Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН) - состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены.

Критерии диагностики

I.

II. Клинические:

1. Симптомокомплекс дыхательных расстройств:

• одышка (изменение частоты, глубины и ритма дыхания) может быть инспираторной, экспираторной, смешанной; в тяжелых случаях наблюдается охающее кряхтящее дыха­ние, появляются патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля);

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: напряжение или раздувание крыльев носа, втяжение яремной ямки, подложечной области, над- и подключичных ямок, межреберий, появление перипневмонической борозды.

2. Симптомокомплекс гипоксемических и гипоксических нарушений:

• бледность кожного покрова и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника; при присоединении циркуляторных нарушений может наблюдаться общий цианоз;

• беспокойство, эйфоричность, многословность, возбуждение, чувство страха, наруше­ния сознания, возможны судороги;

• могут выявляться тахикардия, тахиаритмия, брадикардия, артериальная гипер- и гипо­тензия;

• в тяжелых случаях возможно образование острых эрозий и язв в пищеварительном тракте.

III. Параклинические признаки:

• определение газов крови - уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа), увеличение РаСО2 выше 50 мм рт. ст. (6,5 кПа) и снижение pH до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении;

• рентгенологическое исследование легких позволяет выявить заболевания легких, вну­три- и внелегочные осложнения, изменения сосудистого рисунка, признаки интерстици­ального и альвеолярного отека легких, другие изменения, на фоне которых развилась дыхательная недостаточность;

• реопульмонография - нарушения легочного кровотока;

• бронхоскопия - наличие инородных тел;

• функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения различного типа.

Критерии разграничения различных типов острой дыхательной недостаточ­ности, встречающихся при тяжелых формах инфекционных болезней

Эталон формулировки диагноза: ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит II степе­ни, острая дыхательная недостаточность, обструктивный тип, субкомпенсированная.

Схема патогенеза острой дыхательной недостаточности

Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности

1.

2.Преимущественное поражение легочного кровотока (ишемия или переполнение сосудов легких, аномальное внутрилегочное распределение кровотока).

3. Преимущественное поражение альвеоло-капиллярной диффузии (замедление газооб­мена через альвеоло-капиллярную мембрану).

4. Преимущественное поражение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (преобладание эффекта дыхательного мертвого пространства или шунтирования венозной крови либо их обоих над эффективным легочным газообменом).

Клиническая классификация дыхательной недостаточности

По быстроте развития симптомов:

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает в течение нескольких минут или часов и может быть излечена или переходит в хроническую дыхательную недостаточности. (ХДН), которая продолжается многие месяцы и годы.

По тяжести состояния, а также по необходимому характеру и объему лечебных мероприятий:

1.Декомпенсированная ДН, когда нормальный газовый состав артериальной крови не обеспечивается даже в условиях покоя, несмотря на включение компенсаторных механизмов (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эритроцитов и гемоглобина, из­менение диссоциации гемоглобина и тканевого метаболизма). Декомпенсированная дыха­тельная недостаточность требует интенсивной респираторной терапии, т.е. искусственного замещения процессов, протекающих в легких, вентиляции, дренирования мокроты, искусст­венной оксигенации и др.

2.Компенсированная ДН, при которой упомянутые компенсаторные механизмы обеспечи­вают нормальный газовый состав артериальной крови в условиях покоя, но при физической нагрузке возникает декомпенсация; для этой формы характерны изменения режима вентиля­ции, тахикардия даже в покое, но газовый состав артериальной крови остается нормальным. Компенсированная ДН требует проведения различных лечебных действий, направленных на систему дыхания и другие вовлеченные в патологический процесс системы организма, что­бы увеличить их функциональные резервы.

3. Скрытая (бессимптомная) ДН, при которой компенсаторные механизмы не проявляются, но сокращены функциональные возможности системы дыхания, и для выявления признаков компенсированной или декомпенсированной ДН требуется дозированная физическая нагрузка. Скрытая ДН - повод к реабилитационной терапии, а любая форма хронической недостаточно­сти требует как реабилитационной терапии, так и лечебных мер для профилактики острой ДН.

По сочетанию с поражением других систем в зависимости от преимущественного наруше­ния их функций - кровообращения, печени, почек и др. В условиях «критической» медицины, где ДН встречается всегда, она является компонентом полиорганной недостаточности - ос­новы любого критического состояния.

В зависимости от заболеваний и патологических состояний выделяют:

1. Вентиляционную ОДН, вызванную угнетением ЦНС, нарушением нервно-мышечной ре­гуляции дыхания, рестриктивными процессами.

2. Обструктивную ОДН, обусловленную высокой или низкой обструкцией дыхательных путей.

3. Шунто-диффузионную ОДН на фоне шока, токсикоза, вирусной пневмонии, отравлений бензином, керосином и др.

4. Смешанную ОДН.

Диагностическая программа для выявления острой дыхательной недостаточности

Минимальная:

• сбор и анализ анамнестических данных;

• клиническое обследование больного и выявление признаков дыхательной недостаточно­сти и причин, ее вызвавших;

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• анализ газового состава крови;

• рентгенологическое исследование.

Максимальная:

• реопульмонография;

• бронхоскопия;

• электрокардиография.

Лечебная тактика при острой дыхательной недостаточности

Интенсивный этап: восстановление проходимости дыхательных путей, борьба с гипокси­ей, коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений, борьба с циркуляторными нарушениями, эффективная вентиляция, профилактика и лечение инфекций.

1. Стандартный комплекс неотложной респираторной терапии включает три компонента: восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляцию кислорода.

а) Респираторная терапия:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• нормализация дренирования мокроты;

• обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных ре­жимов;

• искусственная и вспомогательная вентиляция легких, замещающая искусственное ды­хание;

• искусственная оксигенация.

б) Коррекция сопутствующих нарушений:

• ликвидация сердечной недостаточности;

• устранение обезвоживания организма;

• снижение высокого внутрилегочного давления;

• восстановление адекватного функционирования системы микроциркуляции;

• улучшение реологических свойств крови и ее кислородно-транспортной функции;

• воздействие на свертывающие свойства крови;

• нормализация адекватного диуреза.

2. Лечение основного заболевания.

3. Общетерапевтический уход: смена положения тела в постели, аналгезия, питание, гигиенический уход и профилактика инфекционных осложнений, психологический уход.

Восстановительный этап:

• лечение основного заболевания;

• санация трахеобронхиального дерева;

• устранение последствий гипоксии мозга;