ДВС-синдром
Под ДВС-синдромом принято понимать неспецифический общебиологический процесс, связанный с поступлением в кровоток различных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, с активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляторное русло, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, глубокой дисфункции органов и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений (З.С.
Баркаган, 1988).ДВС-синдром широко распространен в медицине критических состояний. В педиатрической практике его чаще обусловливают следующие состояния: генерализованные инфекции и септические состояния (так, многие считают, что при септическом шоке ДВС-синдром встречается в 100% случаев); все виды шока; терминальные состояния; оперативные вмешательства, сопровождающиеся массивным кровотечением, коллапсом, массивной гемотрансфузией; онкологические заболевания; острый внутрисосудистый гемолиз, ГУС; ожоги; длительные гипоксические состояния; лечение препаратами, вызывающими усиленную агрегацию тромбоцитов, повышение свертывающего потенциала и снижение противосвертывающего и фибринолитического.
При этом происходят нарушение микроциркуляции и внутрисосудистое свертывание крови с последующим истощением механизмов гемокоагуляции. В основе многообразных механизмов развития ДВС-синдрома лежит несколько процессов:
• стимуляция коагуляционного процесса эндогенными (тканевый тромбопластин, продукты распада тканей, клетки крови, поврежденный эндотелий) и экзогенными (бактерии, вирусы, лекарственные препараты) факторами;
• активация тромбоцитарной агрегации (способность тромбоцитов образовывать агрегаты и конгломераты) посредством высвобождения тканевых факторов в кровоток;
• системное поражение эндотелия сосудистых стенок;
• рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и образование множественных микросгустков.
В большинстве случаев главным триггером процесса свертывания является тканевый тромбопластин, поступающий в кровоток из поврежденных или распадающихся тканей при операциях, ожогах, травмах, ишемических повреждениях, бактериальной деструкции и т.д. Результатом этого служит образование в сосудистом русле из протромбина тромбина с появлением растворимых комплексов фибрин-мономеров и продуктов деградации фибрина (ПДФ). Важное значение имеет вовлечение в процесс тромбообразования тромбоцитов с их агрегацией. Существенную роль играет также нарушение эритроцитов с их фрагментацией и возникновением внутрисосудистого гемолиза.
В процессе развития ДВС-синдрома происходит активация не только системы свертывания крови, но и других протеолитических систем (фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента), что дало основание З.С. Баркагану считать ДВС-синдром «гуморальным протеазным взрывом», в результате которого кровяное русло пациента наполняется большим количеством продуктов белкового распада.
В процессе развития ДВС-синдрома происходит истощение гемокоагуляционного и противосвертывающего потенциалов со снижением уровня основных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина III (AT III), на долю которого приходится до 80% антикоагулянтного потенциала плазмы. AT III усиленно расходуется на инактивацию факторов свертывания. Важно, что его истощение существенно снижает антикоагулянтный и антитромботический эффект эндогенного и экзогенного гепарина.
С учетом разнообразных патогенетических механизмов выделяют (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989) ДВС-синдром:
• с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза — чаще в результате быстрого поступления в кровоток тканевого тромбопластина при внутрисосудистом гемолизе, обширной травме и хирургических вмешательствах;
• с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза — обычно при генерализованном поражении сосудистых стенок и тромбоцитов при различных инфекциях и аутоаллергических состояниях;
• с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто- тромбоцитарного звеньев - при шоке, ГУС, ожогах, заболеваниях крови.
Обычно выделяется 4 стадии ДВС-синдрома (М.С. Мачабели, 1981).
I стадия - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Формируется блокада микроциркуляции в органах в комбинации с гиперкоагуляцией и началом истощения свертывающего и противосвертыва-ющего потенциалов. При критических состояниях эта стадия кратковременна.
II стадия — коагулопатии потребления. При этом происходит глубокое истощение фибриногена, факторов V, VII, XIII, AT III и тромбоцитов.
III стадия — афибриногенемии или патологического фибринолиза. Это стадия глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови.
IV стадия — восстановительная. Характеризуется возвращением к физиологическим границам факторов свертывания, а также уменьшением тромбоза сосудов различных органов и соответственно дистрофических и некротических изменений.
Клинические проявления Д ВС-синдрома складываются прежде всего из симптомов основного заболевания, приведшего к его развитию.
Стадия гиперкоагуляции обычно очень кратковременна и быстро переходит в фазу выраженной гипокоагуляции и повышенной кровоточивости. Однако уже в эту фазу можно заметить изменения гемокоагуляции при взятии крови из вены, когда она немедленно свертывается после извлечения.
Во II стадии наблюдается диссоциация в системе гемостаза: одни тесты выявляют гипер-, другие — гипокоагуляцию. Типичны ускорение реакции тромбопластинообразования и снижение концентрации фибриногена и числа тромбоцитов. В это время могут отмечаться повышенная кровоточивость и начальные проявления геморрагического синдрома.
III стадия характеризуется выраженным развитием геморрагического синдрома с кровоизлияниями различной величины, кровотечениями из слизистых оболочек в сочетании с экхимозами и петехиями, рвотой «кофейной гущей», макрогематурией, меленой, кровотечением из мест инъекций; возможны кровоизлияния во внутренние органы. При исследовании коагулограммы выявляются афибриногенемия и патологический фибринолиз.
При активном лечении основного заболевания и ДВС-синдрома наблюдается восстановительная стадия, когда геморрагический синдром постепенно исчезает.
В это время необходимо внимательно следить за кровообращением различных органов, прежде всего легких, печени и почек, в которых могут возникать дистрофические изменения.Диагностика ДВС-синдрома основана прежде всего на лабораторных признаках. Очень многие тяжелые состояния способны вызвать развитие ДВС-синдрома, поэтому необходимо внимательно следить за малейшими проявлениями геморрагического синдрома и регулярно исследовать периферическую кровь: настораживать должно падение числа тромбоцитов и фрагментированных эритроцитов.
При возникновении малейших сомнений исследуют время свертывания крови по Ли—Уайту. В пробирку набирают 1 мл венозной крови и определяют время образования кровяного сгустка. В норме оно составляет 5—8 мин; если оно меньше, можно заподозрить I стадию ДВС-синдрома (при явных проявлениях гиперкоагуляции кровь свертывается уже в игле или сразу в пробирке). Для II стадии характерно выраженное увеличение времени образования сгустка. При III стадии сгусток не образуется вовсе или лизируется через 20—30 мин после образования.
Эти данные или наличие признаков геморрагического синдрома служат показанием для углубленного коагулологического обследования. Наиболее информативными тестами в диагностике ДВС-синдрома являются, помимо определения количества тромбоцитов, фрагментации эритроцитов и времени свертывания, следующие: 1) протромбиновое время; 2) концентрация фибриногена; 3) обнаружение ПДФ и их концентрация; 4) этаноловый тест (у некоторых больных). Желательно исследовать факторы V, VII, VIII, IX, X и особенно AT III.
Существенную помощь в диагностике ДВС-синдрома оказывает изучение тромбоэластограммы (ТЭГ). В I стадии на ТЭГ выявляются укорочение времени R и увеличение максимальной амплитуды, во II - увеличение Л, К и снижение амплитуды, в III - выраженное увеличение R, К и еще большее снижение максимальной амплитуды; иногда кривая имеет характерную для фибринолиза веретенообразную форму. Преимущества ТЭГ состоят в том, что информация может быть получена в течение 1 ч, при этом требуется не более 0,5 мл крови.
Итак, опорными пунктами в лабораторной диагностике ДВС-синдрома служат уменьшение числа тромбоцитов, снижение уровня фибриногена, повышенное содержание ПДФ и пониженное —AT III. При отсутствии возможности коагулологического обследования следует, помимо клинических признаков, ориентироваться на число тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, появление фрагментированных эритроцитов.
ДВС-синдром практически всегда является вторичным, поэтому при лечении прежде всего ликвидируют его пусковые механизмы. Для этого нужно устранить гиповолемию и особенно нарушения периферического кровообращения (необходимы рациональная инфузионная терапия и применение препаратов для улучшения микроциркуляции), по возможности восстановить нормальную циркуляцию, устранить факторы, способствующие сосудистому стазу и высокой внутрисосудистой агрегации (использование дезагрегантов), добиться адекватной оксигенации и коррекции ацидоза.
Главным направлением в лечении ДВС-синдрома является прерывание процесса спонтанного внутрисосудистого свертывания крови, поэтому для получения быстрого эффекта используются главные ингибиторы тромбина — гепарин и AT III.
Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Эндогенный гепарин образуется в тучных клетках ретикулоэндотелиальной системы, причем для проявления действия ему необходим кофактор - АТ
III. В организме гепарин оказывает тормозящее влияние на все 3 фазы процесса свертывания крови и снижает активность всех прокоагулянтов. Молекула гепарина имеет отрицательный заряд, благодаря чему его введение сопровождается улучшением кровообращения в сосудах микроциркуляции. Кроме того, он стимулирует почечный кровоток, оказывает антиальдостероновое и умеренное противовоспалительное действие.
Однако следует помнить, что введение гепарина, который является мощным лекарственным средством, может сопровождаться рядом негативных реакций (см. ниже).
В связи с тем что вводимый гепарин очень быстро исчезает из крови, для поддержания терапевтического уровня его вводят путем постоянной внутривенной инфузии, при невозможности — подкожно, лучше в область нижних квадрантов живота (над пупартовой связкой), обычно через каждые 4-6 ч.
Помимо гепарина, основу терапии ДВС-синдрома составляет возмещение AT III. Хотя уже появились препараты AT III, пока они малодоступны, поэтому в основном применяется свежезамороженная плазма.
Именно использование криоплазмы и гепарина составляет основу терапии ДВС-синдрома на всех этапах его развития. Важно отметить, что в присутствии гепарина активность AT III усиливается в 2000 раз, что еще раз подчеркивает обоснованность их совместного использования.
Лечение ДВС-синдрома следует проводить, выяснив стадию ДВС. Так, при инфузионной терапии в стадии гиперкоагуляции прежде всего пытаются осуществить гемодилюцию со снижением показателя Ht до оптимального уровня (около 30,0). Иногда значительного улучшения сосудистого кровообращения уже достаточно, чтобы блокировать развитие следующих стадий. В некоторых случаях приходится сразу начинать введение гепарина в небольших дозах (15 ЕД кг на 1 кг массы тела в час) под контролем времени свертывания. Оптимальным считается увеличение времени свертывания в 2—3 раза по сравнению с исходным.
При II стадии гепаринотерапию проводят при нормальном уровне AT III или после внутривенной его коррекции. Использование гепарина в стадии коагулопатии потребления обосновано тем, что он прерывает патологическое истощение факторов свертывания. С этой же целью начинают внутривенные инфузии криоплазмы.
При трансфузии свежезамороженной плазмы ее согревают до 37 °С и поддерживают эту температуру в ходе переливания. Доза криоплазмы должна составлять не менее 5—8 мл/кг. Через каждые 6—8 ч в течение 1-х суток ее трансфузии повторяют, предварительно каждый раз внутривенно вводя гепарин (30—70 ЕД/кг) с целью активации поступающего с плазмой AT III и предупреждения свертывания циркулирующим тромбином. В последующие дни за 2—3 трансфузии вводят от 5 до 10 мл/кг криоплазмы. В связи с малым эффектом медленного введения осуществляют быструю инфузию - 3-5 мл/мин.
Параллельно продолжают постоянную гепаринизацию путем непрерывной инфузии со скоростью 30—40 ЕД/(кг ч). Дозу гепарина контролируют по времени свертывания; желательно поддерживать умеренную гипокоагуляцию.
Терапию трансфузиями криоплазмы вместе с гепарином следует начинать как можно раньше, чтобы прервать истощение факторов свертывания и, следовательно, спонтанного внутрисосудистого свертывания. Такая терапия способствует купированию не только ДВС- синдрома, но и деструктивных процессов в органах.
При отсутствии криоплазмы можно использовать нативную плазму, однако с меньшим эффектом.
При наличии клинико-лабораторных признаков III стадии продолжают ведение криоплазмы и гепарина (его доза обычно составляет 50 ЕД/кг) и дополнительно назначают антипротеазные препараты (контрикал в дозе 300—500 ЕД/кг).
При развитии выраженной анемии (снижение Ht до 25% и НЬ до 60—70 г/л) и профузных кровотечениях показана трансфузия свежих отмытых эритроцитов или эритроцитной массы (не более суточной давности), так как при более длительных сроках хранения эритроцитная масса малоэффективна и содержит огромное количество микросгустков, которые потенцируют ДВС.
Иногда при тяжелой гипокоагуляции, кровотечениях и выраженной тромбоцитопении (менее 20—30*109/л) прибегают к трансфузии тромбоконцентрата.
Лечение ДВС-синдрома проводят пошагово, тщательно подбирая индивидуальную дозу гепарина, несколько раз в день контролируя время свертывания крови и ежедневно — показатели гемокоагуляции. Отмена гепарина проводится с постепенным снижением дозы в течение 1—2 сут, чтобы не спровоцировать состояние гиперкоагуляции.
Итак, терапия ДВС-синдрома заключается в лечении основного заболевания (поддержание адекватного кровообращения в системе макро- и микроциркуляции, противошоковая и дезинтоксикационная терапия), гепаринотерапии и трансфузиях криоплазмы, введении по показаниям ингибиторов протеаз, возмещении эритроцитов и тромбоцитов.
Факторами риска ДВС-синдрома у новорожденных являются токсикоз беременности, различные заболевания матери, перинатальная патология и инфекционные осложнения. Ведущую роль, как правило, играют гипоксия и гипоксемия. Их возникновению способствуют такие факторы, как неразвитость ретикулоэндотелиальной системы (когда не происходит полного удаления промежуточных продуктов коагуляции) и микроциркуляции, недостаточный синтез факторов свертывания вследствие незрелости белково-синтетической функции печени (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989). Особенность ДВС-синдрома у новорожденных - поражение легких с развитием синдрома дыхательных расстройств.
Особенностями клинического течения служат кровотечения из мест инъекций, а также желудочно-кишечные, кровоизлияния в мозг и внутренние органы, появление геморрагической сыпи на коже. Диагностика ДВС-синдрома у новорожденных достаточно трудна. Наиболее постоянные признаки — выраженная тромбоцитопения, изменения тромбинового и протромбинового тестов.
Основные принципы терапии у новорожденных мало отличаются от таковых у детей более старшего возраста. Обязательна трансфузия свежезамороженной плазмы (по 10—12 мл/кг 1—2 раза в сутки) с внутривенной инфузией гепарина - сначала 50 ЕДДкгч) с постепенным снижением до 10—20 ЕДДкгч). Назначают викасол (1—3 мг внутривенно). Следует также помнить, что показатель Ht новорожденных выше, чем у детей более старшего возраста.
Профилактика ДВС-синдрома заключается в своевременной нормализации критического состояния, особенно показателей волемии и кровотока в системе микроциркуляции. Одно из важнейших направлений — поддержание режима инфузионной гемодилюции. Анализ работы ряда отечественных клиник показывает, что с накоплением опыта лечения критических состояний развитие ДВС-синдрома наблюдается все реже.
Укажем на типичные ошибки и осложнения при терапии ДВС-синдрома.
• Запоздалое начало терапии в связи с недоучетом клинических проявлений и недостаточно полным лабораторным контролем. Между тем целый ряд тестов (в частности, определение времени свертывания, подсчет количества тромбоцитов) вполне доступен для абсолютного большинства ОРИТ.
• Гипердиагностика ДВС-синдрома, когда сразу прибегают к гепаринотерапии, вместо того чтобы главные усилия направить на нормализацию важнейших показателей гомеостаза.
• Ятрогения в виде массивных гемотрансфузий, превышения доз плазмоэкспандеров, в частности декстранов. Особенно важно подчеркнуть недопустимость внутривенного использования фибриногена, что способно только усилить проявления ДВС-синдрома и блокаду микроциркуляции в органах.
• Осложнения гепаринотерапии сводятся к следующему: а) слишком позднее назначение гепарина, когда образование фибрина уже завершилось и концентрация AT III истощилась полностью; б) применение гепарина без свежезамороженной плазмы при низком уровне усиленно потребляемого собственного АТ III, что может приводить к угрозе вторичного («рикошетного») тромбообразова-ния; в) шаблонное применение гепарина без определения индивидуальной, необходимой для данного больного дозы; г) несвоевременное прерывание инфузии гепарина или запоздалые болюсные подкожные инъекции, способные привести к выраженным колебаниям гемокоагуляции и провоцирующие углубление ДВС-синдрома.
Напомним, что обусловленную передозировкой гепарина повышенную кровоточивость можно купировать введением протамина сульфата, 1 мг которого способен нейтрализовать 100 ЕД гепарина. Предварительно можно провести тест на передозировку гепарина: она подтверждается укорочением времени свертывания крови после добавления в пробирку протамина сульфата.
Еще по теме ДВС-синдром:
- Известные синдромы
- Синдром удлинённого интервала Q—Т
- Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
- Синдром склерополикистозных яичников
- Синдром Золлингера-Эллисона
- Этиология и патогенез метаболического синдрома
- Аритмии и блокады при синдроме WPW
- Синдромы предвозбуждения желудочков
- Синдром Pейе
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
- Частная синдромология