Гастроззофагеальный рефлюкс и гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гастроэзофагеальный рефлюкс — пассивное перемещение желудочного содержимого в пищевод, происходящее без участия мускулатуры диафрагмы при патологическом раскрытии кардиального отверстия. Регургитацией называют поступление при рефлюксе содержимого желудка в ротовую полость. Регургитацию у детей старше 1 мес. рассматривают как функциональное заболевание ЖКТ, если она возникает два раза в сутки или более в течение трёх и более недель, не сопровождается тошнотой, гематомезисом, аспирацией, апноэ, гипотрофией, признаками метаболических нарушений, а также при отсутствии заболеваний ЖКТ или ЦНС, которые могли бы привести к данному симптому. В случае, когда ГЭР приводит к развитию эзофагита, заболеваний дыхательных путей, диагностируют гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь. КОД ПО МКБ-К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс. ПАТОГЕНЕЗ Нормальное функционирование желудка и пищевода зависит от эффективности моторики пищевода, времени расслабления и сокращения гастроэзофагеального сфинктера, среднего давления в полости желудка, эффективности сокращения желудка и состоянии пилорического отдела желудка. Согласно данным импедан-сометрии, рН-метрии и эпигастральной импедансометрии, существует отрицательная корреляция между временем опорожнения желудка и частотой кислотных рефлюксов и положительная корреляция между длительностью пребывания пищи в желудке и уровнем рефлюкса. Препятствуют рефлюксу сжимающее действие диафрагмы на пищевод, достаточная длина брюшного отдела пищевода, острый угол Гиса, клапан Губарева, зона высокого давления в области желудочно-пище-водного перехода. Определяющую роль в предотвращении развития эзофагита играют устойчивые к действию протеаз муцины пристеночного слоя. Из перечисленных механизмов у детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью отмечают нарушение более одного. У новорождённых к гастроэзофагеальнорефлюксной болезни предрасполагают анатомические особенности, особенности моторики проксимальных отделов ЖКТ, большой объём питания относительно массы тела, детей, перенёсших гипоксию, имеющиеся нарушения моторики усугубляются. Содержимое рефлюкса может варьировать. Это может быть слюна, пища и питьё, желудочный секрет, пакреатический и билиарный секрет. Соответственно различают кислотный, щелочной и смешанный рефлюкс. У недоношенных детей без гастроэзофагеальнорефлюксной болезни частота эпизодов рефлюкса составляет 2-3 раза в час; 25% эпизодов — кислотные, 73% — слабокислые 2% — слабощелочные. Уровень заброса содержимого достаточно высокий — большая часть забросов достигает проксимальной части пищевода или гортани. Повреждающее действие на слизистые оболочки пищевода, дыхательных путей оказывают соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, протеазы поджелудочной железы, таким образом выступая основными факторами, вызывающими развитие эзофагита. При эзофагите могут формироваться эрозии, а в последующем — стенозирование. В момент рефлюкса у новорождённых примерно в 6% случаев может происходить рефлекторная остановка дыхания из-за ларингоспазма, бронхоспазма или обоих одновременно в связи с раздражением блуждающего нерва. Однако чаще рефлюксу, приводящему к аспирации, предшествует обструктивное апноэ. У доношенных детей освобождение пищевода от содержимого рефлюкса происходит благодаря увеличению частоты глотательных движений, а у недоношенных — из-за усиления перистальтики. По мнению некоторых авторов, в патогенезе рефлюкс-эзофагита в ряде случаев определённую роль играет аллергическая реакция на белок коровьего молока. У детей грудного возраста около 50% случаев гастроэзофагеального рефлюкса выявляют на фоне аллергии к белку коровьего молока. Можно предположить, что "лицевая аллергия не только способствует, но и провоцирует возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. У 30-80% детей, оперированных по поводу атрезии пищевода, наблюдают гастроэзофагеальный рефлюкс. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные симптомы при манифестации — срыгивание, беспокойство ребёнка в горизонтальном положении после кормления. Позже может появляться дисфагия в результате формирования эзофагита и стриктур пищевода. У недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют. Среди неспецифичных симптомов выявляют анемию, гипотрофию. При эрозивном эзофагите появляется гематомезис и мелена. Атипичными называют такие проявления гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, как апноэ, бронхообструктивный синдром, отиты, аспирационную пневмонию. ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При диагностике гастроэзофагеального рефлюкса выполняют мониторирование рН в пищеводе и желудке, сцинтиграфию, импедансометрию. Состояние слизистой пищевода и желудка, особенности сократительной функции оценивают при фиброэзофагогастродуоденоскопии. Для дифференциальной диагностике апноэ проводят полисомнографию. В настоящее время стандартом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса считают 24-часовое мониторирование рН, при проведении которого фиксируется среднее рН, длительность самого длинного эпизода в минутах, рефлюкс-индекс процент времени с рН <4,0), общее число эпизодов за 24 ч, число эпизодов более 5 мин. Для детей в возрасте менее 8 мес используют рефлюкс-индекс Boix-Ochoa (положительным считают индекс более 11,99). Наличие как респираторных, так и диспепсических симптомов не повышает вероятность обнаружения рефлюкса. Только при респираторных симптомах рефлюкс выявляют не более чем у 1 больных. Принцип импедансометрии основан на снижении электрического сопротивления при пассаже болюса через измеряемый сегмент. Использование нескольких сегментов на протяжении катетера позволяет анализировать продвижение направление и высоту транспорта болюса, отличить ретроградное и антероградное движение. Эзофагеальная импедансометрия позволяет диагностировать слабокислотный и щелочной рефлюкс. Гастроэзофагеальная сцинтиграфия — простой и удобный метод для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Доза радиации при этом ниже, чем при рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом, а чувствительность выше. У этого метода есть три ценных качества для практического применения. Первое — можно использовать для выявления рефлюкса, второе — при помощи отсроченных снимков грудной полости можно определить лёгочную аспирацию, третье — возможность оценки скорости опорожнения желудка. Для выявления динамики пассажа по верхним отделам ЖКТ и исключение органических изменений (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктур стенозов) проводят рентгенологическое исследование с жидким контрастным веществом. Одним из методов дополнительной диагностики при функциональных нарушениях кишечника может быть электрогастрография. В норме отношение силы сокращений после приёма пищи к силе до приёма пищи составляет 2,4 и более. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику следует проводить с органическими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, аллергией к белку коровьего молока, метаболическими, инфекционными, почечными заболеваниями и заболеваниями ЦНС. ЛЕЧЕНИЕ В 1993 г. Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN) рекомендовало схему лечения функционального синдрома срыгивания у детей, состоящую из четырёх фаз. Начинают ведение ребёнка с фазы 1, причём до этого проведение инструментальных и/или инвазивных методов обследования не рекомендуется. Фаза 1 предполагает: • придание ребёнку позиции с поднятым на 30° головным концом (1А); • использование загустителей молока (1В); • коррекцию диеты — часто и малыми объёмами (1 С); • назначение антацидов (1D). Необходимо успокоить родителей, объяснив им, что синдром срыгивания наблюдается у большинства детей грудного возраста и обычно корригируется с простыми мероприятиями. В настоящее время в связи с увеличением риска синдром: внезапной детской смерти не рекомендуют положение ребёнка на животе. Грудное вскармливание считают одним из основных путей профилактики функциональных нарушений моторики кишечника у новорождённых. Следует подчеркнуть, что детей, находящихся на ЕВ, нельзя переводить на полное или частичное ИВ при наличии регургитации или гастроэзофагеальнорефлюксной болезни. В некоторых случаях требуется коррекция диеты матери для исключения из рациона продуктов, являющихся аллергенами и повышающих газообразование. Использование загустителей грудного молока находится в стадии изучения. Есть данные, что загуститель (желатинизированный крахмал) снижает число эпизодов рефлюкса, но не изменяет рефлюкс-индекс, повышает длительность рефлюкса. Большая предрасположенность детей, находящихся на ИВ, к функциональным нарушениям кишечника диктует необходимость назначения таких заменителей грудного молока, которые позволяют частично или полностью корригировать имеющиеся нарушения (табл. 32-5). При неэффективности фазы 1 переходят к фазе 2. На этом же этапе расширяют спектр обследований. Учитывая несоответствие возраста новорождённых критериям диагностики функциональных нарушений ЖКТ и отсутствие достаточной информации об эффективности и безопасности применения прокинетиков (дом-перидона) для лечения гастроэзофагеальнорефлюксной болезни у новорождённых, фаза 2, предполагающая применение прокинетиков, в настоящее время не может быть рекомендована для детей в возрасте до 1 мес. Фаза 3 предполагает: • назначение блокаторов Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) — ЗА; • проведение так называемой экспериментальной терапии (омепразол, сома-тостатин, октреотид) — ЗВ. В рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность ранитидина для лечения гастроэзофагеальнорефлюксной болезни у детей 5-х сут жизни и старше. Учитывая отсутствие регистрации препарата для применения у новорождённых в России, лечение может быть проведено только при получении информированного согласия родителей при неэффективности вышеперечисленных мероприятий. Препарат назначают внутрь по 2 мг/кг массы тела 3 раза в сутки (в смесь перед кормлением) или внутривенно (доношенным — 1,5 мг/кг массы села 3 раза в сутки, недоношенным — 0,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки). Неэффективность фазы 3 или наличие угрожающих жизни состояний служит показанием к хирургическому лечению. Фаза 4 предполагает проведение хирургического лечения (фундопликация по Ниссену).