<<
>>

Энтеральное питание

ЭП применяется при сохранности функции ЖКТ (перистальти­ка и абсорбция). Противопоставлять ПП и ЭП неверно, так как каж­дый метод имеет свои показания и противопоказания, хотя пред­почтение всегда следует отдавать методу, более близкому к естественному.

Ведь выключение ЖКТ из работы при ПП ведет к сни­жению функций ряда пищеварительных ферментов, а также прекра­щению активной циркуляции ферментов в системе пищеварительный тракт — кровь — ткани организма. ЭП эффективно не только при коррекции метаболических нарушений, оно стимулирует также мо- торно-эвакуаторную деятельность ЖКТ. Еще одним преимуществом ЭП является то, что темп поступления питательных веществ в клет­ку регулируется механизмами, в нормальных условиях поддержива­ющими гомеостаз, в том числе и в отношении основных питатель­ных веществ.

ЭП может осуществляться перорально или через зонд.

Показания для зондового ЭП:

• гастроинтестинальные: непрекращающаяся диарея с нараста­ющей гипотрофией, синдром короткой кишки, неспецифичес­кие воспалительные заболевания кишечника, врожденная ки­шечная непроходимость;

• соматические: тяжелая гипотрофия при хронических заболе­ваниях легких (муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия), по­чек, печени, сердечная кахексия, гликогеновая болезнь тип 1;

• неврологические: нарушение глотания, сосания у глубоко не­доношенных детей с задержкой развития, дисфункцией череп­ных нервов, тяжелой миастенией, нервная анорексия, кома;

• злокачественные новообразования: желудочно-кишечные ос­ложнения при химио- и радиотерапии, поддерживающее лече­ние в терминальных состояниях;

• гиперметаболизм при критических состояниях, расстройства дыхания, требующие длительной ИВЛ.

Разработка методики длительного зондирования пищеваритель­ного тракта, совершенствование питательных зондов и создание новых питательных смесей с высокой усвояемостью компонентов способство­вали внедрению в клиническую практику методов ЭП, несмотря на осо­бенности кишечного пищеварения у детей.

В зависимости от ситуа­ции ЭП может быть использовано в 3 видах: полное ЭП с введением всех необходимых ингредиентов пищи через питающий зонд; сочетанное ЭП, при котором питание обеспечивается кормлением через юнд и парентеральным путем; дополнительное ЭП, при котором че­рез зонд вводят отдельные ингредиенты пищи (чаще белоксодержащие) или объем питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании.

По расположению питающего зонда принято различать допилорическое (оро- или назогастральное) и транспилорическое (оро- или иазодуоденальное и оро- или назоеюнальное) питание. Лучше вво­дить зонд через нос (больные переносят его легче).

Для проведения зонда в тощую кишку обычно используется эн­доскопический метод введения. Зонд устанавливают под визуальным контролем за связку Трейца на 20-30 см. Возможно также питание через гастро- или энтеростому. Для зондового ЭП лучше использо­вать специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм.

Интрагастральное поступление пищи обеспечивает нормальный процесс пищеварения, адекватную и ферментативную регуляцию, а їдкже относительно большую толерантность к осмотической нагруз­ке; при этом легко установить и сменить зонд. Интрадуоденальное введение зонда показано больным с большим риском аспирации, га­сі роэзофагеальным рефлюксом, рвотой, больным в коматозном состоянии. В последние годы большое распространение получило вве­дение зонда в тощую кишку, что стало возможным благодаря развитию шдоскопической техники и появлению новых специальных катете­ров. Этот вид ЭП может служить альтернативой ПП и, кроме того, позволяет, помимо ЭП, осуществлять декомпрессию и кишечный лаваж.

Определение вводимого суточного объема является первой зада­чей, решаемой при составлении программы ЭП. При критическом состоянии ребенка рационально рассчитывать общий объем жидко­сти (энтерально + парентерально) по возрастным суточным потреб­ностям в воде. Лучше сочетать ЭП и ПП, но своевременно перейти с частичного ПП на полное ЭП.

При ведении больных детей в стационаре четко выделяют не­сколько этапов в программе ЭП: 1) начальный (адаптационный) этап; 2) этап полного (сбалансированного) ЭП; 3) завершающий этап — отлучение от ЭП.

Задача адаптационого этапа — отработка оптимального режима ЭП и состава питательной смеси с постепенным переводом нутритивной поддержки ребенка на ЭП в полном объеме. Задача 2-го этапа — под­держать трофический статус и достигнуть на его фоне стабильной прибавки массы тела ребенка. Задача этого этапа — избежать срыва нутритивной поддержки и сохранить достигнутую ежедневную при­бавку.

В зависимости от режима введения питательной смеси в педиат­рической практике ЭП может быть непрерывным или дробным. В случае необходимости зонд вводят только на период кормления.

Питательные смеси можно вводить порционно или непрерыв­но капельно (гравитационно или с помощью перфузионных насо­сов). Выбор того или иного метода ЭП зависит от возраста ребен­ка, вида патологии, тяжести состояния больного, его нутритивного статуса.

В последние годы убедительно продемонстрированы преимуще­ства постоянного капельного метода введения питательной смеси в ЖКТ перед порционным, аналогичным по объему, химическому со­ставу и энергетической ценности, особенно у недоношенных детей, больных с мальдигестией и мальабсорбцией, гипотрофией, после операций на органах пищеварения. У младенцев с непрекращающейся диареей, гипотрофией и пострезекционным синдромом короткой кишки наблюдались хорошая прибавка массы тела, сокращение объе­ма стула, увеличение суточной ретенции азота и жира, кальция, цин­ка и меди при использовании постоянного капельного зондового кор­мления специальными питательными смесями (по сравнению с порционным кормлением, а также с полным ПП).

Эффективность ЭП во многом определяется выбором питатель­ных смесей, которые должны отвечать следующим требованиям: легко перевариваться и всасываться; обеспечивать определенное соотношение калорий и белкового азота (приблизительно 120—150 небел­ковых калорий на 1 г азота) для обеспечения оптимальных условий усвоения последнего; быть полноценными по ингредиентному соста­ву: объем питательной смеси должен удовлетворять суточную потреб­ность организма во всех заменимых и незаменимых веществах (белках, жирах, углеводах, минеральных солях и микроэлементах, витаминах); объем питательной смеси должен соответствовать метаболическим потребностям больного в жидкости, не вызывать повышенного газо­образования, опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки, т.е.

обладать низкой осмолярностью (не выше 300 мосмоль/кг); иметь невысокую концентрацию лактозы и жира, небольшой шлаковый осадок; обладать низкой вязкостью (что определяет свободное поступление смеси даже через тонкий зонд), гомогенной консистенцией и агрегатной устойчивостью, отличаться стабильностью и однородностью состава, длительными сроками хра­нения.

К составу питательной смеси для детей раннего возраста, особен­но 1-го года жизни, дополнительно предъявляются особые требова­ния. Они касаются количественного и качественного состава основ­ных пищевых ингредиентов — аминокислотного состава белкового компонента, содержания полиненасыщенных жирных кислот, неко­торых витаминов и витаминоподобных веществ (таурина, карнитина, холина, инозитола и др.), минеральных веществ, осмолярности смеси, что определяется анатомо-физиологическими особенностя­ми ЖКТ и характером метаболизма в этом возрасте.

Виды питательных смесей для ЭП детей представлены в табл. 4.7.

Таблица 4.7. Питательные смеси для ЭП
Группа смесей Состав Наименование продукта
Натуральные Из обычных блюд -
продукты гомогени- Промышленного Детские мясные, овощные,
шрованные изготовления фруктовые консервы
Сбалансированные На основе: Для детей до 1 года: адапти­
смеси на основе • молочного и соевого рованные смеси - заменители
цельного белка белка, мясного белка женского молока; для детей старше 1 года: энпит белко­вый, диета-15, эншур, изокал, нутризон-комплит-б, комплит-модифид, комминютед-чикен, беджиком

Продолжение табл.
4.7
• низколактозные

• безлактозные Содержащие СЦТ

Нутрилон низколактозный, хумана-лечебное питание Ал-110, бебелак-бл Портаген, хумана-лечебное питание с СЦТ
Элементные и На основе: Неокейт
полуэлементные • смеси аминокислот
диеты • гидролизата казеи- Нутрамиген, прегестимил,
на, сывороточных альфаре
белков молока Пепти-юниор, алиментум
• гидролизата соевого, мясного белка Прегомин
Добавки (модули) Белковые, белково­жировые (безуглеводные) Казек, казилан, протифар
Жировые (эмульгированнные) Микролипиды, СЦТ
Углеводные; витамин­но-минеральные Фантомальт, поликоз

Примечание. СЦТ — среднецепочечные триглицериды.

Значительными преимуществами перед натуральными продукта­ми обладают специальные сбалансированные смеси для зондового ЭП на основе цельного молочного или с добавлением изолята соевого белка. Указанные продукты содержат повышенное по сравнению с таковым в адаптированных смесях количество белка с высокой биологической ценностью (2,4—7 г на 100 мл смеси), что позволя­ет увеличить его поступление на 15—20% по сравнению с возраст­ной нормой. Жировой компонент смесей представлен в основном растительными маслами - источниками полиненасыщенных жирных кислот, а в смесь «Портаген» введены среднецепочечные триглице­риды.

Указанные продукты, как правило, являются низко- или безлактозными (табл. 4.8).

Использование специализированных высокобелковых пита­тельных смесей дает более быстрый и стабильный клинический эф­фект, чем традиционная зондовая диета из натуральных продук­тов, позволяет предупредить развитие грубых нарушений обмена веществ, избежать необратимых изменений жизненно важных ор­ганов и систем.

Смеси для ЭП на основе цельного белка применяются у больных с относительно сохранной функцией пищеварения, так как они стиму­лируют нормальное соко- и желчеотделение, хорошо усваиваются.

Эти смеси в объемах, адекватных по энергетической потребности, обеспечивают (или превосходят) рекомендуемые нормы по основным пищевым ингредиентам, витаминам и минеральным веществам, пол­ностью удовлетворяя перечисленным выше требованиям к смесям для

Таблица 4.8. Смеси для ЭП на основе цельного белка (химический состав на 100 мл стандартного разведения)
Смесь Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергия, ккал
Энпит

белковый

7,08

(молочный

белок)

2,03 (молоч­ный + раститель­ный жиры) 4,19 (лактоза, сахароза) 62,2
И зо кал 3,25

(казеин, соевый изолят)

4,2

(раститель­ные масла)

12,57 (без лактозы) 100
Портаген 2,4 (казеин) 3,2

(СЦТ+куку-

рузное

масло)

7,9 (без лактозы) 67
Эншур 3,52

(казеин,

соевый

изолят)

3,52 (куку­рузное масло) 13,68 (без лактозы) 100
Нутризон

(фортизон

стандарт)

4,0 (казеин) 3,9 (расти­тельные масла) 12,3

(следы

лактозы)

100
Нутризон

педиатрик

2,8 (казеин) 4,5 (расти­тельные масла) 12,2 (следы лактозы) 100

ЭП. Большинство таких продуктов при стандартном разведении име­ют концентрацию 1 ккал на 1 мл, что обеспечивает удобство дозиров­ки. Однако при необходимости их концентрация может быть увеличе­на до 1,5—2 ккал/мл (в зависимости от потребностей больного в жидкости, питательных ингредиентах).

Стремление приблизить эффективность ЭП к ПП у больных с на­рушениями пищеварения привело к разработке химически точных, или элементных, диет. Такие продукты являются средством выбора для ЭП при необходимости создания функционального покоя фер­ментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы, нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (син­дром мальабсорбции), в том числе после оперативных вмешательств на кишечнике, а также при непереносимости цельного белка.

Белковый компонент таких продуктов представлен смесью син­тетических аминокислот (элементные диеты) или мелкими пептида­ми, полученными в результате химического гидролиза цельного бел­ка - молочного, соевого, мясного и др.

Классические элементные диеты (аминокислотные смеси «Вивонекс», «Витал») содержат минимальное количество жира (1—3% жи­ровых калорий), углеводы в виде моно- и дисахаридов (глюкоза, са­хароза). Они способны быстро полностью, без остатка всасываться в верхнем отделе тонкой кишки, лишены антигенных свойств, вызы­вают минимальную стимуляцию соко- и желчеотделения.

Существенным недостатком элементных диет является их высокая осмолярность (500-800 мосмоль/кг), которая может приводить к осмо­тической диарее, а в ряде случаев при передозировке — перегрузке фун­кций почек и печени (что выражается в аминоацидурии, повышении уровня азота мочевины крови), метаболическому ацидозу, дефициту полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов.

Поэтому предпочтительно использовать полуэлементные смеси (табл. 4.9), основой которых являются ди- и трипептиды («Прегестимил», «Нутрамиген», «Алиментум», «Альфаре», «Пепти-юниор»). Ди- и трипептиды могут абсорбироваться более активно, чем эквивален­тный набор аминокислот. После всасывания пептиды подвергаются гидролизу внутриклеточными пептидазами энтероцитов, причем у новорожденных их активность весьма высока. Многие пептиды являются низкомолекулярными лигандами, необходимыми для всасы­вания микроэлементов (меди, марганца, железа, цинка, селена).

Таким образом, смеси на основе мелких пептидов (продуктов ферментативного гидролиза белка), помимо отсутствия антигенных свойств, имеют ряд дополнительных преимуществ перед аминокис­лотными смесями для вскармливания детей раннего возраста с нару­шениями пищеварения.

Таблица 4.9. Химический состав смесей на основе гидролизатов белка для детей 1-го года жизни

Количество жира в полуэлементных диетах, предназначенных для детей раннего возраста, соответствует физиологической потребнос­ти детей 1-го года жизни и практически не отличается от такового в женском молоке или его адаптированных заменителях. Жиры сме­сей представлены триглицеридами, в состав которых входят жирные среднецепочечные кислоты, легко гидролизуются панкреатической липазой, а ббльшая их часть не нуждается в гидролизе перед абсорб­цией. Они могут всасываться непосредственно в кровеносных сосу­дах воротной вены (минуя лимфатическую систему), не нуждаются в эмульгации желчными кислотами, быстро оксигенируются в тканях.

Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) могут служить доступ­ным источником калорий у истощенных больных с нарушением всех стадий абсорбции жира. Введение СЦТ в смеси для ЭП позволяет существенно уменьшить их осмолярность при сохранении энергети­ческой ценности за счет сокращения процентного количества угле­водов, улучшить переносимость, увеличить абсорбцию макронутри­ентов, уменьшить объем стула.

Дальнейшему снижению осмолярности полуэлементных смесей способствует замена моно- и дисахаридов как основных источников углеводов полимерами глюкозы, которые получают при гидролизе различных видов крахмала. Смеси хорошо переносятся, всасывают­ся, подобно моносахаридам, способствуют абсорбции ряда минераль­ных веществ, стабилизируют агрегатную устойчивость и имеют бифидогенные свойства.

Совершенствование продуктов на основе гидролизатов белка, пред­назначенных для детей раннего возраста, способствовало тому, что ос­молярность современных смесей при стандартной концентрации около 70 ккал/100 мл не превышает 290-300 мосмоль/кг Н20, что соответствует осмолярности женского молока. Эти смеси обогащены витаминами, ми­неральными солями и микроэлементами в соответствии с потребностя­ми детей 1-го года жизни. При их назначении с учетом энергетической потребности (приблизительно 120 ккал на 1 кг массы тела для ребенка 1-го года жизни) возможно длительное их использование в качестве за­менителей грудного молока у детей с мальабсорбцией и гипотрофией.

Для детей с особыми нутритивными потребностями разработаны пищевые модули (специализированные добавки), которые не могут использоваться как самостоятельное питание. Пищевые добавки под­разделяют (в зависимости от необходимой коррекции того или ино­го нутриента — белка, жира, улеводов) на: а) белково-жировые (безуглеводные модули, используемые при непереносимости углеводов: продукт 3232А); б) жировые — в эмульгированной форме (липолимул, микролипид); в) углеводные — на основе полимеров глюкозы, мальтодекстрины (поликоз, модукал).

Противопоказания для ЭП:

• острая механическая кишечная непроходимость;

• высокая кишечная фистула;

• сильное кишечное кровотечение;

• острый панкреатит в течение первых 5 сут;

Осложнения ЭП и их профилактика:

1. Механические:

• скручивание зонда — необходимо промывание зонда через каж­дые 4-6 ч;

• осаднение слизистой оболочки ротоглотки и пищевода - сле­дует использовать мягкие термопластичные зонды;

• аспирация желудочного содержимого - головной конец дол­жен быть приподнят на 30°, осуществляют медленное капель­ное введение (не струйное), контроль за положением трубки и количеством застойного содержимого каждые 4 ч, использова­ние назоеюнального доступа.

2. Желудочно-кишечные (не аспирационные):

• тошнота, рвота, запор, диарея — необходимы медленное капель­ное введение смеси, осторожное использование гиперосмоляр­ных растворов, применение немолочных смесей (безлактозных), не следует использовать смеси температуры ниже 20 °С, мешки и системы для кормления нужно менять каждые 24 ч.

3. Метаболические:

• гипергликемия, расстройства КОС и водно-электролитного баланса.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Энтеральное питание:

  1. Искусственное лечебное питание
  2. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  3. Искусственное питание
  4. Виды парентерального питания
  5. Препараты для парентерального питания
  6. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
  7. Пререпараты для энтерального питания
  8. Парентеральное питание
  9. Энтеральное питание
  10. Парентеральное питание
  11. Энтеральное питание у детей
  12. Энтеральное питание