Эндотрахеальная интубация
Интубация трахеи — наиболее надежный способ обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей.
Показания:
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
• предотвращение аспирации;
• снижение сопротивления верхних дыхательных путей.
При выполнении интубации у детей необходимо помнить об анатомических особенностях. Вход в гортань у новорожденного находится на уровне С3—С4, т.е. на 2—3 позвонка выше, чем у взрослого, поэтому предпочтительнее использовать ларингоскопы с прямым клинком. I олова ребенка во время ларингоскопии и интубации должна находиться в нейтральном положении. При переразгибании головы гортань смещается кпереди, что затрудняет визуализацию голосовой щели. Учитывая, что слизистые оболочки дыхательных путей у детей рыхлые, хорошо васкуляризованы и склонны к отеку, обычно используют ждотрахеальные трубки без манжетки, подбирая их размер таким образом, чтобы при давлении выше 20—25 см вод. ст. происходила утечка газа. В этом случае уменьшается вероятность развития постинтубационного отека и стеноза. Примерные размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 2.2.
Таблица 2.2. Размер эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста
|
Если интубация трахеи выполняется в стационаре, необходимо заранее подготовить рабочее место и оборудование.
Для проведения эндотрахеальной интубации необходимы:• источник кислорода, лицевая маска, мешок для вентиляции;
• электроотсос, катетеры для отсасывания;
• ларингоскоп, набор интубационных трубок, проводник;
• фонендоскоп;
• щипцы Мейджила;
• ножницы, лента для фиксации трубки;
• лекарственные препараты (анестетики, миорелаксанты, аналептики и др.).
Желательно также подключить пульсоксиметр и кардиомонитор.
Методика. Алгоритм выполнения эндотрахеальной интубации зависит от клинической ситуации и состояния больного. При сердечно-легочной реанимации (СЛР) интубация трахеи выполняется экстренно, без всякой подготовки. Напротив, плановое проведении интубации при анестезии или в ОРИТ требует соблюдения ряда условий, обеспечивающих защиту пациента и уменьшающих риск развития осложнений. Определенные особенности имеет интубация у больных с «полным желудком». В некоторых случаях, например при остром эпиглоттите, может возникнуть необходимость в выполнении назотрахеальной интубации вслепую — в положении больного сидя. При трудной интубации может потребоваться применение волоконной оптики.
Стандартная техника оротрахеальной интубации. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине. Для предотвращения регургитации желудочного содержимого можно использовать прием Селлика: надавливанием на перстневидный хрящ пережимают фарингеальный конец пищевода.
Ларингоскоп обычно держат левой рукой. Рот больного широко раскрывают и вводят клинок ларингоскопа по правой стороне ротоглотки, отодвигая язык влево и вверх, чтобы увидеть первый ориентир — язычок мягкого нёба (рис. 2.1). Продвигая клинок глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнаруживают голосовую
Рис. 2.1. Ориентиры при эндотрахеальной интубации.
а - язычок мягкого нёба; б - надгортанник; в — голосовые связки.
щель. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через голосовую щель.
Правильность выполнения интубации оценивают путем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими легкими.При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю в ротоглотку и с помощью щипцов Мейджила под ларингоскопическим контролем направляют в голосовую щель.
Оротрахеальная интубация обычно выполняется в экстренных ситуациях, при проведении анестезии, у пациентов с повреждениями носа и лица, при переломах основания черепа, у больных с синуситом и геморрагическими синдромами. Основными ее недостатками являются постоянное раздражение рефлексогенных зон и большая вероятность возникновения рвоты и аспирации, а также ненадежная фиксация трубки.
Назотрахеальную интубацию обычно применяют в ОРИТ при необходимости длительного использования трубки. Интубация через нос имеет явные преимущества у пациентов с заболеваниями и повреждениями позвоночника и нижней челюсти. При назотрахеальной интубации лучше фиксация трубки, меньше давление на заднюю стенку гортани, легче проводить санацию ротоглотки. Однако довольно часто возникает некроз слизистой оболочки носа, возможно развитие нагноения и синусита.
Седативные средства. Интубация трахеи - весьма болезненная и травматичная манипуляция и должна выполняться только под наркозом. При недостаточном уровне седации, миорелаксации и гипорефлексии резко повышается вероятность развития осложнений. Анестезиологическая защита пациента может быть обеспечена применением как ингаляционной (фторотан), так и внутривенной анестезии (табл. 2.3).
При выборе анестетиков учитываются особенности их действия.
Таблица 2.3. Дозы препаратов для интубации трахеи
Барбитураты ультракороткого действия обеспечивают быстрое выключение сознания и приемлемый для интубации уровень анестезии, но сохраняются глоточные и гортанные рефлексы. Эти препараты, особенно у больных с гиповолемией, могут вызвать угнетение гемодинамики, проявляющееся снижением СВ и артериальной гипотензией.
Возможно развитие аллергических реакций. Барбитураты уменьшают мозговой кровоток и скорость метаболизма в головном мозге, поэтому применение этих препаратов показано пациентам с внутричерепной гипертензией.Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, сопровождающуюся повышением реактивности подкорковых структур. Анестетик стимулирует симпатическую систему, повышая ЧСС, АД и СВ. Усиливаются саливация и бронхиальная секреция. Кетамин повышает уровень метаболизма в тканях головного мозга, повышает церебральный кровоток и внутричерепное давление (ВЧД), способен вызвать судорожную готовность. Многие нежелательные эффекты кетамина можно нивелировать, применяя его в сочетании с бензодиазепинами или барбитуратами.
Пропофол обладает мощным гипнотическим эффектом, практически полностью угнетает гортанные и глоточные рефлексы. Уменьшает ВЧД и перфузию мозга с параллельным снижением потребления кислорода. Умеренно снижает АД и СВ. Оказывает антиконвульсивное действие и поэтому применяется у пациентов с судорожной готовностью.
Мышечные релаксанты. Применение мышечных релаксантов создает условия для нетравматичной и безболезненной ларингоскопии и интубации, а также позволяет лучше контролировать вентиляцию легких. Дозы миорелаксантов, применяемые для интубации трахеи, представлены в табл. 2.4. При выборе конкретных препаратов необходимо учитывать особенности их действия и побочные эффекты.
Сукцинилхолин вызывает выраженные мышечные фибрилляции, особенно у детей с хорошо развитой мускулатурой. Этот эффект может быть устранен предварительным введением недеполяризующего миорелаксанта (1/10 дозы, необходимой для интубации). Обладая м- холиномиметической активностью, сукцинилхолин может провоцировать брадикардию и снижение СВ, особенно у детей с гиповолемией. Возникающая транзиторная гиперкалиемия опасна у больных с ожогами и почечной недостаточностью. Кроме того, препарат повышает внутриглазное давление и ВЧД.
Панкурониум — препарат длительного действия, обладает ваголитическим эффектом, проявляющимся увеличением ЧСС и повышением АД.
При повторных введениях возможна его кумуляция в организме.Таблица 2.4. Дозы мышечных релаксантов для интубации трахеи
|
Если после интубации не предполагается проведение длительной контролируемой вентиляции, предпочтительнее использовать недеполяризующие миорелаксанты короткого (атракуриум) или ультракороткого (мивакуриум) действия. При введении этих препаратов не наблюдается повышенного высвобождения гистамина; они практически не влияют на гемодинамику.
Плановая эндотрахеальная интубация
Алгоритм плановой эндотрахеальной интубации:
• проверка оборудования и подготовка рабочего места;
• премедикация;
• преоксигенация 100% кислородом;
• внутривенная седация или ингаляционный наркоз;
• введение мышечных релаксантов;
• вентиляция через маску 100% кислородом;
• ларингоскопия и интубация.
Премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуждающего нерва. Чаще всего для этой цели используют атропин в дозе 0,01—0,02 мг/кг. Чтобы обеспечить кислородный резерв, необходимо не менее чем за 4—5 мин до введения миорелаксантов и интубации начать ингаляцию 100% кислорода. Ларингоскопия и интубация не должны продолжаться более 30 с. Если интубация не удалась, вновь начинают вентиляцию легких и через 1—2 мин попытку повторяют.
Эндотрахеальная интубация у больных с «полным желудком»
В клинической практике нередки ситуации, когда эндотрахеальную интубацию приходится выполнять у пациентов с «полным желудком». Это относится к больным, поступившим с травмой, кишечной непроходимостью, перитонитом, шоком и т.п. Алгоритм эндотрахеальной интубации у пациентов с «полным желудком»:
• подготовка рабочего места и оборудования, включая катетеры большого диаметра для отсасывания;
• премедикация;
• преоксигенация 100% кислородом;
• внутривенная седация или ингаляционный наркоз;
• надавливание на перстневидный хрящ вплоть до окончания интубации;
• введение мышечных релаксантов;
• ларингоскопия и интубация.
Таким образом, у пациентов с «полным желудком» преоксигенацию проводят только на фоне спонтанного дыхания и принудительную ИВЛ не используют. Давление на перстевидный хрящ оказывают с момента утраты сознания и до введения трубки в трахею и раздувания манжетки. Седативные средства и миорелаксанты вводят быстро, одно за другим.
Назотрахеальная интубация вслепую
В некоторых случаях (у пациентов с резким ограничением подвижности нижней челюсти или шеи, с острым эпиглоттитом и др.) возникает необходимость в проведении интубации вслепую. В качестве премедикации больному назначают мидазолам (0,025 мг/кг) в сочетании с фентанилом (2,0 мкг/кг). Препараты вводят внутривенно медленно, чтобы не произошло угнетения дыхания. Препаратом выбора для местной анестезии носа считается кокаин. Пациент находится в положении сидя, со слегка выдвинутой вперед головой. Назотрахеальную трубку осторожно вводят до уровня голосовых связок, ориентируясь на шум движения воздуха в трубке. Во время вдоха трубку продвигают в голосовую щель.
Осложнения
Осложнения прямой ларингоскопии и интубации могут быть связаны с травмой дыхательных путей, патофизиологическими реакциями на манипуляции и неправильным расположением эндотрахеальной трубки. Перечень наиболее часто встречающихся осложнений представлен в табл. 2.5.
Несмотря на то что интубация трахеи для врачей некоторых специальностей является рутинной манипуляцией, проведение ее должно осуществляться с особой тщательностью, осторожностью и строгим соблюдением протокола.
Экстубация является плановой манипуляцией. Если больной находился в ОРИТ, то за 4-6 ч до экстубации следует прекратить энтеральное питание и отменить седативные препараты. Перед проведением экстубации проводят санацию ротоглотки, из манжетки удаляют воздух. Трубку извлекают на выдохе после глубокого вдоха. Оксигенацию продолжают с помощью палатки или маски, повысив концентрацию кислорода на 10-20%.
Еще по теме Эндотрахеальная интубация:
- ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
- Методика прямой ларингоскопии и интубации трахеи
- Осложнения ларингоскопии и интубации
- Одинакова ли вероятность попадания эндотрахеальной трубки в правый и левый главный бронхи?
- Интубация трахеи
- Эндотрахеальная интубация
- Что такое интубация? Как правильно использовать анафилактический набор. Промывание желудка
- Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация
- Интубация трахеи
- Интубация трахеи
- ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ МЕТОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
- Интубация трахеи
- Эндотрахеальная интубация