Энтеральное питание
ЭП применяется при сохранности функции ЖКТ (перистальтика и абсорбция). Противопоставлять ПП и ЭП неверно, так как каждый метод имеет свои показания и противопоказания, хотя предпочтение всегда следует отдавать методу, более близкому к естественному.
Ведь выключение ЖКТ из работы при ПП ведет к снижению функций ряда пищеварительных ферментов, а также прекращению активной циркуляции ферментов в системе пищеварительный тракт — кровь — ткани организма. ЭП эффективно не только при коррекции метаболических нарушений, оно стимулирует также мо- торно-эвакуаторную деятельность ЖКТ. Еще одним преимуществом ЭП является то, что темп поступления питательных веществ в клетку регулируется механизмами, в нормальных условиях поддерживающими гомеостаз, в том числе и в отношении основных питательных веществ.ЭП может осуществляться перорально или через зонд.
Показания для зондового ЭП:
• гастроинтестинальные: непрекращающаяся диарея с нарастающей гипотрофией, синдром короткой кишки, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врожденная кишечная непроходимость;
• соматические: тяжелая гипотрофия при хронических заболеваниях легких (муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия), почек, печени, сердечная кахексия, гликогеновая болезнь тип 1;
• неврологические: нарушение глотания, сосания у глубоко недоношенных детей с задержкой развития, дисфункцией черепных нервов, тяжелой миастенией, нервная анорексия, кома;
• злокачественные новообразования: желудочно-кишечные осложнения при химио- и радиотерапии, поддерживающее лечение в терминальных состояниях;
• гиперметаболизм при критических состояниях, расстройства дыхания, требующие длительной ИВЛ.
Разработка методики длительного зондирования пищеварительного тракта, совершенствование питательных зондов и создание новых питательных смесей с высокой усвояемостью компонентов способствовали внедрению в клиническую практику методов ЭП, несмотря на особенности кишечного пищеварения у детей.
В зависимости от ситуации ЭП может быть использовано в 3 видах: полное ЭП с введением всех необходимых ингредиентов пищи через питающий зонд; сочетанное ЭП, при котором питание обеспечивается кормлением через юнд и парентеральным путем; дополнительное ЭП, при котором через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи (чаще белоксодержащие) или объем питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании.По расположению питающего зонда принято различать допилорическое (оро- или назогастральное) и транспилорическое (оро- или иазодуоденальное и оро- или назоеюнальное) питание. Лучше вводить зонд через нос (больные переносят его легче).
Для проведения зонда в тощую кишку обычно используется эндоскопический метод введения. Зонд устанавливают под визуальным контролем за связку Трейца на 20-30 см. Возможно также питание через гастро- или энтеростому. Для зондового ЭП лучше использовать специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм.
Интрагастральное поступление пищи обеспечивает нормальный процесс пищеварения, адекватную и ферментативную регуляцию, а їдкже относительно большую толерантность к осмотической нагрузке; при этом легко установить и сменить зонд. Интрадуоденальное введение зонда показано больным с большим риском аспирации, гасі роэзофагеальным рефлюксом, рвотой, больным в коматозном состоянии. В последние годы большое распространение получило введение зонда в тощую кишку, что стало возможным благодаря развитию шдоскопической техники и появлению новых специальных катетеров. Этот вид ЭП может служить альтернативой ПП и, кроме того, позволяет, помимо ЭП, осуществлять декомпрессию и кишечный лаваж.
Определение вводимого суточного объема является первой задачей, решаемой при составлении программы ЭП. При критическом состоянии ребенка рационально рассчитывать общий объем жидкости (энтерально + парентерально) по возрастным суточным потребностям в воде. Лучше сочетать ЭП и ПП, но своевременно перейти с частичного ПП на полное ЭП.
При ведении больных детей в стационаре четко выделяют несколько этапов в программе ЭП: 1) начальный (адаптационный) этап; 2) этап полного (сбалансированного) ЭП; 3) завершающий этап — отлучение от ЭП.
Задача адаптационого этапа — отработка оптимального режима ЭП и состава питательной смеси с постепенным переводом нутритивной поддержки ребенка на ЭП в полном объеме. Задача 2-го этапа — поддержать трофический статус и достигнуть на его фоне стабильной прибавки массы тела ребенка. Задача этого этапа — избежать срыва нутритивной поддержки и сохранить достигнутую ежедневную прибавку.
В зависимости от режима введения питательной смеси в педиатрической практике ЭП может быть непрерывным или дробным. В случае необходимости зонд вводят только на период кормления.
Питательные смеси можно вводить порционно или непрерывно капельно (гравитационно или с помощью перфузионных насосов). Выбор того или иного метода ЭП зависит от возраста ребенка, вида патологии, тяжести состояния больного, его нутритивного статуса.
В последние годы убедительно продемонстрированы преимущества постоянного капельного метода введения питательной смеси в ЖКТ перед порционным, аналогичным по объему, химическому составу и энергетической ценности, особенно у недоношенных детей, больных с мальдигестией и мальабсорбцией, гипотрофией, после операций на органах пищеварения. У младенцев с непрекращающейся диареей, гипотрофией и пострезекционным синдромом короткой кишки наблюдались хорошая прибавка массы тела, сокращение объема стула, увеличение суточной ретенции азота и жира, кальция, цинка и меди при использовании постоянного капельного зондового кормления специальными питательными смесями (по сравнению с порционным кормлением, а также с полным ПП).
Эффективность ЭП во многом определяется выбором питательных смесей, которые должны отвечать следующим требованиям: легко перевариваться и всасываться; обеспечивать определенное соотношение калорий и белкового азота (приблизительно 120—150 небелковых калорий на 1 г азота) для обеспечения оптимальных условий усвоения последнего; быть полноценными по ингредиентному составу: объем питательной смеси должен удовлетворять суточную потребность организма во всех заменимых и незаменимых веществах (белках, жирах, углеводах, минеральных солях и микроэлементах, витаминах); объем питательной смеси должен соответствовать метаболическим потребностям больного в жидкости, не вызывать повышенного газообразования, опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки, т.е.
обладать низкой осмолярностью (не выше 300 мосмоль/кг); иметь невысокую концентрацию лактозы и жира, небольшой шлаковый осадок; обладать низкой вязкостью (что определяет свободное поступление смеси даже через тонкий зонд), гомогенной консистенцией и агрегатной устойчивостью, отличаться стабильностью и однородностью состава, длительными сроками хранения.
К составу питательной смеси для детей раннего возраста, особенно 1-го года жизни, дополнительно предъявляются особые требования. Они касаются количественного и качественного состава основных пищевых ингредиентов — аминокислотного состава белкового компонента, содержания полиненасыщенных жирных кислот, некоторых витаминов и витаминоподобных веществ (таурина, карнитина, холина, инозитола и др.), минеральных веществ, осмолярности смеси, что определяется анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ и характером метаболизма в этом возрасте.
Виды питательных смесей для ЭП детей представлены в табл. 4.7.
Таблица 4.7. Питательные смеси для ЭП
|
Продолжение табл. 4.7
Примечание. СЦТ — среднецепочечные триглицериды.
|
Значительными преимуществами перед натуральными продуктами обладают специальные сбалансированные смеси для зондового ЭП на основе цельного молочного или с добавлением изолята соевого белка. Указанные продукты содержат повышенное по сравнению с таковым в адаптированных смесях количество белка с высокой биологической ценностью (2,4—7 г на 100 мл смеси), что позволяет увеличить его поступление на 15—20% по сравнению с возрастной нормой. Жировой компонент смесей представлен в основном растительными маслами - источниками полиненасыщенных жирных кислот, а в смесь «Портаген» введены среднецепочечные триглицериды.
Указанные продукты, как правило, являются низко- или безлактозными (табл. 4.8).Использование специализированных высокобелковых питательных смесей дает более быстрый и стабильный клинический эффект, чем традиционная зондовая диета из натуральных продуктов, позволяет предупредить развитие грубых нарушений обмена веществ, избежать необратимых изменений жизненно важных органов и систем.
Смеси для ЭП на основе цельного белка применяются у больных с относительно сохранной функцией пищеварения, так как они стимулируют нормальное соко- и желчеотделение, хорошо усваиваются.
Эти смеси в объемах, адекватных по энергетической потребности, обеспечивают (или превосходят) рекомендуемые нормы по основным пищевым ингредиентам, витаминам и минеральным веществам, полностью удовлетворяя перечисленным выше требованиям к смесям для
Таблица 4.8. Смеси для ЭП на основе цельного белка (химический состав на 100 мл стандартного разведения)
|
ЭП. Большинство таких продуктов при стандартном разведении имеют концентрацию 1 ккал на 1 мл, что обеспечивает удобство дозировки. Однако при необходимости их концентрация может быть увеличена до 1,5—2 ккал/мл (в зависимости от потребностей больного в жидкости, питательных ингредиентах).
Стремление приблизить эффективность ЭП к ПП у больных с нарушениями пищеварения привело к разработке химически точных, или элементных, диет. Такие продукты являются средством выбора для ЭП при необходимости создания функционального покоя ферментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы, нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (синдром мальабсорбции), в том числе после оперативных вмешательств на кишечнике, а также при непереносимости цельного белка.
Белковый компонент таких продуктов представлен смесью синтетических аминокислот (элементные диеты) или мелкими пептидами, полученными в результате химического гидролиза цельного белка - молочного, соевого, мясного и др.
Классические элементные диеты (аминокислотные смеси «Вивонекс», «Витал») содержат минимальное количество жира (1—3% жировых калорий), углеводы в виде моно- и дисахаридов (глюкоза, сахароза). Они способны быстро полностью, без остатка всасываться в верхнем отделе тонкой кишки, лишены антигенных свойств, вызывают минимальную стимуляцию соко- и желчеотделения.
Существенным недостатком элементных диет является их высокая осмолярность (500-800 мосмоль/кг), которая может приводить к осмотической диарее, а в ряде случаев при передозировке — перегрузке функций почек и печени (что выражается в аминоацидурии, повышении уровня азота мочевины крови), метаболическому ацидозу, дефициту полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов.
Поэтому предпочтительно использовать полуэлементные смеси (табл. 4.9), основой которых являются ди- и трипептиды («Прегестимил», «Нутрамиген», «Алиментум», «Альфаре», «Пепти-юниор»). Ди- и трипептиды могут абсорбироваться более активно, чем эквивалентный набор аминокислот. После всасывания пептиды подвергаются гидролизу внутриклеточными пептидазами энтероцитов, причем у новорожденных их активность весьма высока. Многие пептиды являются низкомолекулярными лигандами, необходимыми для всасывания микроэлементов (меди, марганца, железа, цинка, селена).
Таким образом, смеси на основе мелких пептидов (продуктов ферментативного гидролиза белка), помимо отсутствия антигенных свойств, имеют ряд дополнительных преимуществ перед аминокислотными смесями для вскармливания детей раннего возраста с нарушениями пищеварения.
Таблица 4.9. Химический состав смесей на основе гидролизатов белка для детей 1-го года жизни
Количество жира в полуэлементных диетах, предназначенных для детей раннего возраста, соответствует физиологической потребности детей 1-го года жизни и практически не отличается от такового в женском молоке или его адаптированных заменителях. Жиры смесей представлены триглицеридами, в состав которых входят жирные среднецепочечные кислоты, легко гидролизуются панкреатической липазой, а ббльшая их часть не нуждается в гидролизе перед абсорбцией. Они могут всасываться непосредственно в кровеносных сосудах воротной вены (минуя лимфатическую систему), не нуждаются в эмульгации желчными кислотами, быстро оксигенируются в тканях.
Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) могут служить доступным источником калорий у истощенных больных с нарушением всех стадий абсорбции жира. Введение СЦТ в смеси для ЭП позволяет существенно уменьшить их осмолярность при сохранении энергетической ценности за счет сокращения процентного количества углеводов, улучшить переносимость, увеличить абсорбцию макронутриентов, уменьшить объем стула.
Дальнейшему снижению осмолярности полуэлементных смесей способствует замена моно- и дисахаридов как основных источников углеводов полимерами глюкозы, которые получают при гидролизе различных видов крахмала. Смеси хорошо переносятся, всасываются, подобно моносахаридам, способствуют абсорбции ряда минеральных веществ, стабилизируют агрегатную устойчивость и имеют бифидогенные свойства.
Совершенствование продуктов на основе гидролизатов белка, предназначенных для детей раннего возраста, способствовало тому, что осмолярность современных смесей при стандартной концентрации около 70 ккал/100 мл не превышает 290-300 мосмоль/кг Н20, что соответствует осмолярности женского молока. Эти смеси обогащены витаминами, минеральными солями и микроэлементами в соответствии с потребностями детей 1-го года жизни. При их назначении с учетом энергетической потребности (приблизительно 120 ккал на 1 кг массы тела для ребенка 1-го года жизни) возможно длительное их использование в качестве заменителей грудного молока у детей с мальабсорбцией и гипотрофией.
Для детей с особыми нутритивными потребностями разработаны пищевые модули (специализированные добавки), которые не могут использоваться как самостоятельное питание. Пищевые добавки подразделяют (в зависимости от необходимой коррекции того или иного нутриента — белка, жира, улеводов) на: а) белково-жировые (безуглеводные модули, используемые при непереносимости углеводов: продукт 3232А); б) жировые — в эмульгированной форме (липолимул, микролипид); в) углеводные — на основе полимеров глюкозы, мальтодекстрины (поликоз, модукал).
Противопоказания для ЭП:
• острая механическая кишечная непроходимость;
• высокая кишечная фистула;
• сильное кишечное кровотечение;
• острый панкреатит в течение первых 5 сут;
Осложнения ЭП и их профилактика:
1. Механические:
• скручивание зонда — необходимо промывание зонда через каждые 4-6 ч;
• осаднение слизистой оболочки ротоглотки и пищевода - следует использовать мягкие термопластичные зонды;
• аспирация желудочного содержимого - головной конец должен быть приподнят на 30°, осуществляют медленное капельное введение (не струйное), контроль за положением трубки и количеством застойного содержимого каждые 4 ч, использование назоеюнального доступа.
2. Желудочно-кишечные (не аспирационные):
• тошнота, рвота, запор, диарея — необходимы медленное капельное введение смеси, осторожное использование гиперосмолярных растворов, применение немолочных смесей (безлактозных), не следует использовать смеси температуры ниже 20 °С, мешки и системы для кормления нужно менять каждые 24 ч.
3. Метаболические:
• гипергликемия, расстройства КОС и водно-электролитного баланса.
Еще по теме Энтеральное питание:
- Искусственное лечебное питание
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- Искусственное питание
- Виды парентерального питания
- Препараты для парентерального питания
- НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
- Пререпараты для энтерального питания
- Парентеральное питание
- Энтеральное питание
- Парентеральное питание
- Энтеральное питание у детей
- Энтеральное питание