечения и профилактики гемофилических геморрагии является внутривенное введение достаточных доз гемопрепаратов, содержащих факторы VIII или IX. Эти факторы лабильны и практически не сохраняются в консервированной крови, нативной и сухой плазме. Поэтому для заместительной терапии пригодны специально приготовленные гемопрепараты — антигемофильная плазма, криопреципитат (содержащие концентраты фактора VIII), а также свежезамороженную плазму или плазму нативную концентрированную (содержащие фактор IX).

Однако в связи с многократными трансфузиями антигемофильной плазмы и криопреципитата появились такие осложнения, как гепатит, посттрансфузионные реакции, вторичные иммунные заболевания с поражением почек и суставов, появлением ингибиторов факторов свертывания. В связи с этим гемостатические препараты вводят строго по показаниям, при этом важны выбор препарата и определение дозы вводимого фактора свертывания крови в зависимости от интенсивности и продолжительности кровотечения.

Гемостатическая ценность препаратов, используемых для лечения гемофилии, различна и зависит от концентрации в них антигемофильного глобулина. Наименьший гемостатический эффект достигается при переливании консервированной крови. В свежеконсервированной крови, хранящейся при температуре 4° С, фактор VIII содержится в небольшом количестве, в среднем 0,3 ЕД/мл. Его активность сохраняется на первоначальном уровне всего лишь несколько часов. Учитывая нестабильность антигемофильного глобулина при хранении, больным гемофилией можно перелить только свежезаготовленную кровь со сроком хранения не более 12 ч. Но в связи с небольшим содержанием в крови фактора VIII ее нецелесообразно переливать с заместительной целью, так как ожидаемое повышение активности АГГ в крови больного не будет превышать 4—6% от нормы (табл. 137).

Свежезамороженная плазма содержит практически все факторы свертывания крови и поэтому может быть использована для лечения всех форм наследственных коагулопатий. Содержание фактора VIII в свежей плазме, по данным Комитета экспертов ВОЗ, составляет 0,6 ЕД/мл. Однако применение плазмы максимально ограничивают и используют ее лишь для лечения легких кровотечений, когда для осуществления гемостаза достаточно повысить уровень АГГ до 15—20% от нормы.

Основным преимуществом плазмы является то, что она готовится из крови одного донора, и поэтому введение ее сопровождается значительно меньшим риском заболевания инфекционным гепатитом.

Препараты фактора VIII, применяемые для лечения гемофилии

Концентрированный препарат фактора VIII, криопреципитат, в отличие от плазмы содержит в небольшом объеме значительное количество АГГ. Поэтому преимуществом концентрированных препаратов является возможность достигнуть желаемого уровня АГГ в крови больного после переливания небольших объемов. Криопреципитат, получаемый из смеси плазм от нескольких доноров, увеличивает риск заражения инфекционным гепатитом, ВИЧ-инфекцией.

Для лечения больных гемофилией В кроме антигемофильной плазмы применяется лиофилизированный концентрат — РР8Б (комплексный препарат факторов II, VII, IX и X). РРSB показан также и для лечения ингибиторных форм гемофилии А. При отсутствии указанных гемопрепаратов пригодны прямые гемотранс фузии от донора больному. Нельзя переливать кровь от матери, так как она — передатчица болезни и уровень фактора VIII и IX у нее резко снижен.

Эффективность специфической заместительной терапии для прекращения кровотечений тесно связана как с выбором препарата, так и с определением его дозы, достаточной для повышения дефицитного фактора в крови больного до желаемого уровня. Должна быть четко определена частота введения препарата. Последняя зависит от биологического периода полужизни введенного фактора, что следует учитывать при лечении различных форм врожденных коагулопатий (табл. 138).

При лечении больных гемофилией А гемостатические препараты вводятся каждые 8—12 ч, так как биологический период полужизни введенного фактора VIII составляет 7—18 ч. Доза препарата должна зависеть от характера и интенсивности геморрагического проявления. Кроме того, ее следует подбирать в соответствии с уровнем факторов свертывания крови, который достигается после инфузии. Так, при лечении больных гемофилией А следует помнить, что каждая единица введенного фактора VIII на 1 кг массы тела увеличивает содержание этого фактора в плазме на 1,3+0,6. Зная это, легко рассчитать дозу АГГ в единицах, необходимую для повышения активности фактора VIII в крови больного до необходимого уровня по формуле, предложенной Р.А. Рутбергом и Ю.Н.Андреевым (1972):

масса больного (кг) • заданный уровень VIII (%)

Доза АГГ, ЕД =

Для упрощения можно считать, что единица фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела больного, повышает уровень фактора в плазме больного в среднем на 2%, в то время как единица фактора IX дает повышение на 1,5%.

Как уже было сказано, кровоизлияния под кожей часто наблюдаются у детей с врожденными коагулопатиями. При небольших гематомах достаточно ограничиться давящей повязкой. Обширные гематомы и кровотечения внутри мышц требуют обязательной заместительной терапии.

Таблица

Препараты, применяемые для купирования кровотечений у больных с нарушениями свертывания крови

* Доза 1 ЕД на 1 кг должна повысить уровень фактора VIII примерно на 2% ** Доза 1 ЕД на 1 кг должна повысить уровень фактора IX примерно на 1%

Кровотечения в некоторых мышечных группах конечностей, особенно сгибательных мыши ноги, требуют экстренной терапии, чтобы избежать контрактуры и деформации конечности. Необходимо создать удобное положение конечности, иммобилизировать и провести заместительную терапию из расчета фактора VIII 10—15 ЕД на 1 кг.

Гематомы в области, близкой к жизненно важным органам (дно полости рта и шеи), с клиникой острой асфиксии требуют больших доз, 20—25 ЕД на 1 кг, а по жизненным показаниям — и применения трахеотомии.

Лечение гемартрозов заключается в заместительной терапии препаратами с повторными инфузиями, создании временного покоя при свежем кровоизлиянии с одновременным назначением болеутоляющих средств, предотвращении тугоподвижности при плохой позиции, т.е. создании физиологического положения соответствующей лонгетой; реабилитации с использованием ЛФК. и физиотерапии.

Лучевая терапия рекомендуется для снижения частоты кровоизлияний в сустав. При этом снимаются воспалительные изменения в суставе и окружающих его тканях, рассасывается грануляционная ткань, а также предотвращается склерозирование сосудов синовиальной оболочки.

Рентгенотерапия показана детям старше 4 лет во II стадии суставного процесса. Разовая доза — 0,25—0,50 Гр, суммарная — 4—5 Гр. Лечение назначают через день, всего — 10—12 сеансов.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Гемофилия:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio