<<
>>

Эндотрахеальная интубация

Интубация трахеи — наиболее надежный способ обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей.

Показания:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

• предотвращение аспирации;

• снижение сопротивления верхних дыхательных путей.

При выполнении интубации у детей необходимо помнить об ана­томических особенностях. Вход в гортань у новорожденного находит­ся на уровне С3—С4, т.е. на 2—3 позвонка выше, чем у взрослого, поэто­му предпочтительнее использовать ларингоскопы с прямым клинком. I олова ребенка во время ларингоскопии и интубации должна находить­ся в нейтральном положении. При переразгибании головы гортань смещается кпереди, что затрудняет визуализацию голосовой щели. Учитывая, что слизистые оболочки дыхательных путей у детей рых­лые, хорошо васкуляризованы и склонны к отеку, обычно используют ждотрахеальные трубки без манжетки, подбирая их размер таким об­разом, чтобы при давлении выше 20—25 см вод. ст. происходила утечка газа. В этом случае уменьшается вероятность развития постинтубаци­онного отека и стеноза. Примерные размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Размер эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста
Возраст Внутренний диаметр трубки, мм
Недоношенные дети 2,5-3,0
Новорожденные 3,0
1—6 мес 3,5
6—12 мес 3,5-4,0
1-2 года 4,0-4,5
3—4 года 4,5-5,0
5-6 лет 5,0-5,5
7-8 лет 5,5-6,0
9—10 лет 6,0-6,5
11-12 лет 6,0-7,0
13—14 лет 7,0-7,5

Если интубация трахеи выполняется в стационаре, необходимо заранее подготовить рабочее место и оборудование.

Для проведения эндотрахеальной интубации необходимы:

• источник кислорода, лицевая маска, мешок для вентиляции;

• электроотсос, катетеры для отсасывания;

• ларингоскоп, набор интубационных трубок, проводник;

• фонендоскоп;

• щипцы Мейджила;

• ножницы, лента для фиксации трубки;

• лекарственные препараты (анестетики, миорелаксанты, аналептики и др.).

Желательно также подключить пульсоксиметр и кардиомони­тор.

Методика. Алгоритм выполнения эндотрахеальной интубации за­висит от клинической ситуации и состояния больного. При сердеч­но-легочной реанимации (СЛР) интубация трахеи выполняется эк­стренно, без всякой подготовки. Напротив, плановое проведении интубации при анестезии или в ОРИТ требует соблюдения ряда ус­ловий, обеспечивающих защиту пациента и уменьшающих риск раз­вития осложнений. Определенные особенности имеет интубация у больных с «полным желудком». В некоторых случаях, например при остром эпиглоттите, может возникнуть необходимость в выполнении назотрахеальной интубации вслепую — в положении больного сидя. При трудной интубации может потребоваться применение волокон­ной оптики.

Стандартная техника оротрахеальной интубации. Больно­го укладывают в горизонтальное положение на спине. Для пре­дотвращения регургитации же­лудочного содержимого можно использовать прием Селлика: надавливанием на перстневид­ный хрящ пережимают фарин­геальный конец пищевода.

Ларингоскоп обычно держат левой рукой. Рот больного ши­роко раскрывают и вводят кли­нок ларингоскопа по правой сто­роне ротоглотки, отодвигая язык влево и вверх, чтобы увидеть пер­вый ориентир — язычок мягкого нёба (рис. 2.1). Продвигая клинок глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнаруживают голосовую

image7Рис. 2.1. Ориентиры при эндотрахеаль­ной интубации.

а - язычок мягкого нёба; б - надгор­танник; в — голосовые связки.

щель. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через голосовую щель.

Правильность выполнения интубации оценивают пу­тем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими лег­кими.

При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю в ро­тоглотку и с помощью щипцов Мейджила под ларингоскопическим контролем направляют в голосовую щель.

Оротрахеальная интубация обычно выполняется в экстренных си­туациях, при проведении анестезии, у пациентов с повреждениями носа и лица, при переломах основания черепа, у больных с синуси­том и геморрагическими синдромами. Основными ее недостатками являются постоянное раздражение рефлексогенных зон и большая ве­роятность возникновения рвоты и аспирации, а также ненадежная фиксация трубки.

Назотрахеальную интубацию обычно применяют в ОРИТ при не­обходимости длительного использования трубки. Интубация через нос имеет явные преимущества у пациентов с заболеваниями и по­вреждениями позвоночника и нижней челюсти. При назотрахеаль­ной интубации лучше фиксация трубки, меньше давление на заднюю стенку гортани, легче проводить санацию ротоглотки. Однако доволь­но часто возникает некроз слизистой оболочки носа, возможно раз­витие нагноения и синусита.

Седативные средства. Интубация трахеи - весьма болезненная и травматичная манипуляция и должна выполняться только под нар­козом. При недостаточном уровне седации, миорелаксации и гипо­рефлексии резко повышается вероятность развития осложнений. Анестезиологическая защита пациента может быть обеспечена при­менением как ингаляционной (фторотан), так и внутривенной анес­тезии (табл. 2.3).

При выборе анестетиков учитываются особенности их действия.

Таблица 2.3. Дозы препаратов для интубации трахеи

Барбитураты ультракороткого действия обеспечивают быстрое вык­лючение сознания и приемлемый для интубации уровень анестезии, но сохраняются глоточные и гортанные рефлексы. Эти препараты, особен­но у больных с гиповолемией, могут вызвать угнетение гемодинамики, проявляющееся снижением СВ и артериальной гипотензией.

Возмож­но развитие аллергических реакций. Барбитураты уменьшают мозговой кровоток и скорость метаболизма в головном мозге, поэтому примене­ние этих препаратов показано пациентам с внутричерепной гипертен­зией.

Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, сопровождающу­юся повышением реактивности подкорковых структур. Анестетик стимулирует симпатическую систему, повышая ЧСС, АД и СВ. Уси­ливаются саливация и бронхиальная секреция. Кетамин повышает уровень метаболизма в тканях головного мозга, повышает церебраль­ный кровоток и внутричерепное давление (ВЧД), способен вызвать судорожную готовность. Многие нежелательные эффекты кетамина можно нивелировать, применяя его в сочетании с бензодиазепинами или барбитуратами.

Пропофол обладает мощным гипнотическим эффектом, практичес­ки полностью угнетает гортанные и глоточные рефлексы. Уменьша­ет ВЧД и перфузию мозга с параллельным снижением потребления кислорода. Умеренно снижает АД и СВ. Оказывает антиконвульсивное действие и поэтому применяется у пациентов с судорожной го­товностью.

Мышечные релаксанты. Применение мышечных релаксантов со­здает условия для нетравматичной и безболезненной ларингоско­пии и интубации, а также позволяет лучше контролировать венти­ляцию легких. Дозы миорелаксантов, применяемые для интубации трахеи, представлены в табл. 2.4. При выборе конкретных препаратов необходимо учитывать особенности их действия и побочные эффекты.

Сукцинилхолин вызывает выраженные мышечные фибрилляции, особенно у детей с хорошо развитой мускулатурой. Этот эффект мо­жет быть устранен предварительным введением недеполяризующего миорелаксанта (1/10 дозы, необходимой для интубации). Обладая м- холиномиметической активностью, сукцинилхолин может провоци­ровать брадикардию и снижение СВ, особенно у детей с гиповолеми­ей. Возникающая транзиторная гиперкалиемия опасна у больных с ожогами и почечной недостаточностью. Кроме того, препарат повы­шает внутриглазное давление и ВЧД.

Панкурониум — препарат длительного действия, обладает ваголитическим эффектом, проявляющимся увеличением ЧСС и повышением АД.

При повторных введениях возможна его кумуляция в организме.
Таблица 2.4. Дозы мышечных релаксантов для интубации трахеи
Препарат Доза, мг/кг Продолжительность действия, мин
Сукцинилхолин (листенон) 1,5-2 5-7
Панкурониум (павулон) 0,08-0,1 40-45
Пипекурониум (ардуан) 0,2% 0,08-0,1 40-45
Атракуриум (тракриум) 1% 0,3-0,6 30-35
Цисатракуриум (нимбекс) 0,2% 0,12-0,15 30-35
Мивакуриум (мивакрон) 0,2% 0,2 5-7
Рокурониум (эсмерон) 0,6 40-50
Векурониум (норкурон) 0,2% 0,08-0,1 40-50

Если после интубации не предполагается проведение длительной контролируемой вентиляции, предпочтительнее использовать неде­поляризующие миорелаксанты короткого (атракуриум) или ультра­короткого (мивакуриум) действия. При введении этих препаратов не наблюдается повышенного высвобождения гистамина; они практи­чески не влияют на гемодинамику.

Плановая эндотрахеальная интубация

Алгоритм плановой эндотрахеальной интубации:

• проверка оборудования и подготовка рабочего места;

• премедикация;

• преоксигенация 100% кислородом;

• внутривенная седация или ингаляционный наркоз;

• введение мышечных релаксантов;

• вентиляция через маску 100% кислородом;

• ларингоскопия и интубация.

Премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуж­дающего нерва. Чаще всего для этой цели используют атропин в дозе 0,01—0,02 мг/кг. Чтобы обеспечить кислородный резерв, необходимо не менее чем за 4—5 мин до введения миорелаксантов и интубации на­чать ингаляцию 100% кислорода. Ларингоскопия и интубация не дол­жны продолжаться более 30 с. Если интубация не удалась, вновь начи­нают вентиляцию легких и через 1—2 мин попытку повторяют.

Эндотрахеальная интубация у больных с «полным желудком»

В клинической практике нередки ситуации, когда эндотрахеальную интубацию приходится выполнять у пациентов с «полным желудком». Это относится к больным, поступившим с травмой, кишечной непро­ходимостью, перитонитом, шоком и т.п. Алгоритм эндотрахеальной интубации у пациентов с «полным желудком»:

• подготовка рабочего места и оборудования, включая катетеры большого диаметра для отсасывания;

• премедикация;

• преоксигенация 100% кислородом;

• внутривенная седация или ингаляционный наркоз;

• надавливание на перстневидный хрящ вплоть до окончания интубации;

• введение мышечных релаксантов;

• ларингоскопия и интубация.

Таким образом, у пациентов с «полным желудком» преоксигенацию проводят только на фоне спонтанного дыхания и принудительную ИВЛ не используют. Давление на перстевидный хрящ оказывают с момента утраты сознания и до введения трубки в трахею и раздувания манжетки. Седативные средства и миорелаксанты вводят быстро, одно за другим.

Назотрахеальная интубация вслепую

В некоторых случаях (у пациентов с резким ограничением подвиж­ности нижней челюсти или шеи, с острым эпиглоттитом и др.) возника­ет необходимость в проведении интубации вслепую. В качестве премедикации больному назначают мидазолам (0,025 мг/кг) в сочетании с фентанилом (2,0 мкг/кг). Препараты вводят внутривенно медленно, что­бы не произошло угнетения дыхания. Препаратом выбора для местной анестезии носа считается кокаин. Пациент находится в положении сидя, со слегка выдвинутой вперед головой. Назотрахеальную трубку осторож­но вводят до уровня голосовых связок, ориентируясь на шум движения воздуха в трубке. Во время вдоха трубку продвигают в голосовую щель.

Осложнения

Осложнения прямой ларингоскопии и интубации могут быть свя­заны с травмой дыхательных путей, патофизиологическими реакци­ями на манипуляции и неправильным расположением эндотрахеаль­ной трубки. Перечень наиболее часто встречающихся осложнений представлен в табл. 2.5.

Несмотря на то что интубация трахеи для врачей некоторых спе­циальностей является рутинной манипуляцией, проведение ее дол­жно осуществляться с особой тщательностью, осторожностью и стро­гим соблюдением протокола.

Экстубация является плановой манипуляцией. Если больной на­ходился в ОРИТ, то за 4-6 ч до экстубации следует прекратить энте­ральное питание и отменить седативные препараты. Перед проведе­нием экстубации проводят санацию ротоглотки, из манжетки удаляют воздух. Трубку извлекают на выдохе после глубокого вдоха. Оксиге­нацию продолжают с помощью палатки или маски, повысив концен­трацию кислорода на 10-20%.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Эндотрахеальная интубация:

  1. ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
  2. Методика прямой ларингоскопии и интубации трахеи
  3. Осложнения ларингоскопии и интубации
  4. Одинакова ли вероятность попадания эндотрахеальной трубки в правый и левый главный бронхи?
  5. Интубация трахеи
  6. Эндотрахеальная интубация
  7. Что такое интубация? Как правильно использовать анафилактический набор. Промывание желудка
  8. Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация
  9. Интубация трахеи
  10. Интубация трахеи
  11. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ МЕТОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
  12. Интубация трахеи
  13. Эндотрахеальная интубация