Эпидемиология

Источники инфекции. Основным источником туберкулезной инфекции является больной туберкулезом человек, выделяющий во внешнюю среду МБТ, т.е. больной — бактериовыделитель. Больной открытой формой туберкулеза (бактериовыделитель) за сутки может выделять с мокротой около 4-7 млрд микробов.

Основными путями проникновения МБТ в организм человека является аэрогенный (капельный и пылевой), затем алиментарный и внутриутробный. В редких случаях туберкулезная инфекция может попасть в организм через поврежденную кожу (контактным путем), что может наблюдаться у хирургов, патологоанатомов, ветеринаров, лаборантов, доярок, когда МБТ проникают непосредственно через поврежденный кожный покров. Не исключена возможность контактной инфекции и в детском возрасте (дети-ползунки) или при прикосновении руками к источнику инфекции ( носовые платки больного, инфицированные MБТ, игрушки, посуда и т.д.).

Аэрогенным путем заражаются 90-95% заболевших туберкулезом т.е. он является основным методом. Во время кашля и разговора больной туберкулезом выделяет капельки слюны и мокроты, диаметр которых колеблется от 2 до 500 микрон.

Алиментарный путь проникновения МБТ наблюдается при употреблении пищевых продуктов от животных, больных туберкулезом, а также при загрязнении или инфицировании посуды или других предметов. Алиментарным путем человек заражается чаще всего при употреблении молока и молочных продуктов от коров, больных туберкулезом. Мясо животных, больных туберкулезом, имеет в этом отношении меньшее значение, так как перед употреблением оно почти всегда подвергается термической обработке и концентрация МБТ в нем незначительна. Пастеризованное молоко не содержит МБТ. Заражение через молоко матери, больной туберкулезом, также возможно, поэтому вопрос о грудном вскармливании новорожденного решается коллегиально (с участием фтизиатра, педиатра и эпидемиолога).

Внутриутробный путь передачи туберкулезной инфекции встречается редко. Как правило, женщины, больные туберкулезом, рожают доношенных здоровых детей. Если сразу после родов ребенка изолировать от матери, а затем вакцинировать БЦЖ и создать соответствующие гигиенические условия, он растет здоровым и в последующем не болеет туберкулезом. Неповрежденная плацента является барьером на пути проникновения МБТ из крови матери в кровь плода. Поэтому внутриутробное заражение возможно при генерализованных формах процесса в появлении туберкулезных очагов на плаценте, а также в случае родовой травмы, при которой происходит смешение крови плода и матери. Иногда возможно заражение ребенка во время родов при заглатывании инфицированных МБТ околоплодных вод.

В течение последнего десятилетия в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза. Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных, как инфекционным, так и социальным характером заболевания. Основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу являются инфицированность, риск инфицирования, заболеваемость, болезненность и смертность.

Инфицированность МБТ выражается процентом числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин по реакции Манту с 2ТЕ при исключении связи этой реакции с прививкой БЦЖ. Этот показатель является наиболее важным критерием при изучении туберкулезной инфекции, ее динамики среди детей и подростков , так как он характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции среди различных групп населения. Известно, что не менее 5-7% инфицированных в течении жизни заболевают локальным туберкулезом, поэтому изучение размеров и динамической направленности этого показателя имеет большое значение для определения тактики противотуберкулезных учреждений.

По заключению экспертов по туберкулезу ВОЗ, задача ликвидации туберкулеза как существенной проблемы здравоохранения могла бы быть решена, если бы инфицированность детей до 14 лет не превышала 1 %, а риск инфицирования был ниже 0,05 %.

В современных условиях наибольшему риску инфицирования подвержены дети из групп риска из очагов туберкулезной инфекции, привитые или неэффективно вакцинированные БЦЖ, страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями, социально-дезадаптированные дети, мигранты, беженцы и др. Показатели инфицированности в Санкт-Петербурге начиная с 1992 года имели тенденцию к росту и к 1999 году увеличились у детей почти в 6 раз, а в последние годы наблюдений они стабилизировались на высоких цифрах и в 2005 г. составили 24,2%. У подростков максимальный уровень инфицированности был в 1999 году и составил 50,8%,что в 3,6 раза выше, чем в 1992 году, в последние 2 года он несколько снизился, а затем снова стал постепенно расти и в 2005 г. составил 53,4%. (рис. 1).

При анализе инфицированности МБТ в различных возрастных группах наибольший темп роста показателя отмечается у детей от 0-3 лет - в 5 раз, у детей 4-6 лет он составил 4,8 раза, 7-11 лет - в 3 раза, 12- 14 лет —2,7 раза. Динамика показателя инфицированности по возрастам за ряд лет показана на рисунке 2.

На уровень инфицированности оказывает влияние ряд факторов, среди которых ведущее место занимает наличие контакта с больным туберкулезом. Наибольшую эпидемиологическую опасность бацилляр-

Рис. I Динамика инфицированности микобактериями туберкулеза детей и подростков Санкт-Петербурга (в%)

Рис. 2. Инфицированность МБТ по возрастам, СПб, %

ные больные представляют для детей, несмотря на то что подавляющему большинству новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза.

При сравнении показателей инфицированности в среднем по городу и в очагах туберкулезной инфекции выявлено, что в очагах туберкулезной инфекции с больными БК+ он выше и в соответствующие годы превышал в 3,8, в 3,7 и в 4,2 раза. При квартирном контакте с больными БК(-) инфицированность была несколько ниже, но оставалась очень высокой и превышала среднегородские уровни в соответствующие годы в 3 раза, в 2,9 раза и в 3,9 раза. Значительную эпидемиологическую опасность представляют также квартирные контакты с больными БК +, где уровни инфицированности были в 1997 г. —46%, 1998г.— 60%, 19901 63 %. Следовательно, в условиях крупного города в равной мере опасными для детей являются семейные и квартирные контакты как с больными туберкулезом БК+, так и с больными туберкулезом БК-.

Важным показателем комплексной оценки здоровья населения является заболеваемость, т.е. число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года на 100 тыс. населения, так как это не только медицинская проблема, а и значимое социальное явление в жиз

Рис. 3. Сравнительные показатели инфицированности МБТ у детей из раз­личных эпидемиологических условий,%

ни общества. Заболеваемость оказывает влияние на демографические процессы, на качество трудовых резервов, на выбор профессии и самореализацию человека.

С 1976 по 1991 годы в России количество случаев туберкулеза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, самые низкие показатели заболеваемости были в 1990 году и составили 34,0 на 100 тыс. населения. Начиная с 1991 года отмечается значительный рост заболеваемости туберкулезом среди всего населения, в том числе и среди детей. За 1991-1997 гг. заболеваемость туберкулезом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствовало заболеваемости 1970 г. Смертность в 1996 году достигла уровня 1977 года — 17,0 на 100 тыс. населения. Крайне неблагоприятной тенденцией является повышенная заболеваемость лиц, контактирующих с больными туберкулезом — бактериовыделителями (в 1992 г. — 478,0, в 2000 г. — 531 на 100 тыс. населения). Нa рубеже веков, в 2000 г. официальный показатель заболеваемости по России был равен 90,7, а показатель смертности — 20,4 на 100 тыс. населения. В этом же году в России было 384 380 больных актив­ным туберкулезом, из которых 128400 человек выделяли микобактерии туберкулеза. По критериям ВОЗ только эти люди (т.е. бактериовыделители) являются больными туберкулезом. При таком подходе ситуация в России по туберкулезу напряженная, но не критическая. На Россию приходится 0.7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире. Та­ким образом, показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х годов и значительно изменились в худшую сторону в последнее десятилетие.

Совеем низкие показатели общей заболеваемости туберкулезом в Санкт-Петербурге отмечались в 1990 г. и составляли 19,2, самый высокий уровень был в 2000 году — 49,1, т. е. заболеваемость увеличилась в 2,55 раза (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателя заболеваемости туберкулезом в СПб (на 100000 населения)

заболеваемость населения туберкулезом в России

.... заболеваемость населения туберкулезом в Санкт-Петербурге

Рис. 5. Сравнительная заболеваемость населения всеми формами туберкуле­за в РФ и Санкт-Петербурге в динамике (на 100000 населения)

Лишь с 2001 года наметилась тенденция к снижению уровня заболе­ваемости, которая в 2005 г составила 35,3 на 100 тыс. населения. Если сравнить заболеваемость туберкулезом по РФ и Санкт-Петербургу, то она в Санкт — Петербурге ниже в 1,5 — 2 раза, хотя в динамике повторяет те же закономерности, что в целом по России (рис. 5).

Заболеваемость туберкулезом детей в Санкт-Петербурге с 1990 гола выросла более чем в 5 раз и в 2005 году составила 17,7 на 100 тыс. детского населения. Удельный вес заболевших детей составляет в среднем

Рис. 6. Динамика общей заболеваемости туберкулезом взрослых и детей города Санкт-Петербурга (на 100000 населения)

8-9%. Соотношение общей заболеваемости туберкулезом всего населе­ния и заболеваемости детей в динамике представлено на рисунке 6.

Темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом детей пре­вышают таковые у взрослых. Это объясняется тем, что в какой-то мере снижен уровень профилактических мероприятий среди взрослого на­селения, ростом бациллярного ядра в контингентах и поздним выяв­лением туберкулеза у них и сохраняющимися высокими показателями раннего выявления туберкулеза у детей. По возрастам наибольшая за­болеваемость определяется в возрастной группе 12-14 лет, что обуслов­лено расширением возможного контакта с больными туберкулезом и снижением напряженности противотуберкулезного иммунитета.

Существенное влияние на заболеваемость туберкулезом детей ока­пывает наличие контактов со взрослыми, больными туберкулезом.

Оказалось, что в 2002 году заболеваемость контактных детей по сравнению со среднегородскими показателями была выше в 16 раз, в 2003 году — в 8,5 раза, в 2004 году — в 12 раз, в 2005 году — в 17 раз. Это подтверждает значимость туберкулезного контакта в ухудшении эпиде­миологии туберкулеза среди детей. В настоящее время среди впервые выявленных больных туберкулезом стали преобладать дети не с вира­жом туберкулиновой чувствительности, а относительно давно инфи­цированные. С течением времени меняется и структура клинических форм туберкулеза.

Основной клинической формой туберкулеза у детей остается ту­беркулез внутри грудных лимфатических узлов, часто протекающий по

типу малых форм, далее следует туберкулезная интоксикация, затем первичный туберкулезный комплекс и в незначительном числе случаен прочие формы.

Распределение больных по клиническим формам представлено на рисунке 7.

Изменились клинические проявления первичного туберкулеза у детей: редко встречается острое начало с лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации, у большинства детей физическое развитие соответствует возрасту. В настоящее время изменилось не только течение заболевания, но и характер осложнений. В прошлом наблюда­лись осложнения, связанные с лимфогематогенной диссеминацией и генерализацией процесса. В современных условиях преимущественную роль играют осложнения, связанные с активностью воспалительного процесса в области внутригрудных лимфатических узлов (туберкулез бронхов, бронхолегочное поражение и др.). Существенно реже стали встречаться токсико-аллергические проявления, сопровождающие пер­вичный туберкулез у детей. Одним из благоприятных факторов, свиде­тельствующих о возросшей резистентности организма к туберкулезной инфекции, изменившейся его реактивности, является снижение уровня и интенсивности туберкулиновой аллергии как у инфицированных лиц, так и у больных первичным туберкулезом. Нами изучены методы выяв­ления локальных форм туберкулеза у детей, так как известно, что отно­сительно раннее выявление может быть при плановых профосмотрах, а не по обращаемости. Эти данные представлены на рисунке 8.

Рис. 8. Распределение больных по методам выявления по годам в динамике

Приведенные данные показывают, что основной метод выявления - это профосмотры, удельный вес которых составляет более 80 %.

Важным эпидемиологическим показателем является болезненность (контингенты), т.е. общее количество больных активными формами ту­беркулеза, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере на конец отчетного года на 100 тыс. населения, так как является пока­зателем распространенности туберкулеза. Динамика контингентов на­ходится в прямой зависимости от заболеваемости, рецидивов, увеличи­вающих общее число больных, а также от числа излеченных и умерших больных, уменьшающих общее число больных. Таким образом, дина­мика болезненности может быть представлена формулой: К1 + 3 + Р — II - С - К2, где К1 — число больных на начало года, 3 — число вновь выявленных больных, Р — число рецидивов (вновь взятых на учет ра­нее излеченных больных ), И — число излеченных, С — число умерших, К2 - число больных, состоящих на учете на конец года. Болезненность оказывает влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, т. к. среди этих больных имеются больные с процессами в фазе распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом с бактериовыделением. Дина­мика болезненности туберкулезом по Российской Федерации и Санкт-Петербургу представлена на рисунке 9.

Уменьшение показателя болезненности свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий. В Санкт-Петербурге за последние

Рис. 9. Динамика болезненности туберкулезом РФ и СПб (на 100 000 населения)

5 лет (1997-2001 гг.) отмечается увеличение клинического излечения от туберкулеза с 18,7% до 23,4%, что подтверждает высокое качество работы противотуберкулезных учреждений города. Если за 2001 г. со­отношение общей заболеваемости (44,0) и болезненности туберкулезом (162,2) в Санкт-Петербурге составляло 1:3,7, то среди детей оно было значительно ниже и составило 1:2,5. Это подчеркивает более благоприятную ситуацию по туберкулезу среди контингентов детского населе­ния и подтверждает более раннее выявление туберкулеза у них, а, сле­довательно, и более эффективное лечение выявленного заболевания. Динамика общей болезненности представлена на рисунке 10.

Болезненность является более инертным показателем, чем заболеваемость. Должно пройти известное время после начала уменьшения заболеваемости туберкулезом, чтобы стала заметно уменьшаться и бо­лезненность. В частности, внедрение в практику высокоэффективных противотуберкулезных препаратов может даже увеличить болезненность, правда, на короткое время. Это происходит за счет больных эволютивными формами туберкулеза, которых новые возможности лечения спасли от летального исхода, но которые еще оставались больными активным туберкулезом. Современная комплексная терапия туберкуле­за сделала возможным клиническое излечение большого числа больных туберкулезом, что приводит к уменьшению болезненности и резервуара туберкулезной инфекции среди населения, а это, в свою очередь, к ускорению темпа уменьшения инфицированности и заболеваемости.

Рис. 10. Динамика общей болезненности и болезненности детей Санкт-Пе­тербурга (на 100 000 населения)

Рис. 11. Динамика показателя смертности от туберкулеза Российской Федера­ции и города Санкт-Петербурга

Показатель смертности является одним из самых информативных для оценки эпидемиологической ситуации - это число умерших от ту­беркулеза в течение года на 100 тыс. населения, т.к. существует центра­лизованный контроль над заполнением свидетельств о смерти в лечебно-профилактических учреждениях и загс. Динамика показателей смертности по Российской Федерации и Санкт-Петербургу показана на рисунке 11.

Показатель смертности среди постоянных жителей Санкт- Петербурга с 1992 г. увеличился на 25% и составил 7,1 на 100 тыс. населения в 2005 году. 73,9% умерших — это больные, страдающие фиброзно-кавернозным туберкулезом, наименьшая доля (4,5%) прихо­дится на больных казеозной пневмонией.

Таким образом, приведенные данные показывают, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге за последнее де­сятилетие остается напряженной, но имеет тенденцию к стабилизации.