Энтеровирусная (Коксаки и ECHO) инфекция

Энтеровирусная инфекция — группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и поли­морфизмом клинических проявлений.

Этиология.

Вирусы ECHO выделены почти одновременно в нескольких лабораториях (Enders, Melnik, Sabin) в 1951-1956 гг. Комитет при национальном фонде детского паралича (США) объединил их в группу ECHO (32 серотипа), что обозначает: enteris — кишечные, cytopathogenik — цитопатогенные, human - человеческие, orphans — сиротки (поскольку было неясно, какие заболевания они могут вызывать). Впоследствии установлено, что вирусы ECHO вызывают асептические менингиты, летние лихорадки, экзантемы, миокардиты, полиомиелитоподобные заболевания и др.

Наряду с вирусами Coxsackie и ECHO в 1968—1971 гг. открыты еще 5 новых серотипов энтеровирусов (68-71 и 73), которые вызывают спираторные заболевания с энцефалитической реакцией, геморрагические конъюнктивиты, увеиты, поражения нервной системы (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты), острые вялые параличи, пневмонии, отек легких.

Энтеровирусы имеют небольшие размеры — диаметр 18-30 нм, содержат РНК, устойчивы к эфиру и во внешней среде, длительно сохраняются в водопроводной (780 дней) и морской воде (10-18 сут.). При температуре 4 °С могут сохраняться несколько месяцев, а при отрицательной температуре несколько лет.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Особую эпидемическую опасность представляют больные стертыми и бессимптомными формами, вирусоносители-реконвалесценты.

Механизмы передачи: капельный, фекально-оральный.

Пути передачи: воздушно-капельный, пищевой, водный, контактно-бытовой, редко трансплацентарный.

Восприимчивость к энтеровирусной инфекции высокая.

Заболеваемость. Дети первых 3 мес. жизни болеют редко, так как трансплацентарно получают специфические антитела. Исключение составляет энцефаломиокардит новорожденных (вызывается вирусом Сoxsackie В), с возможным летальным исходом. Максимальная заболеваемость отмечается у детей в возрасте 3-10 лет. ЭВИ широко распространена (преимущественно в странах северного полушария с умеренным климатом), встречается в виде спорадических случаев, эпидемических вспышек и крупных эпидемий.

Сезонность: наибольшая заболеваемость приходится на весенне-летнее время с максимумом подъема в июне-августе. Возможны периодические повышения заболеваемости с интервалом в 3-4 года.

У детей, перенесших ЭВИ, формируется типоспецифический иммунитет.

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки носа, глотки, тонкой кишки. После проникновения возбудителя в организм происходит его размножение в лимфоидной ткани, эпителиальных клетках, регионарных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь, вызывая первичную вирусемию, что соответствует, как правило, 3-м суткам болезни. Наибольший тропизм энтеровирусов отмечается к ЦНС и мышечной ткани. Однако поражаются и многие другие органы: сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, кишечник, сосуды глаз. Клинические проявления, характер течения, исходы заболевания зависят от биологических свойств вируса, тропизма к органам и тканям, состояния клеточного и гуморального иммунитета.

Для ЭВИ характерно персистирование вируса в организме с длительным сохранением в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, коже, ЦНC, что обусловливает хроническое течение некоторых форм. Описаны хронические формы Coxsackie В инфекции с явлениями длительно текущего энцефалита, миокардита, полидерматомиозита. В возникновении хронических форм большое значение имеет развитие аутоиммунного процесса. У больных наблюдается отчетливое снижение содержания Т-супрессоров, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов, продуцирующих антитела к собственным тканям организма.

Патоморфология. При морфологических исследованиях в мягких оболочках головного и спинного мозга выявляются изменения в виде отека, гиперемии, клеточной инфильтрации. В стволе и коре головного мозга, базальных ганглиях мозжечка, спинном мозге обнаруживаются отек, гиперемия, кровоизлияния (per diapedesem), мелкие очаги пролиферации глии и инфильтрация. Возможны дистрофические изменения глии вплоть до некроза. В миокарде также наблюдаются выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов. В поперечно-полосатых мышечных волокнах выявляются исчезновение поперечной исчерченности. набухание с развитием коагуляционного некроза отдельных волокон (изменения в поперечно-полосатой мускулатуре типичны для Коксаки-инфекции и являются ее морфологическими признаками). При энтеровирусной экзантеме отмечаются баллонная дистрофия клеток эпидермиса, отек, клеточная инфильтрация дермы, в ядрах клеток — эозинофильные включения.

В печени возможно развитие некроза гепатоцитов, в кишечнике умеренно выраженного катарального воспаления. При изучении увеита (в эксперименте на обезьянах) выявлено острое альтеративно-экссудативное геморрагическое воспаление с последующим развитием аутоиммунного процесса.

Висцеротропностью энтеровирусов обусловлено развитие характерных осложнений - глубоких поражений различных органов с нарушением их функций.

Классификация энтеровирусной инфекции

По типу:

1. Типичные:

а) изолированные:

— герпангина;

— эпидемическая миалгия;

— поражение нервной системы;

— энтеровирусная лихорадка;

— энтеровирусная экзантема;

— кишечная форма;

— респираторная форма;

— поражения сердца;

— поражения глаз.

б) комбинированные:

— герпангина и миалгия:

— герпангина и серозный менингит и др.

2. Атипичные:

— стертая;

— бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма,

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

· выраженность синдрома лихорадки;

· выраженность синдрома интоксикации;

· выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

Гладкое.

Негладкое:

· с осложнениями;

· с наслоением вторичной инфекции;

· с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 суток (чаще 2-4 сут.). Начало, как правило, острое, нередко внезапное, особенно при эпидемических миалгиях. Синдром интоксикации характеризуется нарушением состояния и самочувствия больного, головной болью, тошнотой, рвотой, иногда ознобом. Температура тела повышается до 39-40 °С. При осмотре часто выявляются гиперемия верхней половины туловища (особенно лица и шеи), явления склерита, экзантема полиморфного характера. В зеве наблюдаются гиперемия нёбных дужек, мягкого нёба, язычка и зернистость задней стенки глотки. Язык обложен белым налетом, иногда утолщен. Пальпируются увеличенные в размерах шейные и подмышечные лимфатические узлы. Возможны увеличение размеров печени и селезенки с 1-3-х суток болезни, изменения в сердечно-сосудистой системе (тахикардия, нарушения рит­ма). Выделяют различные клинические формы ЭВИ.

Герпангина чаще вызывается вирусами Coxsackie А и В. реже вирусами ЕСНО. Данная форма ЭВИ встречается у детей различного возраста, преимущественно раннего.

Начало заболевания острое. Синдром интоксикации выражен умеренно, характеризуется снижением аппетита, головной болью, слабостью, вялостью. Температура тела повышается до 38 °С и сохраняется в течение 1-3 сут. Локальные изменения характеризуются гиперемией слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек и миндалин, язычка и появлением мелких папул размером 1-2 мм с красным венчиком, превращающихся в везикулы. Они сохраняются в течение 24-48 ч, затем вскрываются, и образуются эрозии с серо-белым налетом. Количество везикул коррелирует с тяжестью заболевания. Патологические изменения в зеве исчезают через 6—7 сут. Наблюдается увеличение размеров тонзиллярных и подчелюстных лимфатических узлов.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь»). Данную форму ЭВИ вызывают, как правило, вирусы Coxsackie В (1-6 серотипы), реже вирусы Coxsackie А. Эпидемическая миалгия впервые наблюдалась на острове Борнхольм, в связи чем получила название «болезнь Борнхольма». Клиническая картина характеризуется наличием двух синдромов: интоксикации и болевого.

Начало заболевания острое. Синдром интоксикации проявляете ознобом, повышением температуры тела до 39-40 °С, головной болью, вялостью, тошнотой. Для болевого синдрома типично внезапное появление приступообразных болей, усиливающихся при перемене положения тела, вдохе. Приступ продолжается от 30-40 секунд до 15-30 мин. редко до 1 ч. Длительность болевого синдрома от 1 до 3 сут. В зависимости от локализации болей выделяют три формы миалгии: торакальную, абдоминальную, с преобладанием болей в конечностях. При торакаль­ной форме заболевания преобладают боли в грудной клетке из-за поражения межреберных мышц и диафрагмы. У пациентов наблюдается поверхностное, щадящее дыхание. Абдоминальная форма характеризу­ется мучительными болями в области эпигастрия, вокруг пупка, реже в подвздошной области, возможно обильное потоотделение.

Эпидемическая миалгия нередко сочетается с экзантемой, серозным менингитом, герпангиной и др. Возможно увеличение печени и селезен­ки. При эпидемической миалгии возможно развитие орхита, обусловленного вирусом Coxsackie В (5 серотип).

Энтеровирусные поражения нервной системы. Серозный менингит. Наиболее часто поражение нервной системы проявляется в виде серозного менингита, который могут вызывать почти все серотипы вирусов Coxsackie А, В и ECHO.

Характерно острое начало, температура тела повышается до 38-39 °С и имеет постоянный характер. Появляются резкая головная боль, рвота, иногда нарушение сознания и судороги. Отмечаются положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Возможно развитие комбинированных форм: у больных с герпангиной, энтеровирусной экзантемой и (или) миалгией появляются общемозговые и менингеальные симптомы.

Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются 3-7 сут., возможна двухволновая температурная кривая. Диагноз подтверждается при исследовании ЦСЖ: она вытекает под давлением, прозрачная или слегка опалесцирующая. Характерен цитоз до 100-500кл./мкл. В первые дни болезни цитоз может быть нейтрофильным, В последую­щем лимфоцитарным. Количество белка нормальное или повышенное. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Нормализация состава ЦСЖ обычно происходит к концу 3-й недели.

Выраженный синдром интоксикации, общемозговые симптомы, патологические изменения в ЦСЖ могут отмечаться при отсутствии положительных менингеальных знаков («асимптомный ликвороположительный менингит»). Данная форма чрезвычайно сложна для клинической диагностики, для верификации диагноза показана люмбальная пункция.

Энцефалитическая форма (стволовая, мозжечковая). Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 39-40 °С, отмечаются озноб, рвота. Затем появляются изменение сознания, судороги, очаговые симптомы, могут быть стволовые нарушения (расстройство глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности). В ЦСЖ — незначительный цитоз, высокое содержание белка. Исход чаще благоприятный с выздоровлением в течение 2-4 нед., как правило, без остаточных явлений. Однако могут сохраняться моно- или гемипарезы. Остаточные явления наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста.

В последние годы установлено наличие хронических менингоэнцефалитов у больных с агаммаглобулинемией, вызываемых вирусами ЕСНО (11 серотип), реже — Coxsackie А и В.

Паралитическая форма (спинальная) может быть вызвана вирусами Сoxsackie А или Coxsackie В, ECHO и клинически напоминает спинальную форму полиомиелита. Заболевание характерно для детей раннего возраста. Нередко болезнь начинается с симптомов, свойственных другим формам энтеровирусной инфекции (респираторной, кишечной и др.). Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья появляются нарушение походки (прихрамывание на одну ногу), рекурвация в коленном суставе, ротация стопы. Отмечается мышечная гипотония. Рефлексы на стороне поражения сохранены и даже повышены. Забо­левание протекает благоприятно и заканчивается восстановлением всех функций. В редких случаях возможно сохранение остаточных явлений.

Возможно поражение нервной системы в виде синдрома Гийена -Барре. Характерны острое начало, выраженная интоксикация, повышение температуры тела до фебрильных цифр, быстрое развитие параличей мышц, преимущественно нижних конечностей, шеи, интеркостальных. Быстро нарушаются дыхание, глотание и речь. Смерть наступает на 2 4-е сутки от начала заболевания.

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», трехдневная лихорадка, летний грипп). Заболевание вызывают все серотипы вирусов Coxsackie А и В, реже ECHO. Начало, как правило, острое, возможна умеренная интоксикация, температура тела повышается до 38,5—40 "О, температурная кривая нередко имеет двухволновый характер. Возможны боли в животе, миалгии, конъюнктивит, увеличение размеров шейных лимфатических узлов. В некоторых случаях лихорадка является единственным симптомом болезни. Продолжительность заболевания чаще составляет 3-4 сут. Описана энтеровирусная лихорадка грудных детей как причина внутригоспитальной инфекции, представляющая особую опасность для новорожденных (на первой неделе жизни), с воз­можностью летального исхода.

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема, бостонская экзантема, берлинская экзантема) вызывается вирусами ECHO, Coxsackie А и В. Она наиболее часто встречается среди детей первых лет жизни. Основными симптомами заболевания являются экзантема, умеренно выраженная интоксикация, повышение температуры тела. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи, по морфоло­гии разнообразная (пятнистая, пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая), сохраняется в течение 1-2 сут. и исчезает бесследно. Возможно сочетание экзантемы с герпангиной, серозным менингитом, миалгией и другими клиническими формами ЭВМ.

Одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (Hand — Fuss - Murid Krankheit, сокращенно HFMK), вызываемое вирусами Coxsackie A (5, 10, 16 серотипы). Характеризуется умеренно выраженной интоксикацией и повышением температуры тела. Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляется сыпь - везиулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Возможны везикулезные высыпания на слизистой оболочке языка и полости рта (чаще на слизистой оболочке щек), быстро превращающиеся в неболь­шие эрозии. Могут наблюдаться другие клинические симптомы, характерные для энтеровирусной инфекции.

Кишечная форма (энтеровирусная диарея, гастроэнтеритная) наиболее часто вызывается вирусами Coxsackie В (1-6 серотипы), Coxsackie А (2, 9 серотипы), некоторыми серотипами вирусов ECHO. Болеют пре­имущественно дети раннего возраста, реже - старше 2 лет. Часто регистрируются спорадические случаи заболевания и локальные вспышки, иногда эпидемии, преимущественно в весенне-летний период.

Начало, как правило, острое, с повышения температуры тела до 38-39 °С. Интоксикация не выражена, состояние нарушается незначительно. Рвота — частый симптом, нередко бывает повторной (2-3 раза), и, возможны боли в животе, метеоризм; стул учащается до 6-8 раз в сутки, имеет энтеритный характер (жидкий, водянистый).

Респираторная форма (катаральная). В межэпидемический пери­од по гриппу на эту форму приходится от 2,5 до 11 % случаев ЭВИ. Чаще болеют дети раннего возраста.

Начало острое, характерен синдром интоксикации (слабость, головная боль, недомогание), возможен озноб на фоне повышения температуры тела. Катаральный синдром проявляется ринитом с серозно-слизистыми выделениями, сухим кашлем, гиперемией и зернистостью задней стенки глотки. Нередко отмечаются другие проявления энтеровирусной инфекции — герпангина, миалгия. В неосложненных случаях лихорадка сохраняется в течение 3-5 сут., катаральные явления — около 1 нед. У детей раннего возраста возможно развитие стеноза гортани, вызванного вирусом ECHO (11 серотип).

Энтеровирусные поражения сердца. Наиболее часто встречаются миокардит и энцефаломиокардит новорожденных — крайне тяжелый вариант Coxsackie В инфекции (1-5 серотипы). Источниками зараже­ния являются родильницы или медперсонал. Пути передачи — трансплацентарный и контактно-бытовой.

Начало заболевания острое или постепенное, температура тела повышается до фебрильных цифр, температурная кривая может иметь двухволновый характер. Выражен кардиальный синдром: прогресси­руют общий цианоз кожи и акроцианоз, границы сердца расширяются, появляется глухость сердечных тонов, возникает систолический шум, возможны отеки. Наблюдается поражение ЦНС: ребенок отказывается от груди, становится вялым, сонливым, не реагирует на окружающих, возникают тонико-клонические судороги, большой родничок выбухает. Возможно развитие комы. У большинства пациентов имеется увеличе­ние размеров печени, возможно нарушение ее функций. Смерть может наступить в первые часы от начала заболевания или на 2-3-и сутки от сердечно-сосудистой недостаточности.

У больных с энтеровирусной инфекцией старшего возраста возмож­но развитие миокардита, перикардита, миоперикардита, вальвулита и даже инфаркта миокарда.

Энтеровирусное поражение глаз. Увеит. В Красноярске в 1980 г. зарегистрировано эпидемическое заболевание, обусловленное вируса­ми ECHO (19, 11 серотипы), характеризовавшееся синдромом интокси­кации и развитием увеита.

Заболевание возникает у детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, преимущественно как внутрибольничная ин­фекция. Характерны острое начало, повышение температуры тела до 38-39 °С. Выражены проявления интоксикации: беспокойство, инвер­сия сна, снижение аппетита, срыгивания и рвота. Нередко развивается катаральный синдром — заложенность носа, кашель, гиперемия и зер­нистость задней стенки глотки. Возможно увеличение размеров лимфа­тических узлов и печени, появление экзантемы пятнисто-папулезного характера. На 3-4-е сутки развивается воспаление сосудистого тракта глаз с инъекцией глазного яблока, серозным или серозно-фибринозным выпотом в переднюю камеру, область зрачка или сетчатку. Изменяется цвет радужной оболочки, она становится темнее, чем на здоровой сто­роне, зрачок сужается.

Перечисленные клинические формы не исчерпывают всего много­образия ЭВИ. Имеются указания на связь ювенильного ревматоидного артрита с хронической формой инфекции Coxsackie А (13 серотип), на роль вирусов Coxsackie А и В в патологии почек (гломерулонефриты) и органов пищеварения, включая развитие аппендицита, гепатита, холе­цистита, панкреатита.

Осложнения. Специфические: заращение зрачка, деструкция радужки, помутнение роговицы, субатрофия глазного яблока, катаракта. Редко наблюдаются сахарный диабет, печеночная кома, острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. В литературе описаны слу­чаи развития гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза с исходом в миелодепрессивный синдром с панцитопенией после перенесенной ЭВИ (вирусассоциированный гемофагоцитарный синдром).

Особенности энтеровирусной инфекции у детей раннего возраста. При заболевании беременной возможна передача вируса плоду. В случае инфицирования в ранние сроки беременности возможно формирование различных пороков плода, в поздние — гибель плода или развитие внутриутробной инфекции. Клинически выраженная ЭВИ проявляется энцефаломиокардитом, молниеносной формой гепатита, протекающего с явлениями гепатонекроза. Болезнь протекает крайне тяжело, возможна смерть беременной. Дети до 3 мес. болеют ЭВИ редко в связи с наличием трансплацентарного иммунитета. При заболевании детей на первом году жизни возникают самые разнообразные клинические формы: кишечная, паралитическая, экзантемная и др. Кишечная форма ЭВИ часто про­текает с явлениями эксикоза; при респираторной форме возможно воз­никновение стеноза гортани. Одна из наиболее тяжелых форм ЭВИ — увеит — наблюдается преимущественно у детей первых 6 мес. жизни как внутрибольничная инфекция. Характерно развитие специфических осложнений и наслоение бактериальной микрофлоры. Летальные исхо­ди отмечаются преимущественно у детей раннего возраста.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки энтеровирусной инфекции:

— эпидемическое повышение заболеваемости ЭВИ;

— весенне-летняя сезонность;

— длительная лихорадка двухволнового характера;

— полиморфизм клинических проявлений (герпангина и миалгия, серозный менингит и экзантема и др.).

Лабораторная диагностика. Окончательный диагноз энтеровирусной инфекции может быть установлен только на основании вирусологического и (или) серологического исследований. Материалом для вирусологического исследования являются носоглоточная слизь, фека­лии, ЦСЖ. Из ротоглоточных смывов энтеровирусы выделяются толь­ко в первые 3 дня от начала болезни, из фекалий — в течение недели и дольше. Обнаружение вирусов Coxsackie и ECHO, особенно в фека­лиях, не может расцениваться как достоверное подтверждение заболе­вания, так как у здоровых детей широко распространено носительство энтеровирусов.

В последние годы применяют ИФА для определения вирусов, а также методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Использование метода гибридизации нуклеиновых кислот позволяет определить генетический код вирусов.

С целью выявления специфических антител используют серологические методы: реакцию нейтрализации и реакцию связывания комплемента. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. Разработан иммуноферментный тест для количественного и качественного определения антител класса IgM.

Дифференциальная диагностика ввиду многочисленности клинических форм ЭВИ проводится со значительным количеством заболеваний - серозными менингитами и энцефалитами различной этиологии, полиомиелитом, острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, плевритом, пневмонией, герпетическим стоматитом, мезаденитом, ОРВИ, ОКИ, экзантемами, поражениями сердца различного генеза, вирусными гепатитами и др.

Лечение. Постельный режим назначается на весь острый период, при поражениях сердца он удлиняется еще на 3-4 нед. после нормализации температуры тела. Диета соответствует возрасту ребенка.

В качестве специфической терапии применяют рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон, роферон), интерфероногены (циклоферон, неовир), иммуноглобулины для внутривенного введения (сандоглобулин, пентаглобин), в том числе специфические, содержании антитела к Coxsackie В (типы 1,4, 5) и ECHO 11; при кишечной форме энтеросорбенты (полифепан, смекта).

Патогенетическая терапия определяется клиническими проявлениями и тяжестью заболевания. При поражении нервной системы (менингит, энцефалит) проводят дегидратационную терапию (диуретики); при ли­хорадке и болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты (нурофен для детей, нурофен, диклофенак). С целью восстановления обменных процессов используют ноотропные средства (пантогам, пирацетам), кальция глицерофосфат, витамины В1, В2. Глюкокортикоиды применяют при тяжелых поражениях сердца и центральной нервной системы (миокардит, менингит, энцефаломиокардит).

Антибиотики назначают всем детям раннего возраста, при возникновении бактериальных осложнений или наличии хронических очагов инфекции.

Диспансерное наблюдение проводится за реконвалесцентами, пере­несшими энтеровирусную инфекцию с поражением нервной системы, сердца, печени, поджелудочной железы, глаз. Длительность наблюдения специалистами составляет от 1 года до 3 лет.

Профилактика. Неспецифическая профилактика направлена на три звена эпидемической цепи. Больного изолируют не менее чем на 10 сут. от начала клинических проявлений. В очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. За контактным и детьми наблюдают не менее 7 сут. с момента изоляции последнего заболевшего.