Энцефалит
Энцефалит - заболевание, характеризующееся поражением вещества головного мозга, часто его называют менингоэнцефалитом или энцефаломиелитом.
Причины энцефалита самые разнообразные: вирусы простого герпеса, арбовирусы, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), возбудители эпидемического паротита, цитомегаловирус.
Встречается клещевой, постинфекционный (корь, краснуха, герпес), постпрививочный (коклюш, антирабическая корь) энцефалит.Патофизиология энцефалита обусловлена действием повреждающего фактора (как правило, при инфекционной этиологии это сам возбудитель и токсины), прежде всего на жизненно важные органы и системы организма. В основном гематогенным или лимфогенным путем вирус попадает во внутренние органы и ЦНС, где происходит его массивное размножение; дальнейшее его поступление в кровь сопровождается токсикозом. Токсины, обладая большой биологической активностью в отношении клеток крови, эндотелия сосудов, гипоталамуса, почек, легких, печени, обусловливают высвобождение сосудисто-активных субстанций (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и др.). В результате возникают тяжелые системные нарушения микроциркуляции, сокращение пре- и посткапиллярных сфинктеров, открываются артериовенозные шунты; это приводит к снижению тканевой перфузии, что сопровождается уменьшением содержания в тканях кислорода, расстройством внутриклеточного метаболизма, переходом его на анаэробный гликолиз, нарастанием ацидоза. Нарушение микроциркуляции и прямое токсическое действие на сердце проявляются снижением СВ, уменьшением венозного возврата, нарастающим падением АД. Ухудшается функция газообмена легких в результате как нарушения легочного капиллярного кровообращения, так и повышенного потребления кислорода при возросших энергозатратах на фоне гипертермии, что приводит к увеличению работы дыхания. Депонирование крови в периферическом кровеносном русле при нарушенной микроциркуляции способствует развитию гиповолемии.
Спазм почечных сосудов и гиповолемия сопровождаются нарушением функции почек, олигурией или анурией. Нарушение внутрипеченочного кровотока обусловливает дисфункцию печени, проявляющуюся снижением дезинтоксикационной, альбуминсинтетической функций, а также содержания гликогена. Негативные изменения реологических свойств крови, целостности стенок капилляров, гомеостаза, вызванные повреждением различных органов и систем организма, влекут за собой сосудисто-мезенхимальную реакцию ЦНС, сопровождающуюся нарастающей гипоксией мозга. На этом фоне появляется и прогрессирует неврологическая симптоматика.Диагностика. Диагноз энцефалита ставят на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных. Этиологию заболевания предположительно можно установить на основании возраста, места проживания больного и времени года. Эти данные, а также сроки заболевания и сведения о предварительно проводившейся терапии можно получить при сборе анамнеза заболевания и жизни ребенка.
Клиническая симптоматика у детей характеризуется неспецифичностью проявлений энцефалита в разные возрастные периоды. Симптомы появляются внезапно и развиваются постепенно. Острое начало заболевания характеризуется быстрым повышением температуры до 38—40 °С, причем у детей младшего возраста более интенсивным. Отмечаются головная боль, головокружения, боли в животе и конечностях, тошнота, рвота. У маленьких детей тошнота и рвота могут возникнуть еще до повышения температуры. Иногда отмечаются кровотечения из носа. У детей более старшего возраста заболевание начинается с общего недомогания, снижения аппетита, сильной головной боли. У них изменяются поведение, ритм сна, возможно появление галлюцинаций, фобий, кошмаров. При прогрессировании процесса развиваются беспокойство, возбудимость, спутанность сознания, дезориентация, ступор, кома.
Острое начало энцефалита может сочетаться с выраженной общеинфекционной, общемозговой, менингеальной, реже - очаговой симптоматикой поражения ЦНС.
Среди очаговых неврологических нарушений отмечаются афазия, гемипарез, гемиплегия, атаксия, парезы мышц черепно-мозговой иннервации. Спутанное сознание, судороги, неврологические симптомы свидетельствуют о поражении паренхимы мозга. При нарастании тяжести заболевания наряду с неврологической симптоматикой проявляются общесистемные и полиорганные нарушения. Отмечаются снижение СВ, падение АД, снижение ЦВД, нарушение периферической микроциркуляции в виде акроцианоза, бледности, серости кожных покровов. Появляются тахикардия, тахипноэ. Легочная вентиляция становится неадекватной, нарастает гиперкапния. Снижается диурез вплоть до олигурии и анурии.Как и при менингите, необходимо выполнить люмбальную пункцию, измерить давление СМЖ и взять пунктат для исследования. Помимо этого, безотлагательно выполняют рентгенографию грудной клетки, ЭЭГ, КТ черепа, берут кровь для серологических тестов. В сложных случаях прибегают к биопсии мозга с учетом данных ЭЭГ и КТ.
Дифференциальная диагностика. Энцефалит инфекционной природы довольно сложно отдифференцировать от менингита негнойной природы, энцефалических реакций при ОРВИ, общемозговых проявлений при посттравматических внутримозговых кровоизлияниях. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать также возможность метаболические комы, токсической комы, опухоли мозга и нарушения мозгового кровообращения. Для постановки правильного диагноза и начала активного лечения учитываются эпидемическая обстановка, анамнез, клиническая картина заболевания, данные лабораторно-инструментального обследования. Условным отличием энцефалической реакции при респираторно-вирусной инфекции служит более раннее появление начальных мозговых симптомов, как правило, в первые 2 дня заболевания, на высоте токсикоза, в то время как при энцефалите они проявляются позже. На посттравматический характер мозговых симптомов указывает наличие в анамнезе травмы.
Лечение. Дети с острым энцефалитом, когда отмечаются тяжелые нарушения сознания, должны поступать непосредственно в ОРИТ для первоначальной оценки состояния и лечения.
Как правило, у таких детей имеются отек головного мозга, повышение ВЧД, судороги, стволовые расстройства.Интенсивная терапия у больных с выраженными изменениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем должна быть направлена на поддержание их деятельности и коррекцию патологических нарушений.
В качестве препаратов этиотропной противовирусной терапии используются ацикловир в высоких дозах (15—30 мг/кг в сутки) с интервалом между введениями 8 ч и фоскарнет (180 мг/кг в сутки), который вводят внутривенно также через каждые 8 ч.
Принципиально важна при лечении острого энцефалита с признаками интенсивно развивающегося отека головного мозга дегидратационная терапия. Ее проводят. 15% раствором маннитола из расчета 0,2—0,5 г/кг для разовой внутривенной инфузии в течение 1—2 ч. В дальнейшем дегидратацию головного мозга осуществляют лазиксом (1-2 мг/кг), диакарбом (10-15 мг/кг) по схеме: 3-дневное введение с интервалом 1 день.
При выраженных признаках нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы для кардиотропной поддержки назначают внутривенно с титрованием инфузию допамина из расчета 2—10 мкгДкгмин) в 5% растворе глюкозы на воде с постепенным увеличением дозы до 20 мкгДкгмин) (до получения желаемого эффекта).
Респираторную поддержку проводят с помощью ВВЛ или ИВЛ. Перевод на ИВЛ осуществляют при РС02 60 мм рт. ст., Р02 50 мм рт. ст. в капиллярной крови при спонтанном дыхании. ИВЛ выполняется в режиме умеренной гипервентиляции (РС02 30—35 мм рт. ст.) с повышенным содержанием в газовой смеси кислорода (Fi02 0,3—0,5).
При инфузионной терапии применяют 5—10% растворы глюкозы, полиионные растворы, плазмозаменители (инфукол ГЭК), декстраны (реополиглюкин), плазму. Объем вводимой внутривенно жидкости рассчитывают с учетом ее суточной потребности, патологических потерь (рвота, лихорадка, тахипноэ), водной энтеральной нагрузки. Для предупреждения отека головного мозга необходимо строго контролировать суточные объемы вводимой и теряемой жидкости.
При сочетании инфузионной терапии с форсированным диурезом объем вводимой жидкости увеличивается с учетом активности проводимой дезинтоксикации.Неукротимую рвоту купируют внутримышечным введением литической смеси, состоящей из 2,5% раствора аминазина (хлорпромазин) в дозе 2 мг/кг и 2,5% раствора пипольфена (диперазин) в дозе 2,5 мг/кг, разведенных в 0,5% растворе новокаина.
В борьбе с судорогами используют бензодиазепины (реланиум 0,25 мг/кг, седуксен 0,25 мг/кг, мидазолам 0,25 мг/кг внутримышечно или внутривенно), натрия оксибутират 50—100 мг/кг и тиопентал-натрий 3—4 мг/кг внутривенно. В случае длительно сохраняющихся судорог используют проведение наркоза и миорелаксанты (мивакурий 0,15 мг/кг, атракурий 0,4 мг/кг, векуроний 0,08 мг/кг); при этом предварительно обеспечивают возможность интубации трахеи и адекватной ИВЛ. Использования миорелаксантов длительного действия для обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации на фоне судорожного синдрома следует избегать, однако при необходимости их применения используется длительный мониторинг функции головного мозга по данным ЭЭГ.
Комплексное лечение предусматривает также гормонотерапию: внутримышечно преднизолон до 5 мг/(кгсут), гидрокортизон до 15 мг/(кг-сут), антигистаминные препараты — супрастин 0,3—0,5 мг/(кг сут), тавегил 0,02—0,04 мг/(кг сут). Обязательным компонентом является применение препаратов антиоксидантного и антигипоксического действия: витамины С, Е. Перспективным с позиции антиоксидантной, антигипоксической, дезинтоксикационной терапии является применение реамберина (1,5% раствор для инфузий) в суточной дозе 10 мл/кг.
Интенсивное лечение при тяжелом течении менингита предусматривает, помимо экстренной коррекции и поддержания жизненно важных функций организма, ряд дополнительных мер: ПП, включающее витамины, электролиты, микроэлементы, специфическое лечение биопрепаратами сыворотки, иммуноглобулины, анатоксины при определении возбудителя.
Осложнения. К осложнениям, связанным непосредственно с перенесенным энцефалитом, относятся нарушения со стороны ЦНС психосоматического характера. Возможны также осложнения, связанные с применяемыми медикаментами. Так, использование ацикловира может сопровождаться флебитом, аллергическими проявлениями в виде сыпи, головной болью, тошнотой, гипотензией.
Еще по теме Энцефалит:
- Клещевой энцефалит
- ЭНЦЕФАЛИТЫ
- Энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, хорея
- Клещевой энцефалит
- Коревой энцефалит
- Энцефалиты
- Клещевой энцефалит
- ЭНЦЕФАЛИТЫ
- Инфекционный энцефалит (менингоэнцефалит, энцефаломиелит)
- Энцефалиты
- Энцефалиты и менингоэнцефалиты
- Вирусные энцефалиты
- Энцефалит
- Менингит и энцефалит