Дифференциальная диагностика острых респираторных заболеваний

Парагрипп дифференцируют от гриппа, для которого характерны острое начало с симптомами токсикоза, присоединение катарального синдрома, явления трахеита. При развитии стеноза гортани необходимо дифференцировать от дифтерии гортани, для которой типично прогрессирующее нарастание явлений стеноза без периодов улучшения, переход осиплости голоса в афонию, углубление дыхательной недостаточности на фоне выраженной интоксикации, появление токсического отека шейной клетчатки. При парагриппозном крупе затруднение дыхания возникает остро, нередко во время сна ребенка, осипший голос временами вновь становится звонким.

Аденовирусную инфекцию дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, инфекционного мононуклеоза, дифтерии глаз, гастроэнтеритов бактериальной природы, псевдотуберкулеза.

При гриппе на первый план выступают симптомы интоксикации, а при аденовирусных заболеваниях — катаральный синдром с экссудативным компонентом.

Для парагриппа характерно поражение гортани, а для аденовирусной инфекции — носоглотки в сочетании с конъюнктивитом и лимфаденопатией.

Тонзиллит, конъюнктивит, шейный лимфаденит требуют исключения инфекционного мононуклеоза, при котором нет симптомов поражения дыхательных путей. Заболевание имеет острое начало с симптомов интоксикации. Увеличены многие группы лимфатических узлов, рано увеличиваются печень и селезенка, появляется экзантема; типичны изменения в периферической крови: лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

Пленчатые конъюнктивиты следует дифференцировать от дифтерии глаз, при которой выражен отек век, в отделяемом — примесь сукровицы, отсутствуют региональный лимфаденит и поражение дыхательных путей.

При дисфункции кишечника у детей с аденовирусной инфекцией необходимо тщательное бактериологическое обследование для определения истинной причины диареи. При энтероколитах бактериальной природы симптомы поражения кишечника выступают на первый план, развивается картина токсикоза с эксикозом, респираторные симптомы отсутствуют.

Аденовирусные мезадениты сопровождаются острыми приступообразными болями в животе, поэтому их приходится дифференцировать от псевдотуберкулеза, аппендицита. При последнем боли постоянные, упорные, определяются симптомы раздражения брюшины, нет респираторных симптомов и конъюнктивита, в периферической крови отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Псевдотуберкулез имеет острое начало с симптомов интоксикации, гиперемии и отечности ладоней и подошв, скарлатиноподобной сыпи. Отмечаются поражение желудочно-кишечного тракта, сильные схваткообразные боли в животе, увеличение и болезненность печени, артралгия.

Респираторно-синцитиальную инфекцию дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, от бронхиальной астмы.

Грипп начинается остро с явлений интоксикации, а для респираторно-синцитиальной инфекции типично постепенное начало с катарального синдрома, развития картины бронхиолита; интоксикация выражена слабо. Поражение бронхов и бронхиол возможно и при аденовирусной инфекции, но при последней выражен экссудативный компонент воспаления верхних дыхательных путей, конъюнктивит не свойствен респираторно-синцитиальной инфекции.

Бронхиальная астма развивается у детей более старшего возраста, приступы удушья снимаются спазмолитическими препаратами.

ОРЗ свойственна сезонность. В результате циркуляции разных вирусов период высокой заболеваемости, как правило, приходится на зимнее время года и растягивается приблизительно на 3 мес. Тем не менее, вспышки ОРЗ, вызванные тем или иным вирусом, регистрируются круглогодично.

Перенесенный парагрипп или респираторно-синцитиальная инфекция, как правило, оставляет после себя иммунитет.

В основе плохой контролируемости гриппа и ОРЗ лежит практическая невозможность охватить все население России (140 млн человек!) противоэпидемическими мероприятиями. Например, вакцинации (грипп) или этиотропных химиотерапевтических препаратов явно недостаточно. Эти меры позволяют охватить лишь 5% населения. Выборочные контингенты (дошкольники, школьники и другие группы риска) получают адекватную медицинскую помощь, уделом остальных групп населения остается самолечение. Можно перечислить ряд объективных причин плохой контролируемости гриппа и ОРЗ (табл.1.4).?

Табл. 1.4.

Причины плохой контролируемости гриппа и ОРЗ

В основе эпидемиологии ОРЗ и гриппа лежат первые две из этих причин. Третья причина ставит под сомнение вакцинопрофилактику, эффективность которой доказана только в отношении гриппа при использовании поливалентных вакцин. Последние причины указывают на необходимость рационально применять весь комплекс лекарственных средств, активирующих естественный иммунитет.

Максимальный клинический эффект при лечении гриппа и ОРЗ может быть достигнут только при сочетанном и последовательном приеме препаратов, так как только в этом случае происходит подавление репликации вирусов с одновременной коррекцией нарушений систем иммунитета и интерферона.

В целом обусловленное гриппом снижение иммунной резистентности, глубокое подавление функциональной активности различных звеньев иммунной системы приводят к обострению многих хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений.

За 73 года, прошедших после открытия в 1933 г. вирусов гриппа, детально изучены особенности их репродукции, закономерности изменчивости, особенности патогенеза, реакции естественного и адаптивного иммунитета. Современным здравоохранением разработана и ежегодно осуществляется последовательная система мероприятий по борьбе с гриппом и ОРЗ. Постоянно увеличивается арсенал лекарственных средств, используемых при гриппе и ОРЗ, который охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Он включает разобранные этиотропные химиопрепараты, а также средства для иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии. Сюда же следует отнести и антибиотики широкого спектра действия для профилактики и лечения возможных постгриппозных бактериальных осложнений. Казалось бы, применение совокупности указанных средств может существенно снизить заболеваемость гриппом и ОРЗ, так как каждый подход достоверно снижает заболеваемость этими инфекциями в 2—3 раза. Тем не менее все названные средства пока не способны обеспечить радикальный эффект и ОРЗ остаются плохо контролируемыми.

Одной из причин изменения структуры заболеваемости гриппом является достаточно широко применяемая вакцинация против гриппа. В результате экологическая ниша, образовавшаяся после вытеснения вируса гриппа, заполнилась возбудителями других инфекций, не управляемых средствами иммунопрофилактики. В целом заболевания дыхательных путей из года в год имеют тенденцию к росту. В сложившихся условиях очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению ОРЗ, так как высокоэффективная вакцинация против гриппа не может защитить от других возбудителей ОРЗ. Фактическая невозможность охватить эпидемически значимый процент населения профилактическими прививками делает основными средствами профилактики ОРЗ антивирусные препараты.

Табл.

Характеристика сезонных подъемов ОРЗ, вызванных разными вирусами и их серотипами

Класс болезней органов дыхания формируется и приобретает свои медико-статистические особенности за счет ОРЗ. Уровень заболеваемости ОРЗ в различных возрастно-половых группах является уменьшенным слепком такового болезней органов дыхания. Наибольшая доля ОРЗ в структуре заболеваний органов дыхания (табл. 1.6-1.7) приходится на возраст 1-6 лет, наименьшая — на 10-14 лет, в котором увеличивается удельный вес хронических заболеваний (тонзиллитов, синуситов и др.).

О весомой роли часто болеющих детей в формировании детской заболеваемости можно судить по материалам табл. 1.8. Особенно выражено влияние на уровень заболеваемости в раннем и дошкольном возрасте.?

Табл. 1.6.

Заболеваемость детей болезнями органов дыхания

Табл. 1.7.

Структура болезней органов дыхания

Табл. 1.8.

Роль часто болеющих детей в формировании заболеваемости детского населения

Удельный вес часто болеющих детей первых 10 лет жизни среди детского населения колеблется в пределах 20—28%.

На этих детей приходится 42—53% от всех заболеваний детского населения.

Таким образом, часто болеющие дети составляют в зависимости от возраста 1/§-1/4 часть всего детского населения, обусловливая половину всей детской заболеваемости; уровень заболеваемости часто болеющих детей формируется за счет болезней органов дыхания. Следовательно, профилактика частых заболеваний у детей должна включать в себя в первую очередь мероприятия, направленные на предупреждение болезней дыхательных путей и легких.

Характеризуя заболеваемость часто болеющих детей болезнями органов дыхания, можно отметить, что ее уровень имеет высокую интенсивность в тех возрастных группах, в которых он наиболее высок во всей заболеваемости детского возраста, а именно в возрасте 1-2 года и младшем дошкольном возрасте. Второе, на что обращается наше внимание, — это превышение уровня заболеваемости школьников в возрасте 10-14 лет над таковым у детей младшего школьного возраста. Объяснить это можно интенсивной гормональной перестройкой в период начавшегося полового созревания, когда усиливается снижение резистентности организма часто болеющих школьников. Подтверждает это положение тот факт, что среди эпизодически болеющих детей скачка заболеваемости не отмечается, она уменьшается с увеличением возраста детей. Уровень заболеваемости ОРЗ у часто болеющих детей в первые семь лет жизни в 3 раза, а в школьном возрасте почти в 5 раз превышает таковой у эпизодически болеющих детей. В структуре болезней органов дыхания у часто болеющих детей на ОРЗ падает 80,4%, у эпизодически болеющих детей — 78,4%, а в структуре всей заболеваемости доля ОРЗ соответственно равна 66,0 и 59,9%, причем в обеих группах с увеличением возраста детей доля ОРЗ в структуре общей заболеваемости неуклонно снижается. Так, в возрасте 1-2 года среди всех заболеваний, зарегистрированных у часто болеющих детей, на ОРЗ падает 70,1%, в возрасте 5-6 лет — 66,4%, а в 10-14 лет — 61,7%. Среди эпизодически болеющих детей аналогичные показатели соответственно составили 69,6, 59,2, 51,4%.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о приоритете ОРЗ в формировании уровня заболеваемости как всего детского населения, так и для часто болеющих детей.

Второе место в структуре болезней органов дыхания часто болеющих детей занимает грипп начиная с трехлетнего возраста. Интенсивность обращений по поводу его наиболее высока в младшем дошкольном возрасте и у школьников 10-14 лет. На первом году жизни высок уровень заболеваемости пневмонией, а в целом первые 3 года жизни — бронхитом. Уровень заболеваемости бронхитом остается весьма значимым и в последующих возрастных группах. Более того, у часто болеющих школьников по сравнению с эпизодически болеющими сверстниками в возрасте 7-9 лет бронхит регистрируется чаще в 8,4 раза, а в возрасте 10-14 лет — в 11 раз. Таким образом, в школьном возрасте заболеваемость бронхитом является уделом часто болеющих детей.

Интенсивность обращений по поводу ангины у часто болеющих детей наиболее высока в младшем, а у эпизодически болеющих детей — в старшем дошкольном возрасте. Уровень заболеваемости ангиной у часто болеющих школьников 10-14 лет выше (так же как и гриппом и бронхитом), чем у детей младшего школьного возраста.

Уровень заболеваемости часто болеющих детей болезнями органов пищеварения, составляя 67,1 на 1000 детей, наиболее высок у детей школьного возраста (98,8 на 1000 детей).

Таким образом, анализируя медико-статистическую характеристику часто болеющих детей, можно утверждать, что часто болеющие дети, составляя в зависимости от возраста детей 1/§-1/4 часть детского населения, обусловливают половину всей его заболеваемости. Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости (в пределах 6000—7000 случаев на 1000 детей) отмечается у часто болеющих детей первых пяти лет жизни. В структуре заболеваемости часто болеющих детей на первом месте стоят болезни органов дыхания (82%).

Заболеваемость болезнями органов дыхания, по данным углубленного медицинского осмотра, среди часто болеющих детей регистрируется в 2,5 раза чаще, чем среди эпизодически болеющих детей (31,7 и 12,5%). В этом классе болезней доминирующее место занимают изменения со стороны носоглотки. У каждого пятого часто болеющего ребенка дошкольного возраста выявляются хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин и т.д. Следовательно, санация носоглотки должна составлять важное звено в цепи мероприятий по оздоровлению часто болеющих детей. Экссудативный диатез и другие проявления аллергии на коже у часто болеющих детей по сравнению с эпизодически болеющими сверстниками отмечаются более чем в 7 раз чаще в раннем и в 10 раз чаще в дошкольном возрасте. Результаты врачебного осмотра свидетельствуют, что частота морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста лавинообразно увеличивается с возрастом как у часто, так и у эпизодически болеющих детей. Так, если частота различных патологических нарушений у часто болеющих детей второго и третьего года жизни равна 95,2 на 100 осмотренных, то в младшем дошкольном возрасте — 193,5 (в 2 раза больше), а в старшем дошкольном возрасте — 280,9 (в 1,5 раза больше), чем в 3-4 года, и в 3 раза больше, чем в 1-2 года. Это подтверждает общую закономерность: старший дошкольный возраст является критическим в отношении возникновения различных нарушений в состоянии здоровья. Эта закономерность проявляется и у детей, подверженных частым заболеваниям.

Табл. 1.9.

Распределение детей по группам здоровья в %

Примечание. В числителе городские, в знаменателе — сельские дети.

Углубленный осмотр детей школьного возраста выявляет ту же закономерность, что и осмотр детей первых 7 лет жизни. Уровень хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений у часто болеющих школьников значительно выше, чем у эпизодически болеющих сверстников, — 182,9 на 100 осмотренных против 120,2.

При комплексной оценке состояния здоровья детей рекомендовано использовать 4 критерия:

¦ наличие или отсутствие хронических заболеваний;

¦ функциональное состояние организма;

¦ резистентность организма;

¦ уровень развития и степень гармоничности развития.

Согласно этим критериям все дети подразделяются на 5 групп здоровья:

¦ 1-я — здоровые, с нормальным развитием и уровнем функций;

¦ 2-я — здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость острым заболеваниям;

¦ 3-5-я — дети, больные хроническими заболеваниями с различной степенью сохранения функциональных возможностей организма (табл. 1.9).

Резистентность организма определяется частотой перенесенных за определенный период (чаще всего за год) заболеваний. Отсюда часто болеющие дети являются контингентом с пониженной сопротивляемостью организма и в зависимости от наличия хронической патологии относятся ко 2-й или 3-5-й группам здоровья. Судя по данным литературы, отмечается существенная разница между показателями распределения детей по группам здоровья в различных возрастных интервалах.

Табл. 1.10.

Распространенность факторов риска среди часто и эпизодически болеющих детей в %

Среди детей раннего возраста на третью группу здоровья приходится от 8 до 17%, в младшем дошкольном возрасте — от 18 до 23%, в старшем дошкольном возрасте — от 25 до 35%.

Чем старше ребенок, тем выше у него вероятность приобрести хронические заболевания.

Распространенность факторов риска среди часто и эпизодически болеющих детей разного возраста представлена в табл. 1.10. В раннем возрасте на формирование контингента часто болеющих детей оказывает существенное влияние 21 фактор, в младшем дошкольном — 19 факторов, а в старшем школьном — 16 факторов. В возрасте 1-2 года не существенно влияние фактора «отсутствие дневного сна у ребенка». В возрастной группе 3-4 года потеряли свое влияние два перинатальных фактора — заболевание матери во время беременности ангиной и состояние угрожающего выкидыша, а также низкая физическая активность во время прогулок. Что же касается возраста 5-6 лет, то произошла «потеря» сразу 4 перинатальных факторов и оказалось несущественным влияние отсутствия закаливания на 1-м году жизни ребенка и продолжительности прогулок. У 35-40% часто болеющих детей независимо от их возраста члены семьи часто болеют ОРЗ и заболеваниями ЛОР-органов, тогда как в противоположной группе этот показатель имеет стабильный уровень в пределах 6-10%. Следовательно, можно утверждать несомненную значимость для формирования часто болеющих детей состояние здоровья членов семьи ребенка первых семи лет его жизни.

Таким образом, в настоящее время необходимо усилить работу по выявлению групп риска часто болеющих детей, при этом основной акцент должен быть сделан на профилактической работе и иммунореабилитационной терапии с использованием новых медицинских технологий: это применение препаратов неспецифического действия, обладающих широкой фармакологической активностью.

Лечебные мероприятия необходимо максимально индивидуализировать исходя из особенностей состояния здоровья ребенка. Оздоровление часто болеющих детей должно проводиться планомерно и систематически в течение года, поскольку у них отсутствует сезонный подъем заболеваемости. Непременным является комплексный подход, направленный на коррекцию режима дня, проведение закаливающих, иммунореабилитационных мероприятий, санацию очагов инфекции, специфическую и неспецифическую профилактику респираторной заболеваемости. Основной акцент необходимо делать на активном участии семьи во всех мероприятиях, что будет основой эффективного снижения заболеваемости у детей.