Диетическая коррекция нарушении микробиоценоза кишечника
Желудочно-кишечный тракт представляет собой открытую экологическую систему, взаимосвязанными составляющими которой являются структуры макроорганизма, его микрофлора и окружающая среда.
Эта система характеризуется единством и способностью к саморегуляции.Нормальную микрофлору кишечника в настоящее время относят к важнейшим факторам, обеспечивающим здоровье человека. При неблагоприятных воздействиях происходят количественные и качественные изменения состава нормального биоценоза. Однако, благодаря адаптационным возможностям системы «хозяин-микрофлора», эти изменения могут быть кратковременными, они способны исчезать после устранения провоцирующего фактора и обозначаются в настоящее время как дисбактериальные реакции.
Стойкие нарушение микроэкологии пищеварительного тракта, чаще обозначаемое в отечественной практике как дисбактериоз кишечника, представляет собой состояние экосистемы, при котором происходят нарушения функционирования ее составных частей и механизмов их взаимодействия. Однако термин «дисбактериоз кишечника» следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание.
Согласно отраслевому стандарту, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся: симптомами поражения кишечника, изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы, избыточным ростом микрофлоры.
В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют: нормальная секреция соляной кислоты (которая предотвращает размножение бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта), нормальное поступление желчи в просвет кишки (желчь обладает бактерицидными свойствами), илеоцекальный клапан (предупреждает ретроградное поступление бактерий из толстой в тонкую кишку), пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого) и особенности анатомического строения толстой кишки (гаустры).
Нарушение любого из этих механизмов неизбежно приводит к изменению состава кишечного биоценоза, следовательно, для эффективной коррекции микроэкологических нарушений в первую очередь необходима терапия, направленная на нормализацию функции органов пищеварения.
В настоящее время существует несколько классификаций дисбактериоза кишечника, основанных на различных клинико-лабораторных критериях. Ниже приведена классификация дисбактериоза, рекомендованная к практическому применению отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» ОСТ 91500.11.0004-2003, согласно которой, выделяют три степени микробиологических нарушений (табл. 45).
Табл. 45. Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника у детей.
Возраст | Характер нарушений | |||
Бифидобактерии | Лактобактерии | Кишечная палочка | Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) | |
I степень микробиологических нарушений | ||||
Дети младше 1 года жизни | Снижение содержания до 109-108 КОЕ/г | Снижение содержания до 105-104 КОЕ/г | Снижение содержания типичных эшерихий до 106-105 КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до 109-1010 КОЕ/г | В пределах нормы |
Дети старше 1 года жизни | Снижение содержания до 108-107 КОЕ/г | Снижение содержания до 106-105 КОЕ/г | Снижение содержания типичных эшерихий до 106-105 КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до 109-1010 КОЕ/г | В пределах нормы |
II степень микробиологических нарушений | ||||
Дети младше 1 года жизни | Снижение содержания до 108 КОЕ/г и ниже | Снижение содержания до 104 КОЕ/г и ниже | Повышение содержания гемолитических и других измененных эшерихий до 105-107 КОЕ/г | Повышение содержания до 105-107 КОЕ/г или обнаружение ассоциации УПМ в количестве 104-105 КОЕ/г |
Дети старше 1 года жизни | Снижение содержания до 107 КОЕ/г и ниже | Снижение содержания до 105 КОЕ/г и ниже | Повышение содержания гемолитических и других измененных эшерихий до 105-107 КОЕ/г | Повышение содержания до 105-107 КОЕ/г или обнаружение ассоциации УПМ в количестве 104-105 КОЕ/г |
III степень микробиологических нарушений | ||||
Дети младше 1 года жизни | Снижение содержания до 108 КОЕ/г и ниже | Снижение содержания до 104 КОЕ/г и ниже | Могут обнаруживаться атипичные ешерихии в ассоциациях | Обнаружение ассоциаций УПМ в количестве 106-107 КОЕ/г и выше |
Дети старше 1 года жизни | Снижение содержания до 107 КОЕ/г и ниже | Снижение содержания до 105 КОЕ/г и ниже | Могут обнаруживаться атипичные ешерихии в ассоциациях | Обнаружение ассоциаций УПМ в количестве 106-107 КОЕ/г и выше |
Несмотря на то, что дисбиотические сдвиги носят характер вторичных изменений, возникающие в составе
микрофлоры изменения могут способствовать затяжному рецидивирующему течению основного заболевания, развитию осложнений.
При длительно существующем дисбалансе кишечной микрофлоры развиваются изменения слизистой оболочки, может возникать повышенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы, что способствует развитию аллергических реакций, непереносимости определенных пищевых продуктов.
Специфические проявления дисбактериоза пищеварительного тракта отсутствуют. Его симптомами являются неустойчивый стул (понос или запор, чередование запора с поносом) часто со слизью, вздутие живота, урчание. Болевой синдром часто обусловлен повышенным газообразованием. Значительная роль в продукции газа принадлежит микрофлоре. При дисбалансе состава микрофлоры его продукция может увеличиваться. Мелкие пузырьки газа воздействуют на слизистую оболочку, вызывают кишечные колики. Интенсивность боли может снижаться после отхождения газов и дефекации.
Состав микрофлоры толстой кишки вариабелен и может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация и др.). В развитии микроэкологических нарушений в толстой кишке большую роль играют также ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и угнетают рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев эти изменения носят характер временных дисбактериальных реакций, нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно и не требует лечения, однако у ослабленных больных (особенно с нарушениями иммунитета) самовосстановления экологии кишки не происходит.
Изменение состава толстокишечной микрофлоры может оказать влияние на кишечный транзит через ряд прямых и непрямых механизмов, включая образование летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой), изменение pH и пр. Время движения перевариваемых масс по толстой кишке в определенной степени зависит и от времени транзита по верхним отделам кишечника. Если последнее возрастает, то для всасывания пищевых веществ в тонкой кишке затрачивается больше времени, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение объема питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и объёма кала. Далее, уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению продукции короткоцепочечных жирных кислот и к отвердению стула.
Сокращение вывода токсичных веществ из организма из-за замедленного кишечного транзита вызывает ухудшение общего состояния здоровья. Более того, несбалансированность кишечной микрофлоры, которая возникает при медленном кишечном транзите и запоре, приводит к увеличению продукции вторичных токсических аминов.
ПРЕБИОТИКИ И ПРОБИОТИКИ В СОХРАНЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ МИКРОБНОЙ ЭКОЛОГИИ КИШЕЧНИКА
Обязательным условием эффективности лечебных мероприятий при нарушениях микроэкологии кишечника является устранение причин их возникновения и проведение адекватной терапии основного заболевания. Еще одним залогом успешной терапии микроэкологических расстройств служит коррекция имеющихся нарушений процесса пищеварения (в том числе — нормализация желчеотделения, моторики ЖКТ, при необходимости — ферментотерапия). Устранение микроэкологических изменений включает элиминацию условно-патогенных микроорганизмов препаратами, содержащими нормальную микрофлору, конкурирующую с условно-патогенной, использование пребиотиков и препаратов метаболитного действия с целью создания условий для роста собственной защитной микрофлоры.
В рамках биотической терапии используются преимущественно микроорганизмы, являющиеся симбионтами человека и обозначающиеся термином «пробиотики».
Их применение оправданно, поскольку они адаптированы к внутренней среде человека.Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору.
При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования безопасности, функциональной эффективности, технологичности.
Основные требования к безопасности продукта и входящим в него компонентам предусмотрены в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и включают:
• использование штаммов микроорганизмов, выделенных от человека;
• отсутствие патогенности, токсичности и побочных реакций;
• антибиотикоустойчивость;
• высокие адгезивные свойствах к эпителию слизистой кишечника;
• стабильность генетического кода.
К показателям функциональной эффективности относятся: выживаемость микроорганизмов и персистенция их в желудочно-кишечном тракте (устойчивость к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным субстанциям), антогонистическая активность против пато-
Табл. 46. Микроорганизмы, используемые для приготовления продуктов детского питания
Бифидобактерии | B.bifidum, B.infantis, B.adolescentis, B.breve, B.longum, B.animalis (B.lactis - BB 12) |
Лактобациллы | L.acidophilus, L. reuteri, L.casei, L.fermentum, L.plantarum, L.helveticus, L.bulgaricus*, L.rhamnosus (LGG) |
Лактококки и молочно-кислые стрептококки | L.lactis subsp. lactis, L.lactis subsp cremoris, S.thermophilus |
Симбиотическая кефирная закваска** | Грибки кефирные, являющиеся природной ассоциацией лактококков, лактобацилл, лейконостоков, дрожжей и уксуснокислых бактерий |
* - используются с 6 месяцев; ** - используется с 8-10 месяцев
Табл.
47. Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продуктыНазвание продукта | Используемые штаммы |
Агуша 1 кисломолочная | Ацидофильная палочка, бифидобактерии |
Агуша 2 кисломолочная | Ацидофильная палочка, бифидобактерии |
Адалакт | Ацидофильная палочка, термофильный стрептококк |
Ацидофильная «Малютка» | Ацидофильная палочка, термофильный стрептококк |
Бифилин | Бифидобактерии |
Табл. 48. Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты
Название продукта | Используемые штаммы |
Ацидолакт | Ацидофильная палочка, термофильный стрептококк |
Биолакт | Ацидофильная палочка |
Наринэ | Ацидофильная палочка |
Лактобактерин | Лактобактерии |
Бифидокефир Биокефир Бифидок | Кефирные грибки, бифидобактерии |
генных микроорганизмов, положительное влияние на организм человека.
При создании продуктов — пробиотиков для детского питания используются в основном бифидобактерии и лактобактерии (табл. 46).
Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. B.bifidum, B.longum и B.infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании. B.adolescentis чаще выделяется у детей на искусственном вскармливании или получающих прикорм, а также у взрослых. В последнее время чаще используются штаммы B.lactis (BB 12) и B.animalis (actiregularis), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте. Штамм B.lactis (BB 12) является в настоящее время наиболее изученным и официально признан «бактерией с абсолютно доказанной безопасностью».
Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии L.acidofilus, L. reuteri. L. rhamnosus (LGG), L. casei и L. helveticus обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом.
Продукты детского питания пробиотического действия могут быть пресными и кисломолочными. К пресным 52 продуктам относятся сухие адаптированные молочные смеси, в состав которой введены пробиотические штаммы бифидо или лактобактерий: B. lactis — в «Нутрилак-Бифи» и «НАН 1»; B.longum — в «НАН 2», «НАН ГА 2»; L. rhamnosus (LGG) — в «НАН 2»; L. reuteri — в «ХиПП 2 с лактобактериями».
Большинство продуктов-пробиотиков для детского питания являются кисломолочными. Технологические требования предусматривают способность к выживанию выбранного штамма в продукте в ассоциации с заквасочной микрофлорой, быстроту сквашивания, регулируемое кислотообразование, получение гомогенного сгустка. Для сквашивания продуктов используются моновидовые или поливидовые закваски. Кисломолочные смеси обладают
двойным функциональным эффектом — за счет пробиотических штаммов и продуцируемой ими молочной кислоты. Основными свойствами кисломолочных продуктов являются влияние на микробиоценоз кишечника, воздействие на секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также иммуномодулирующий эффект. Они повышают кислотность химуса, ингибируют рост патогенной, гнилостной и газообразующей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.
Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции с патогенной микрофлорой за пищевые вещества, препятствия адгезии патогенных микроорганизмов на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляцию выработки интерлейкинов.
Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные. Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», а также смесь «Адалакт» предназначены для использования в питании детей первого года жизни.
Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты, предназначенные для детей первого года жизни, представлены в табл. 47
К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся: «Ацидолакт», «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир». Они выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. Уровень белка в этих продуктах высок и составляет 2,6—2,8 г в 100 мл, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80, поэтому их используют в питании детей не ранее 8 месяцев.
Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты представлены в табл.48.
Новым в детской диетологии следует признать создание сухих адаптированных кисломолочных смесей «Нутрилак кисломочный» и «НАН кисломолочный» в состав которых введены пробиотические культуры B.lactis,. Длительные сроки хранения этих продуктов дают возможность обеспечить ими также детей, проживающих в отдаленных регионах страны.
Продукты пробиотического действия нашли широкое применение, как с профилактической, так и с лечебной целью. При их использовании в питании здоровых и больных детей отмечаются хорошие показатели физического развития, улучшение состава кишечной микробиоты и иммунного статуса.
Помимо сухих и жидких молочных смесей пробиотического действия, разработаны рецептуры каш для детского питания, в состав которых введены полезные микроорганизмы. Обоснованием к их включению послужили данные об изменении состава микрофлоры кишечника у детей в период введения прикорма — увеличение количества бактерий — протеолитиков и уменьшение уровня бифидобактерий, что делает ребенка уязвимым к инфекциям, особенно кишечным. Применение продуктов прикорма, обогащенных пробиотиками, позволяет поддержать оптимальный состав кишечной микрофлоры и значительно снизить риск развития кишечных инфекций. Ассортимент таких продуктов постоянно расширяется, и в настоящее время широко применяются каши
фирмы Нестле, обогащенные специально подобранными штаммами бифидобактерий.
В последние время большое внимание уделяется обогащению детских молочных смесей пребиотиками — нутриентами, которые используются полезными микроорганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз.
К пребиотикам относятся олигосахариды грудного молока, синтетические галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды, инулин и лактулоза, которые не расщепляются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают отдельные неперевариваемые углеводы, входящие в состав пищевых волокон.
Олигосахариды — линейные полимеры глюкозы и других моносахаров, в женском молоке они составляют 12— 14% от общего содержания углеводов и представлены преимущественно галактоолигисахаридами. Олигосахариды содержат от 3 до 10 моносахаридных остатков и занимают промежуточное положение между моно- и полисахаридами. Данные пребиотики в совокупности представляют собой третью по количественному содержанию плотную составляющую грудного молока (после лактозы и жира). Максимальная концентрация олигосахаридов определяется в молозиве — 20 г/л, а в зрелом молоке составляет примерно 13 г/л. Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты матери, но значительно различается по количеству и качеству у разных матерей. Олигосахариды входят в структуру мембран клеток, являются рецепторами для антител, токсинов, гормонов, патогенов и вирусов.
Бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании, во многом обусловленный присутствием в материнском молоке олигосахаридов, имеет ряд положительных эффектов и, прежде всего, выполняет иммуномодулирующую функцию. Известно, что ребенок на естественном вскармливании реже подвержен инфекционным заболеваниям и обладает более высокой резистентностью к кишечным инфекциям.
Бифидогенные свойства пребиотиков легли в основу концепции по обогащению ими детских молочных смесей для искусственного вскармливания. В соответствии с этой концепцией, создана пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов. Введение смеси галакто- и фруктоолигосахаридов в состав «заменителей» женского молока — «Нутрилон 1» и «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2» — стало еще одним шагом, приближающим смесь для искусственного вскармливания к составу женского молока, являющегося «золотым стандартом».
Пребиотики введены в состав и других детских молочных смесей: «Нутрилак 0—6», «Нутрилак 6—12», «Нутрилак 0—12», «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2», «Фрисопре», «Хумана ГА 2», «Хумана Фольгемильх 2» и «Хумана Фольгемильх 3», «Нестожен 1» и «Нестожен 2» и др.
В настоящее время разработаны новые адаптированные смеси «Агуша GOLD 1» и «Агуша GOLD 2», в состав которых введены как пребиотики галакто- и фруктоолигосахариды, так и пробиотики — бифидобактерии.
Другим углеводом, оказывающим послабляющее действие и влияющим на состояние микробиоценоза кишечника является лактулоза — дисахарид, полученный синтетическим путем. Лактулоза состоит из галактозы и фруктозы, не расщепляется дисахаридазами, в неизмененном виде достигает толстой кишки, где становится субстратом для роста бифидобактерий. Пребиотическое действие лактулозы учитывается при создании детских молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые была введена лактулоза, является Сэмпер-Бифидус.
В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
К пребиотикам относится также инулин — полисахарид, содержащийся в клубнях и корнях цикория, топинамбура, артишоках и др. Инулин нашел достаточно широкое применение в детском питании. Впервые его ввели в состав каши «Кукуруза Низкоаллергенная с инулином» (ДрогаКолинска, Словения). Положительные данные, полученные при ее использовании, послужили основанием к введению инулина и в другие злаковые продукты: «Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками» и «Овсяная каша с пребиотиками» (Хайнц, США), «Гипоаллергенная каша с пребиотиками» (Гречневая и Рисово-кукурузная) (Нутритек, Россия).
Из детских молочных смесей инулин входит в состав смеси «Фрисолак 3» для питания детей от 1 года до 3 лет.
В состав отдельных каш одновременно введены как пре-, так и пробиотики, что оказывает благоприятное влияние на процессы пищеварения у детей, способствует улучшению или нормализации моторной и эвакуаторной функций кишечника, состава его микрофлоры.
К таким продуктам относится каша «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) Компании Нестле (Швейцария), обогащенная специально подобранными штаммами бифидобактерий и пребиотиками (инулином и/или олигофруктозой).
Таким образом, современные технологии, используемые при производстве детских молочных смесей и каш, позволяют вводить в их состав про- и пребиотики, что придает этим продуктам профилактические и лечебнопрофилактические свойства.
Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н. Шевелевой С.А. (Москва), к.м.н. Макаровой С.Г. (Москва), к.м.н. Семеновой Н.Н. (Москва), к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва), проф. Акоевым Ю.С. (Москва), к.м.н. Пинаевой А.Р. (Москва).
Еще по теме Диетическая коррекция нарушении микробиоценоза кишечника:
- ДИСБАКТЕРИОЗ (дисбиоз)
- Пищевая аллергия
- ЛЕКЦИЯ № 11. Современные проблемы дисбактериоза у детей. Клиника, диагностика, лечение
- Назначение диетического лечения детям первого года жизни
- ХАРАКТЕРИСТИКА COBPЕМEHНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ БОЛЕЗНИ И ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
- Диетическая коррекция нарушении микробиоценоза кишечника