<<
>>

ДВС-синдром

Под ДВС-синдромом принято понимать неспецифический общеби­ологический процесс, связанный с поступлением в кровоток различных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, с активаци­ей и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фиб­ринолитической, калликреин-кининовой и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляторное русло, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипок­сии, глубокой дисфункции органов и нередко к возникновению вторич­ных профузных кровотечений (З.С.

Баркаган, 1988).

ДВС-синдром широко распространен в медицине критических состояний. В педиатрической практике его чаще обусловливают сле­дующие состояния: генерализованные инфекции и септические со­стояния (так, многие считают, что при септическом шоке ДВС-син­дром встречается в 100% случаев); все виды шока; терминальные состояния; оперативные вмешательства, сопровождающиеся массив­ным кровотечением, коллапсом, массивной гемотрансфузией; онко­логические заболевания; острый внутрисосудистый гемолиз, ГУС; ожоги; длительные гипоксические состояния; лечение препаратами, вызывающими усиленную агрегацию тромбоцитов, повышение свер­тывающего потенциала и снижение противосвертывающего и фиб­ринолитического.

При этом происходят нарушение микроциркуляции и внутрисо­судистое свертывание крови с последующим истощением механиз­мов гемокоагуляции. В основе многообразных механизмов развития ДВС-синдрома лежит несколько процессов:

• стимуляция коагуляционного процесса эндогенными (ткане­вый тромбопластин, продукты распада тканей, клетки крови, поврежденный эндотелий) и экзогенными (бактерии, вирусы, лекарственные препараты) факторами;

• активация тромбоцитарной агрегации (способность тромбоци­тов образовывать агрегаты и конгломераты) посредством выс­вобождения тканевых факторов в кровоток;

• системное поражение эндотелия сосудистых стенок;

• рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и образова­ние множественных микросгустков.

В большинстве случаев главным триггером процесса свертыва­ния является тканевый тромбопластин, поступающий в кровоток из поврежденных или распадающихся тканей при операциях, ожогах, травмах, ишемических повреждениях, бактериальной деструкции и т.д. Результатом этого служит образование в сосудистом русле из протромбина тромбина с появлением растворимых комплексов фиб­рин-мономеров и продуктов деградации фибрина (ПДФ). Важное значение имеет вовлечение в процесс тромбообразования тромбо­цитов с их агрегацией. Существенную роль играет также нарушение эритроцитов с их фрагментацией и возникновением внутрисосуди­стого гемолиза.

В процессе развития ДВС-синдрома происходит активация не только системы свертывания крови, но и других протеолитических систем (фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента), что дало основание З.С. Баркагану считать ДВС-синдром «гумораль­ным протеазным взрывом», в результате которого кровяное русло пациента наполняется большим количеством продуктов белкового распада.

В процессе развития ДВС-синдрома происходит истощение гемо­коагуляционного и противосвертывающего потенциалов со снижени­ем уровня основных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина III (AT III), на долю которого приходится до 80% антикоагулянтного по­тенциала плазмы. AT III усиленно расходуется на инактивацию фак­торов свертывания. Важно, что его истощение существенно снижает антикоагулянтный и антитромботический эффект эндогенного и эк­зогенного гепарина.

С учетом разнообразных патогенетических механизмов выделяют (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989) ДВС-синдром:

• с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза — чаще в результате быстрого поступления в кровоток тканевого тромбопластина при внутрисосудистом гемолизе, обширной трав­ме и хирургических вмешательствах;

• с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза — обычно при генерализованном поражении сосудистых стенок и тромбоцитов при различных инфекциях и аутоаллергических состояниях;

• с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто- тромбоцитарного звеньев - при шоке, ГУС, ожогах, заболева­ниях крови.

Обычно выделяется 4 стадии ДВС-синдрома (М.С. Мачабели, 1981).

I стадия - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Формиру­ется блокада микроциркуляции в органах в комбинации с гиперкоа­гуляцией и началом истощения свертывающего и противосвертыва-ющего потенциалов. При критических состояниях эта стадия кратковременна.

II стадия — коагулопатии потребления. При этом происходит глу­бокое истощение фибриногена, факторов V, VII, XIII, AT III и тром­боцитов.

III стадия — афибриногенемии или патологического фибринолиза. Это стадия глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови.

IV стадия — восстановительная. Характеризуется возвращением к физиологическим границам факторов свертывания, а также умень­шением тромбоза сосудов различных органов и соответственно дис­трофических и некротических изменений.

Клинические проявления Д ВС-синдрома складываются прежде всего из симптомов основного заболевания, приведшего к его развитию.

Стадия гиперкоагуляции обычно очень кратковременна и быстро переходит в фазу выраженной гипокоагуляции и повышенной кро­воточивости. Однако уже в эту фазу можно заметить изменения гемокоагуляции при взятии крови из вены, когда она немедленно свер­тывается после извлечения.

Во II стадии наблюдается диссоциация в системе гемостаза: одни тесты выявляют гипер-, другие — гипокоагуляцию. Типичны ускоре­ние реакции тромбопластинообразования и снижение концентрации фибриногена и числа тромбоцитов. В это время могут отмечаться повышенная кровоточивость и начальные проявления геморрагичес­кого синдрома.

III стадия характеризуется выраженным развитием геморрагичес­кого синдрома с кровоизлияниями различной величины, кровотече­ниями из слизистых оболочек в сочетании с экхимозами и петехиями, рвотой «кофейной гущей», макрогематурией, меленой, кровотечени­ем из мест инъекций; возможны кровоизлияния во внутренние орга­ны. При исследовании коагулограммы выявляются афибриногенемия и патологический фибринолиз.

При активном лечении основного заболевания и ДВС-синдрома на­блюдается восстановительная стадия, когда геморрагический синдром постепенно исчезает.

В это время необходимо внимательно следить за кровообращением различных органов, прежде всего легких, печени и почек, в которых могут возникать дистрофические изменения.

Диагностика ДВС-синдрома основана прежде всего на лаборатор­ных признаках. Очень многие тяжелые состояния способны вызвать развитие ДВС-синдрома, поэтому необходимо внимательно следить за малейшими проявлениями геморрагического синдрома и регуляр­но исследовать периферическую кровь: настораживать должно паде­ние числа тромбоцитов и фрагментированных эритроцитов.

При возникновении малейших сомнений исследуют время сверты­вания крови по Ли—Уайту. В пробирку набирают 1 мл венозной крови и определяют время образования кровяного сгустка. В норме оно состав­ляет 5—8 мин; если оно меньше, можно заподозрить I стадию ДВС-синдрома (при явных проявлениях гиперкоагуляции кровь свертывается уже в игле или сразу в пробирке). Для II стадии характерно выраженное уве­личение времени образования сгустка. При III стадии сгусток не обра­зуется вовсе или лизируется через 20—30 мин после образования.

Эти данные или наличие признаков геморрагического синдрома слу­жат показанием для углубленного коагулологического обследования. Наиболее информативными тестами в диагностике ДВС-синдрома яв­ляются, помимо определения количества тромбоцитов, фрагментации эритроцитов и времени свертывания, следующие: 1) протромбиновое время; 2) концентрация фибриногена; 3) обнаружение ПДФ и их кон­центрация; 4) этаноловый тест (у некоторых больных). Желательно ис­следовать факторы V, VII, VIII, IX, X и особенно AT III.

Существенную помощь в диагностике ДВС-синдрома оказывает изу­чение тромбоэластограммы (ТЭГ). В I стадии на ТЭГ выявляются уко­рочение времени R и увеличение максимальной амплитуды, во II - уве­личение Л, К и снижение амплитуды, в III - выраженное увеличение R, К и еще большее снижение максимальной амплитуды; иногда кривая имеет характерную для фибринолиза веретенообразную форму. Преиму­щества ТЭГ состоят в том, что информация может быть получена в те­чение 1 ч, при этом требуется не более 0,5 мл крови.

Итак, опорными пунктами в лабораторной диагностике ДВС-син­дрома служат уменьшение числа тромбоцитов, снижение уровня фиб­риногена, повышенное содержание ПДФ и пониженное —AT III. При отсутствии возможности коагулологического обследования следует, помимо клинических признаков, ориентироваться на число тромбо­цитов, время свертывания, время кровотечения, появление фрагментированных эритроцитов.

ДВС-синдром практически всегда является вторичным, поэтому при лечении прежде всего ликвидируют его пусковые механизмы. Для этого нужно устранить гиповолемию и особенно нарушения перифе­рического кровообращения (необходимы рациональная инфузион­ная терапия и применение препаратов для улучшения микроцирку­ляции), по возможности восстановить нормальную циркуляцию, устранить факторы, способствующие сосудистому стазу и высокой внутрисосудистой агрегации (использование дезагрегантов), добиться адекватной оксигенации и коррекции ацидоза.

Главным направлением в лечении ДВС-синдрома является преры­вание процесса спонтанного внутрисосудистого свертывания крови, поэтому для получения быстрого эффекта используются главные ин­гибиторы тромбина — гепарин и AT III.

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Эндогенный гепарин образуется в тучных клетках ретикулоэндотелиальной систе­мы, причем для проявления действия ему необходим кофактор - АТ

III. В организме гепарин оказывает тормозящее влияние на все 3 фазы процесса свертывания крови и снижает активность всех прокоагулян­тов. Молекула гепарина имеет отрицательный заряд, благодаря чему его введение сопровождается улучшением кровообращения в сосудах микроциркуляции. Кроме того, он стимулирует почечный кровоток, оказывает антиальдостероновое и умеренное противовоспалительное действие.

Однако следует помнить, что введение гепарина, который являет­ся мощным лекарственным средством, может сопровождаться рядом негативных реакций (см. ниже).

В связи с тем что вводимый гепарин очень быстро исчезает из кро­ви, для поддержания терапевтического уровня его вводят путем по­стоянной внутривенной инфузии, при невозможности — подкожно, лучше в область нижних квадрантов живота (над пупартовой связ­кой), обычно через каждые 4-6 ч.

Помимо гепарина, основу терапии ДВС-синдрома составляет воз­мещение AT III. Хотя уже появились препараты AT III, пока они ма­лодоступны, поэтому в основном применяется свежезамороженная плазма.

Именно использование криоплазмы и гепарина составляет осно­ву терапии ДВС-синдрома на всех этапах его развития. Важно отме­тить, что в присутствии гепарина активность AT III усиливается в 2000 раз, что еще раз подчеркивает обоснованность их совместного исполь­зования.

Лечение ДВС-синдрома следует проводить, выяснив стадию ДВС. Так, при инфузионной терапии в стадии гиперкоагуляции прежде всего пытаются осуществить гемодилюцию со снижением показате­ля Ht до оптимального уровня (около 30,0). Иногда значительного улучшения сосудистого кровообращения уже достаточно, чтобы бло­кировать развитие следующих стадий. В некоторых случаях прихо­дится сразу начинать введение гепарина в небольших дозах (15 ЕД кг на 1 кг массы тела в час) под контролем времени свертывания. Опти­мальным считается увеличение времени свертывания в 2—3 раза по сравнению с исходным.

При II стадии гепаринотерапию проводят при нормальном уров­не AT III или после внутривенной его коррекции. Использование ге­парина в стадии коагулопатии потребления обосновано тем, что он прерывает патологическое истощение факторов свертывания. С этой же целью начинают внутривенные инфузии криоплазмы.

При трансфузии свежезамороженной плазмы ее согревают до 37 °С и поддерживают эту температуру в ходе переливания. Доза криоплаз­мы должна составлять не менее 5—8 мл/кг. Через каждые 6—8 ч в тече­ние 1-х суток ее трансфузии повторяют, предварительно каждый раз внутривенно вводя гепарин (30—70 ЕД/кг) с целью активации посту­пающего с плазмой AT III и предупреждения свертывания циркулиру­ющим тромбином. В последующие дни за 2—3 трансфузии вводят от 5 до 10 мл/кг криоплазмы. В связи с малым эффектом медленного вве­дения осуществляют быструю инфузию - 3-5 мл/мин.

Параллельно продолжают постоянную гепаринизацию путем не­прерывной инфузии со скоростью 30—40 ЕД/(кг ч). Дозу гепарина контролируют по времени свертывания; желательно поддерживать умеренную гипокоагуляцию.

Терапию трансфузиями криоплазмы вместе с гепарином следует начинать как можно раньше, чтобы прервать истощение факторов свертывания и, следовательно, спонтанного внутрисосудистого свер­тывания. Такая терапия способствует купированию не только ДВС- синдрома, но и деструктивных процессов в органах.

При отсутствии криоплазмы можно использовать нативную плаз­му, однако с меньшим эффектом.

При наличии клинико-лабораторных признаков III стадии про­должают ведение криоплазмы и гепарина (его доза обычно составля­ет 50 ЕД/кг) и дополнительно назначают антипротеазные препараты (контрикал в дозе 300—500 ЕД/кг).

При развитии выраженной анемии (снижение Ht до 25% и НЬ до 60—70 г/л) и профузных кровотечениях показана трансфузия свежих отмытых эритроцитов или эритроцитной массы (не более суточной давности), так как при более длительных сроках хранения эритроцитная масса малоэффективна и содержит огромное количество мик­росгустков, которые потенцируют ДВС.

Иногда при тяжелой гипокоагуляции, кровотечениях и выражен­ной тромбоцитопении (менее 20—30*109/л) прибегают к трансфузии тромбоконцентрата.

Лечение ДВС-синдрома проводят пошагово, тщательно подбирая индивидуальную дозу гепарина, несколько раз в день контролируя время свертывания крови и ежедневно — показатели гемокоагуляции. Отмена гепарина проводится с постепенным снижением дозы в те­чение 1—2 сут, чтобы не спровоцировать состояние гиперкоагуляции.

Итак, терапия ДВС-синдрома заключается в лечении основного заболевания (поддержание адекватного кровообращения в системе макро- и микроциркуляции, противошоковая и дезинтоксикационная терапия), гепаринотерапии и трансфузиях криоплазмы, введении по показаниям ингибиторов протеаз, возмещении эритроцитов и тромбоцитов.

Факторами риска ДВС-синдрома у новорожденных являются ток­сикоз беременности, различные заболевания матери, перинатальная патология и инфекционные осложнения. Ведущую роль, как правило, играют гипоксия и гипоксемия. Их возникновению способству­ют такие факторы, как неразвитость ретикулоэндотелиальной систе­мы (когда не происходит полного удаления промежуточных продуктов коагуляции) и микроциркуляции, недостаточный синтез факторов свертывания вследствие незрелости белково-синтетической функции печени (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989). Особенность ДВС-син­дрома у новорожденных - поражение легких с развитием синдрома дыхательных расстройств.

Особенностями клинического течения служат кровотечения из мест инъекций, а также желудочно-кишечные, кровоизлияния в мозг и внутренние органы, появление геморрагической сыпи на коже. Диагностика ДВС-синдрома у новорожденных достаточно трудна. Наиболее постоянные признаки — выраженная тромбоцитопения, изменения тромбинового и протромбинового тестов.

Основные принципы терапии у новорожденных мало отличаются от таковых у детей более старшего возраста. Обязательна трансфузия свежезамороженной плазмы (по 10—12 мл/кг 1—2 раза в сутки) с внут­ривенной инфузией гепарина - сначала 50 ЕДДкгч) с постепенным снижением до 10—20 ЕДДкгч). Назначают викасол (1—3 мг внутри­венно). Следует также помнить, что показатель Ht новорожденных выше, чем у детей более старшего возраста.

Профилактика ДВС-синдрома заключается в своевременной нормализации критического состояния, особенно показателей волемии и кровотока в системе микроциркуляции. Одно из важнейших направлений — поддержание режима инфузионной гемодилюции. Анализ работы ряда отечественных клиник показывает, что с накоп­лением опыта лечения критических состояний развитие ДВС-синд­рома наблюдается все реже.

Укажем на типичные ошибки и осложнения при терапии ДВС-син­дрома.

• Запоздалое начало терапии в связи с недоучетом клинических про­явлений и недостаточно полным лабораторным контролем. Меж­ду тем целый ряд тестов (в частности, определение времени свертывания, подсчет количества тромбоцитов) вполне доступен для абсолютного большинства ОРИТ.

• Гипердиагностика ДВС-синдрома, когда сразу прибегают к гепаринотерапии, вместо того чтобы главные усилия направить на нор­мализацию важнейших показателей гомеостаза.

• Ятрогения в виде массивных гемотрансфузий, превышения доз плазмоэкспандеров, в частности декстранов. Особенно важно под­черкнуть недопустимость внутривенного использования фибриногена, что способно только усилить проявления ДВС-синдрома и блокаду микроциркуляции в органах.

• Осложнения гепаринотерапии сводятся к следующему: а) слиш­ком позднее назначение гепарина, когда образование фибрина уже завершилось и концентрация AT III истощилась полностью; б) применение гепарина без свежезамороженной плазмы при низком уровне усиленно потребляемого собственного АТ III, что может приводить к угрозе вторичного («рикошетного») тромбообразова-ния; в) шаблонное применение гепарина без определения инди­видуальной, необходимой для данного больного дозы; г) несвоев­ременное прерывание инфузии гепарина или запоздалые болюсные подкожные инъекции, способные привести к выраженным коле­баниям гемокоагуляции и провоцирующие углубление ДВС-син­дрома.

Напомним, что обусловленную передозировкой гепарина повы­шенную кровоточивость можно купировать введением протамина сульфата, 1 мг которого способен нейтрализовать 100 ЕД гепарина. Предварительно можно провести тест на передозировку гепарина: она подтверждается укорочением времени свертывания крови после до­бавления в пробирку протамина сульфата.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме ДВС-синдром:

  1. Известные синдромы
  2. Синдром удлинённого интервала Q—Т
  3. Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
  4. Синдром склерополикистозных яичников
  5. Синдром Золлингера-Эллисона
  6. Этиология и патогенез метаболического синдрома
  7. Аритмии и блокады при синдроме WPW
  8. Синдромы предвозбуждения желудочков
  9. Синдром Pейе
  10. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
  11. Частная синдромология