Непосредственной причиной развития аллергических состояний является сенсибилизация к экзоаллергенам (инфекционным и неинфекционным) и реже - к эндо (ауто) аллергенам, под действием которых в «шоковом» органе или ткани развиваются аллергические реакции I—IV типов (по классификации Cell и Coombs, 1968). Наиболее изучен механизм развития немедленной (I тип гиперчувствителыюсти) и замедленной (IV тип гиперчувствительности) аллергии. Аллергические реакции немедленного типа протекают в три фазы -иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая. Иммунологическая фаза начинается при первичном попадании антигена (аллергена) в организм ребенка. Она характеризуется образованием и накоплением большого количества реагиновых антител (IgE), а при вторичном контакте с аллергеном — формированием иммунных комплексов антиген — антитело, фиксирующихся на базофильных гранулоцитах и лаброцитах соединительной ткани. В патохимической фазе под воздействием иммунных комплексов антиген-антитело активируются ферментные системы мембран базофильных гранулоцитов и лаброцитов (протеаза, гистидиндекарбоксилаза и др.), изменяются структурно-функциональные свойства мембран, образуются и выделяются биологически активные вещества (медиаторы) — гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно реагирующие вещества аллергии (МРВА), активность которых определяется лейкотриенами С4, Дметоды специфической гипосенсибилизации. Сущность методов заключается в том, что в ответ на введение (подкожно, внутрь, интраназалыю, в ингаляциях, в электрофорезе) установленного аллергена в возрастающих дозах (субпороговых, дозы определяются аллергометрическим титрованием на коже больного) образуются блокирующие антитела (IgG), которые связывают аллерген при повторном контакте с ним, подавляют выработку реагинов (IgE), нейтрализуют действие реагинов, образуя анти-антитела. Лечение проводят в период ремиссии заболевания в течение нескольких лет. Разнообразные схемы специфической гипосенсибилизации подробно описаны в специальной литературе. Данный метод лечения в 50—90 % случаев предупреждает повторные обострения заболевания. Он используется при аллергических заболеваниях дыхательных путей, пищеварительного канала, аллергических дерматозах. К неспецифическим средствам, подавляющим выработку антител, т. е. воздействующим на иммунологическую фазу аллергических реакций немедленного и замедленного типов, относятся глюкокортикостероидные, иммунодепрессивные и иммунокорригирующие препараты. Глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, урбазон, триамсинолон, дексазон и др.), реже иммунодепрессанты (хингамин, циклофосфан, 6-меркаптопурин, имуран, метатрсксат и др.), подавляющие пролиферацию лимфоидной ткани, угнетающие синтез антител, оказывающие сильное противоаллергическое, противовоспалительное, антитоксическое действие, используют, как правило, при тяжелых, угрожающих жизни аллергических состояниях — анафилактическом шоке, тяжелых астматических приступах, астматическом состоянии, синдроме Стивенса — Джонсона, синдроме Лайелла, сывороточной болезни. При трех последних абсолютным показанием к назначению указанных препаратов является, кроме того, развитие тяжелых аутоиммунных процессов. В этих случаях используют максимальные возрастные дозы препаратов (по преднизолоу)-до 5—8—10 мг/кг в сутки с медленным постепенным снижением, на фоне длительного назначения хингамина (делагила). В конце курса лечения целесообразно назначение стимуляторов коркового вещества надпочечников — кортикотропина, АК'П", этимизола, глицирама. При лечении глюкокортикостероидными препаратами необходимо постоянно контролировать состояние психики больного, массу тела, ЛД, показатели периферической крови (включая количество тромбоцитов и свертываемость), уровень глюкозы в крови. Лечение проводят в комплексе с назначением препаратов калия, суточную дозу распределяют с учетом циркадного ритма синтеза глюкокортикостероидов (2/з дозы — в утренние часы). Доза и продолжительность терапии определяются тяжестью заболевания, возрастом, массой тела, эффективностью терапии. Глюкокортикостероидные препараты (чаще гидрокортизон — микрокристаллическую суспензию) используют, кроме того, при тяжелом течении аллергических артритов, бурситов, тендовагинитов — для местного применения в компрессах (с димексидом), в электрофорезе. При тяжелом течении аллергических конъюнктивитов, блефаритов, ирита, в случае отсутствия эффекта от других методов лечения применяют 0,5 % гидрокортизоновую глазную мазь, 0,3 % раствор преднизолона. При аллергических заболеваниях кожи (экземе, атоническом дерматите и др.), при тяжелом, генерализованном, торпидном их течении, отсутствии эффекта негормональных методов терапии допустимо кратковременное использование глюкокортикостероидных мазей: фторокорта, локакортена, лориндена С, локасалена, целестодерма, 0,5 % преднизолоновой и 1 % гидрокортизоновой мазей. Заслуживают внимания бекотид, бекломет, беклометазона дипропионат — глюкокортикостероиды, оказывающие выраженное местное противоаллергическое и противовоспалительное действие, не дающие системных побочных эффектов, восстанавливающие чувствительность бронхов к бронходилататорам, позволяющие постепенно снизить дозы традиционных глюкокортикостероидов. Эти лекарственные средства широко применяют при тяжелом течении респираторных аллергозов, особенно при бронхиальной астме. Больные принимают с помощью карманного ингалятора по I—2 ингаляции препарата (50—100 мкг) 2—4 раза в день в течение нескольких недель и даже месяцев. Кроме того, имеются сообщения об эффективном использовании бекотида, бекламета и беклометазона дипропионата в местном лечении тяжелых аллергических дерматозов (для орошения наиболее воспаленных участков кожи). Особое место среди лекарственных средств, воздействующих на иммунологическую фазу аллергических реакций, занимают иммунокорригирующие препараты—декарис (левамизол), вилозен, тималин, Т-активин, восстанавливающие сниженные функции Т-лимфоцитов, стимулирующие фагоцитарную и хемотаксическую способность нейтрофильных гранулоцитов до нормального уровня. Повышение количества и функциональной активности тимуезависимых лимфоцитов при этом осуществляется преимущественно вследствие увеличения количества Т-супрессоров, как полагают, за счет Т-субпопуляции, контролирующей синтез реагиновых IgE-антител. Таким образом, повышение уровня Т-лимфоцитов за счет Т-супрессоров приводит к подавлению синтеза аллергических антител. Наилучший эффект иммунокорригирующей терапии отмечается на ранних этапах аллергических заболеваний, когда ведущими в патогенезе являются иммунологические нарушения. Декарис назначают внутрь по 1=2,5 мг/кг на один прием, 1—2 раза в неделю в течение 2—3 мес (в детской таблетке содержится 50 мг левамизола), вилозен — в виде раствора по 2—3 капли в носовые ходы каждые 2 ч в течение 14—20 дней, тималин внутримышечно и Т-активин подкожно—-по 1—5 мг на введение в зависимости от возраста в течение 3—5—10 дней (во флаконах содержится по 10 мг препарата). Курсы иммунокорригирующего лечения можно повторять 1=3 раза в год с перерывом 3—6 мес, в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия), желательно иод контролем развернутого общего анализа крови и иммунограммы. К эффективным средствам лечения аллергических состояний относятся лекарственные препараты, воздействующие на патохимическую фазу аллергических реакций — антимедиаторные, мембраностабилизирующие средства, а также гистаглобулин и иммуноглобулин противоаллергический. Среди антимедиаторных препаратов традиционно наиболее широкое применение получили противогистамннные средства, оказывающие действие, противоположное гистамину Последний. находясь в свободном состоянии в большом количестве, как это бывает при аллергических процессах, вызывает спазм гладких мышц, расширение капилляров, повышение их проницаемости, рефлекторное возбуждение мозгового вещества надпочечников, увеличивая при этом выделение адреналина и секрецию желудочного сока. Известно, что гистамин возбуждает H1- и Н2-рецепторы. Основные клинические проявления возникают при раздражении H1-рецепторов, усиление секреции желудочного сока наблюдается при раздражении Н2-рецепторов. Большая часть антигистаминных препаратов, используемых при аллергических состояниях, относится к блокаторам H1-рецепторов. Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, перитол и др.) уменьшают реакцию организма на гистамин, оказывают местноанестезирующее влияние, вызывают расслабление гладких мышц, тормозят проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, обладают также противорвотным эффектом, а димедрол, пипольфен, тавегил, перитол, кроме того, седативным (вплоть до снотворного), эффектом (за счет центральной холинолитической активности), перитол - кроме иротивогистаминного, еще и антисеротопиновым эффектом. Дозы, особенности действия, побочные явления — см 360—362. Кромолин-натрий (хромогликат натрия, интал) и кетотифен (задитен) стабилизируют мембраны базофильных гранулоцитов и лаброцитов и таким образом тормозят их дегрануляцию и препятствуют высвобождению и развитию патофизиологических эффектов биологически активных веществ (медиаторов гиперчувствительности). Эти препараты используют для лечения (в том числе и профилактического) многих аллергических заболеваний — бронхиальной астмы, ноллинозов, аллергических дерматозов и др. Интал назначают в виде порошка в капсулах (по 0,02 г) для ингаляций через специальный карманный турбоингалятор — спинхалер. Порошок ингалируется путем 3—5 глубоких вдохов, 4—6 раз в день длительно (несколько месяцев и даже лет, можнос перерывами) Через 3—4 нед от начала лечения при улучшении состояния число ингаляций постепенно уменьшают до приема минимальной, но достаточно эффективной суточной дозы (в успешных случаях до 1 капсулы в день). Интал широко применяют для предупреждения обострений респираторных аллергозов, особенно приступов бронхиальной астмы. В период обострения заболевания, а также при назначении препарата детям раннего возраста содержимое капсулы необходимо растворить в 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида и ингалировать с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1. В ряде случаев назначением питала удается снизить или даже полностью отменить дозу глюкокортикоетероидов. При обострении аллергических ринитов раствор питала с успехом используют интраназалыго— по 5—6 капель в носовые ходы каждые 3—4 ч. Имеются сообщения об успешном применении интала на мазевой основе для местного лечения обострений аллергических дерматозов. Задитен назначают внутрь в капсулах или таблетках (0,001 г) В разовой лозе 0,025 мг/кг 2 раза в день длительно. Он эффективен для лечения в острый период и предупреждения обострений бронхиальной астмы, экземы, атипического дерматита и других аллергических заболеваний и состояний. Задитен оказывает, кроме противоаллергического, выраженное седативное действие (особенно в первые недели лечения), в ряде случаев способствует снижению содержания тромбоцитов в крови. В состав гистаглобулина входит 0,0001 г гистамина гидрахлорида и 0,006 г гамма-глобулина из человеческой кропи на изотоническом растворе натрия хлорида. При введении его в организм вырабатываются противогистаминные антитела, в результате чего повышается способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин. Перед началом лечения проводят внутрикожную пробу (0,05—0,1 мл гистаглобулина) Т1ри отрицательной реакции через 1—2 ч подкожно вводят 0,3—0,5 мл гистаглобулина. В последующем с интервалом 3—4 дня дозу гистаглобулина постепенно увеличивают до 1 —2 мл в зависимости от возраста ребенка. Курс лечения — 5—6 инъекций. В случае необходимости лечение гистаглобулином повторяют через 2—3 мес (количество курсов может доходить до 6—7). Гистаглобулии применяют в период ремиссии заболевания для предупреждения обострений. Иммуноглобулин противоаллергический (10 % раствор) также используют после отрицательной впутрикожной пробы в виде 5 внутримышечных инъекций с интервалом 4 сут в разовой дозе 0Т 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста. Лечение проводят 1=3 раза в год в период клинического благополучия. Эффек тивен для предупреждения приступов бронхиальной астмы и аллергического ринита, обострений крапивницы, экземы, атопического дерматита и др. Для воздействия на патофизиологическую фазу аллергических реакций при респираторных аллергозах и особенно при бронхиальной астме широко используют Р-адреностимулирующие средства, оказывающие при воздействии на Рг-адренорецепторы бронхов выраженный бронхорасширяющий эффект. Наиболее эффективны беротек и сальбутамол (избирательные PZ-адреностимуляторы), применяют Соответственно 0,2 и 0,1 мг препарата, по 1 вдоху через карманный ингалятор, 2—4 раза в день. Побочное действие (тахикардия) отмечается крайне редко. Кроме того, используют алупент, астмопент, реже — изадрин, новодрин, эуспиран, также через карманные ингаляторы или в виде таблеток под язык ('/4—'/2 — 1 таблетка в зависимости от возраста) 3—4 раза в день. Последние препараты оказывают менее выраженное бронхорасширяющее действие и большое побочное действие на сердечно-сосудистую систему. Еще осторожнее следует относиться к назначению, особенно парентерально повторно, эфедрина гидрохлорида и адреналина гидрохлорида ввиду высокой частоты побочных эффектов (усиление потребности миокарда в кислороде, развитие тахикардии, аритмии, повышение АД, спазм сосудов малого таза). Чаще адреналин с успехом используется в электрофорезе и компрессах (с димексидом) для купирования астматического приступа, эфедрин — внутрь в таблетках, комбинированных препаратах (солутан, «йодистые» микстуры, сложные порошки). Симпатомиметические средства широко применяются также при анафилактическом шоке, аллергическом бронхоспазме различной этиологии (пищевой, медикаментозной, поствакцинальной, на укусы насекомых и др.), в ряде случаев при остро развившейся крапивнице, отеке Квинке. К средствам лечения бронхиальной астмы и респираторных аллергозов также относятся: эуфиллин, теофиллин, но-шпа, папаверин, галидор—ингибиторы фосфодиэстеразы, вызывающие внутриклеточное накопление циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) и оказывающие бронхорасширяющий эффект; комбинированные препараты — теофедрин, антастман, солутан, бронхолитин, «йодистые» микстуры; муколитические средства — ингаляции и питье «боржоми», натрия гидрокарбонат (1—2 % раствор), калия йодид и натрия йодид (2 % растворы внутрь), бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин (мукосольвин), протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипенн (в ингаляциях).