<<
>>

Диетическая коррекция нарушении микробиоценоза кишечника

Желудочно-кишечный тракт представляет собой открытую экологическую систему, взаимосвязанными составляющими которой являются структуры макроорга­низма, его микрофлора и окружающая среда.

Эта система характеризуется единством и способностью к саморегу­ляции.

Нормальную микрофлору кишечника в настоящее время относят к важнейшим факторам, обеспечивающим здоровье человека. При неблагоприятных воздействиях происходят количественные и качественные изменения состава нормального биоценоза. Однако, благодаря адап­тационным возможностям системы «хозяин-микрофло­ра», эти изменения могут быть кратковременными, они способны исчезать после устранения провоцирующего фактора и обозначаются в настоящее время как дисбактериальные реакции.

Стойкие нарушение микроэкологии пищеварительно­го тракта, чаще обозначаемое в отечественной практике как дисбактериоз кишечника, представляет собой состояние экосистемы, при котором происходят нарушения функ­ционирования ее составных частей и механизмов их вза­имодействия. Однако термин «дисбактериоз кишечника» следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание.

Согласно отраслевому стандарту, под дисбактерио­зом кишечника понимают клинико-лабораторный синд­ром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся: симптомами поражения кишечника, изменением качественного и/или количес­твенного состава нормальной микрофлоры, транслока­цией различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы, избыточным ростом микрофлоры.

В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют: нормальная секреция соляной кислоты (которая предотвращает размножение бактерий в верх­них отделах желудочно-кишечного тракта), нормальное поступление желчи в просвет кишки (желчь обладает бактерицидными свойствами), илеоцекальный клапан (предупреждает ретроградное поступление бактерий из толстой в тонкую кишку), пропульсивная моторика тон­кой кишки (препятствует застою кишечного содержи­мого) и особенности анатомического строения толстой кишки (гаустры).

Нарушение любого из этих механизмов неизбежно приводит к изменению состава кишечного биоценоза, следовательно, для эффективной коррекции микроэколо­гических нарушений в первую очередь необходима тера­пия, направленная на нормализацию функции органов пищеварения.

В настоящее время существует несколько класси­фикаций дисбактериоза кишечника, основанных на различных клинико-лабораторных критериях. Ниже приведена классификация дисбактериоза, рекомен­дованная к практическому применению отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» ОСТ 91500.11.0004-2003, согласно которой, выделяют три степени микробиологических нарушений (табл. 45).

Табл. 45. Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника у детей.

Возраст Характер нарушений
Бифидобактерии Лактобактерии Кишечная палочка Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ)
I степень микробиологических нарушений
Дети младше 1 года жизни Снижение содержания до 109-108 КОЕ/г Снижение содержания до 105-104 КОЕ/г Снижение содержания типичных эшерихий до 106-105 КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до 109-1010 КОЕ/г В пределах нормы
Дети старше 1 года жизни Снижение содержания до 108-107 КОЕ/г Снижение содержания до 106-105 КОЕ/г Снижение содержания типичных эшерихий до 106-105 КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до 109-1010 КОЕ/г В пределах нормы
II степень микробиологических нарушений
Дети младше 1 года жизни Снижение содержания до 108 КОЕ/г и ниже Снижение содержания до 104 КОЕ/г и ниже Повышение содержания гемо­литических и других измененных эшерихий до 105-107 КОЕ/г Повышение содержания до 105-107 КОЕ/г или обнаружение ассоциации УПМ в количестве 104-105 КОЕ/г
Дети старше 1 года жизни Снижение содержания до 107 КОЕ/г и ниже Снижение содержания до 105 КОЕ/г и ниже Повышение содержания гемо­литических и других измененных эшерихий до 105-107 КОЕ/г Повышение содержания до 105-107 КОЕ/г или обнаружение ассоциации УПМ в количестве 104-105 КОЕ/г
III степень микробиологических нарушений
Дети младше 1 года жизни Снижение содержания до 108 КОЕ/г и ниже Снижение содержания до 104 КОЕ/г и ниже Могут обнаруживаться атипич­ные ешерихии в ассоциациях Обнаружение ассоциаций УПМ в количестве 106-107 КОЕ/г и выше
Дети старше 1 года жизни Снижение содержания до 107 КОЕ/г и ниже Снижение содержания до 105 КОЕ/г и ниже Могут обнаруживаться атипич­ные ешерихии в ассоциациях Обнаружение ассоциаций УПМ в количестве 106-107 КОЕ/г и выше

Несмотря на то, что дисбиотические сдвиги носят характер вторичных изменений, возникающие в составе

микрофлоры изменения могут способствовать затяжному рецидивирующему течению основного заболевания, раз­витию осложнений.

При длительно существующем дисбалансе кишечной микрофлоры развиваются изменения слизистой оболоч­ки, может возникать повышенная проницаемость кишеч­ного барьера для макромолекул белковой природы, что способствует развитию аллергических реакций, непере­носимости определенных пищевых продуктов.

Специфические проявления дисбактериоза пищеваритель­ного тракта отсутствуют. Его симптомами являются неустойчивый стул (понос или запор, чередование запо­ра с поносом) часто со слизью, вздутие живота, урча­ние. Болевой синдром часто обусловлен повышенным газообразованием. Значительная роль в продукции газа принадлежит микрофлоре. При дисбалансе состава мик­рофлоры его продукция может увеличиваться. Мелкие пузырьки газа воздействуют на слизистую оболочку, вызывают кишечные колики. Интенсивность боли может снижаться после отхождения газов и дефекации.

Состав микрофлоры толстой кишки вариабелен и может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеогра­фические условия, загрязнение биосферы различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация и др.). В развитии микроэко­логических нарушений в толстой кишке большую роль играют также ятрогенные факторы: применение антиби­отиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стеро­идных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вме­шательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и угнетают рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным пре­паратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энте­рококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев эти изменения носят характер временных дисбактериальных реакций, нарушенная экология толстой кишки пос­тепенно восстанавливается самостоятельно и не требует лечения, однако у ослабленных больных (особенно с нарушениями иммунитета) самовосстановления эколо­гии кишки не происходит.

Изменение состава толстокишечной микрофлоры может оказать влияние на кишечный транзит через ряд прямых и непрямых механизмов, включая образование летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионо­вой), изменение pH и пр. Время движения перевариваемых масс по толстой кишке в определенной степени зависит и от времени транзита по верхним отделам кишечника. Если последнее возрастает, то для всасывания пищевых веществ в тонкой кишке затрачивается больше време­ни, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение объема питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и объёма кала. Далее, уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению продукции короткоцепочечных жирных кислот и к отвердению стула.

Сокращение вывода токсичных веществ из организма из-за замедленного кишечного транзита вызывает ухуд­шение общего состояния здоровья. Более того, несбалан­сированность кишечной микрофлоры, которая возникает при медленном кишечном транзите и запоре, приводит к увеличению продукции вторичных токсических аминов.

ПРЕБИОТИКИ И ПРОБИОТИКИ В СОХРАНЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ МИКРОБНОЙ ЭКОЛОГИИ КИШЕЧНИКА

Обязательным условием эффективности лечебных мероприятий при нарушениях микроэкологии кишечни­ка является устранение причин их возникновения и про­ведение адекватной терапии основного заболевания. Еще одним залогом успешной терапии микроэкологических расстройств служит коррекция имеющихся нарушений процесса пищеварения (в том числе — нормализация желчеотделения, моторики ЖКТ, при необходимости — ферментотерапия). Устранение микроэкологических изменений включает элиминацию условно-патогенных микроорганизмов препаратами, содержащими нормаль­ную микрофлору, конкурирующую с условно-патогенной, использование пребиотиков и препаратов метаболитного действия с целью создания условий для роста собствен­ной защитной микрофлоры.

В рамках биотической терапии используются преиму­щественно микроорганизмы, являющиеся симбионтами человека и обозначающиеся термином «пробиотики».

Их применение оправданно, поскольку они адаптированы к внутренней среде человека.

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору.

При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, к кото­рым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъ­являются строгие требования безопасности, функцио­нальной эффективности, технологичности.

Основные требования к безопасности продукта и входящим в него компонентам предусмотрены в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и включают:

• использование штаммов микроорганизмов, выделен­ных от человека;

• отсутствие патогенности, токсичности и побочных реакций;

• антибиотикоустойчивость;

• высокие адгезивные свойствах к эпителию слизистой кишечника;

• стабильность генетического кода.

К показателям функциональной эффективности отно­сятся: выживаемость микроорганизмов и персистенция их в желудочно-кишечном тракте (устойчивость к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным суб­станциям), антогонистическая активность против пато-

Табл. 46. Микроорганизмы, используемые для приготовления продуктов детского питания

Бифидобактерии B.bifidum, B.infantis, B.adolescentis, B.breve, B.longum, B.animalis (B.lactis - BB 12)
Лактобациллы L.acidophilus, L. reuteri, L.casei, L.fermentum, L.plantarum, L.helveticus, L.bulgaricus*, L.rhamnosus (LGG)
Лактококки и молочно-кислые стрептококки L.lactis subsp. lactis, L.lactis subsp cremoris, S.thermophilus
Симбиотическая кефирная закваска** Грибки кефирные, являющиеся природной ассоциацией лактококков, лактобацилл, лейконостоков, дрожжей и уксуснокислых бактерий

* - используются с 6 месяцев; ** - используется с 8-10 месяцев

Табл.

47. Жидкие адаптированные и частично адаптирован­ные кисломолочные продукты
Название продукта Используемые штаммы
Агуша 1 кисломолочная Ацидофильная палочка, бифидобактерии
Агуша 2 кисломолочная Ацидофильная палочка, бифидобактерии
Адалакт Ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Ацидофильная

«Малютка»

Ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Бифилин Бифидобактерии

Табл. 48. Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты

Название продукта Используемые штаммы
Ацидолакт Ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Биолакт Ацидофильная палочка
Наринэ Ацидофильная палочка
Лактобактерин Лактобактерии
Бифидокефир

Биокефир

Бифидок

Кефирные грибки, бифидобактерии

генных микроорганизмов, положительное влияние на организм человека.

При создании продуктов — пробиотиков для детского питания используются в основном бифидобактерии и лактобактерии (табл. 46).

Каждый штамм бифидобактерий имеет свои харак­теристики и диапазон действия. B.bifidum, B.longum и B.infantis превалируют в кишечнике у детей, находя­щихся на грудном вскармливании. B.adolescentis чаще выделяется у детей на искусственном вскармливании или получающих прикорм, а также у взрослых. В пос­леднее время чаще используются штаммы B.lactis (BB 12) и B.animalis (actiregularis), обладающие выраженной фун­кциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте. Штамм B.lactis (BB 12) является в настоящее время наиболее изученным и офи­циально признан «бактерией с абсолютно доказанной безопасностью».

Лактобактерии чаще используются в комбинирован­ных заквасках при создании кисломолочных продук­тов. Известно, что лактобактерии L.acidofilus, L. reuteri. L. rhamnosus (LGG), L. casei и L. helveticus обладают хоро­шей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом.

Продукты детского питания пробиотического дейс­твия могут быть пресными и кисломолочными. К пресным 52 продуктам относятся сухие адаптированные молочные смеси, в состав которой введены пробиотические штам­мы бифидо или лактобактерий: B. lactis — в «Нутрилак-Бифи» и «НАН 1»; B.longum — в «НАН 2», «НАН ГА 2»; L. rhamnosus (LGG) — в «НАН 2»; L. reuteri — в «ХиПП 2 с лактобактериями».

Большинство продуктов-пробиотиков для детского питания являются кисломолочными. Технологические требования предусматривают способность к выживанию выбранного штамма в продукте в ассоциации с заквасочной микрофлорой, быстроту сквашивания, регулируемое кислотообразование, получение гомогенного сгустка. Для сквашивания продуктов используются моновидовые или поливидовые закваски. Кисломолочные смеси обладают

двойным функциональным эффектом — за счет про­биотических штаммов и продуцируемой ими молочной кислоты. Основными свойствами кисломолочных про­дуктов являются влияние на микробиоценоз кишечника, воздействие на секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также иммуномоду­лирующий эффект. Они повышают кислотность химуса, ингибируют рост патогенной, гнилостной и газообразу­ющей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конку­ренции с патогенной микрофлорой за пищевые вещества, препятствия адгезии патогенных микроорганизмов на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стиму­ляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляцию выработки интерлейкинов.

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные. Жидкие адаптированные кисло­молочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», а также смесь «Адалакт» предназначены для использования в питании детей первого года жизни.

Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты, предназначенные для детей первого года жизни, представлены в табл. 47

К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся: «Ацидолакт», «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир». Они выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. Уровень белка в этих продуктах высок и составляет 2,6—2,8 г в 100 мл, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80, поэтому их используют в питании детей не ранее 8 месяцев.

Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты представлены в табл.48.

Новым в детской диетологии следует признать создание сухих адаптированных кисломолочных смесей «Нутрилак кисломочный» и «НАН кисломолочный» в состав которых введены пробиотические культуры B.lactis,. Длительные сроки хранения этих продуктов дают возможность обес­печить ими также детей, проживающих в отдаленных регионах страны.

Продукты пробиотического действия нашли широкое применение, как с профилактической, так и с лечебной целью. При их использовании в питании здоровых и боль­ных детей отмечаются хорошие показатели физического развития, улучшение состава кишечной микробиоты и иммунного статуса.

Помимо сухих и жидких молочных смесей проби­отического действия, разработаны рецептуры каш для детского питания, в состав которых введены полезные микроорганизмы. Обоснованием к их включению послу­жили данные об изменении состава микрофлоры кишеч­ника у детей в период введения прикорма — увеличение количества бактерий — протеолитиков и уменьшение уровня бифидобактерий, что делает ребенка уязвимым к инфекциям, особенно кишечным. Применение продук­тов прикорма, обогащенных пробиотиками, позволяет поддержать оптимальный состав кишечной микрофлоры и значительно снизить риск развития кишечных инфек­ций. Ассортимент таких продуктов постоянно расши­ряется, и в настоящее время широко применяются каши

фирмы Нестле, обогащенные специально подобранными штаммами бифидобактерий.

В последние время большое внимание уделяется обо­гащению детских молочных смесей пребиотиками — нут­риентами, которые используются полезными микроор­ганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз.

К пребиотикам относятся олигосахариды грудного молока, синтетические галактоолигосахариды, фрукто­олигосахариды, инулин и лактулоза, которые не расщеп­ляются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают отдельные неперевариваемые углеводы, входя­щие в состав пищевых волокон.

Олигосахариды — линейные полимеры глюкозы и дру­гих моносахаров, в женском молоке они составляют 12— 14% от общего содержания углеводов и представлены пре­имущественно галактоолигисахаридами. Олигосахариды содержат от 3 до 10 моносахаридных остатков и занимают промежуточное положение между моно- и полисахари­дами. Данные пребиотики в совокупности представляют собой третью по количественному содержанию плотную составляющую грудного молока (после лактозы и жира). Максимальная концентрация олигосахаридов опреде­ляется в молозиве — 20 г/л, а в зрелом молоке составляет примерно 13 г/л. Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты матери, но значительно различается по количеству и качеству у разных матерей. Олигосахариды входят в структуру мембран клеток, являются рецептора­ми для антител, токсинов, гормонов, патогенов и вирусов.

Бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании, во многом обусловлен­ный присутствием в материнском молоке олигосахаридов, имеет ряд положительных эффектов и, прежде всего, выполняет иммуномодулирующую функцию. Известно, что ребенок на естественном вскармливании реже под­вержен инфекционным заболеваниям и обладает более высокой резистентностью к кишечным инфекциям.

Бифидогенные свойства пребиотиков легли в основу концепции по обогащению ими детских молочных сме­сей для искусственного вскармливания. В соответствии с этой концепцией, создана пребиотическая добавка, содер­жащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов. Введение смеси галакто- и фруктоолигосахаридов в состав «замени­телей» женского молока — «Нутрилон 1» и «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2» — стало еще одним шагом, приближающим смесь для искусствен­ного вскармливания к составу женского молока, являю­щегося «золотым стандартом».

Пребиотики введены в состав и других детских молоч­ных смесей: «Нутрилак 0—6», «Нутрилак 6—12», «Нутрилак 0—12», «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2», «Фрисопре», «Хумана ГА 2», «Хумана Фольгемильх 2» и «Хумана Фольгемильх 3», «Нестожен 1» и «Нестожен 2» и др.

В настоящее время разработаны новые адаптирован­ные смеси «Агуша GOLD 1» и «Агуша GOLD 2», в состав которых введены как пребиотики галакто- и фруктооли­госахариды, так и пробиотики — бифидобактерии.

Другим углеводом, оказывающим послабляющее действие и влияющим на состояние микробиоценоза кишечника является лактулоза — дисахарид, полученный синтетическим путем. Лактулоза состоит из галактозы и фруктозы, не расщепляется дисахаридазами, в неизме­ненном виде достигает толстой кишки, где становится субстратом для роста бифидобактерий. Пребиотическое действие лактулозы учитывается при создании детских молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые была введена лактулоза, является Сэмпер-Бифидус.

В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использо­ванию в питании детей с функциональными нарушения­ми желудочно-кишечного тракта.

К пребиотикам относится также инулин — поли­сахарид, содержащийся в клубнях и корнях цикория, топинамбура, артишоках и др. Инулин нашел достаточ­но широкое применение в детском питании. Впервые его ввели в состав каши «Кукуруза Низкоаллергенная с инулином» (ДрогаКолинска, Словения). Положительные данные, полученные при ее использовании, послужили основанием к введению инулина и в другие злаковые продукты: «Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками» и «Овсяная каша с пребиотиками» (Хайнц, США), «Гипоаллергенная каша с пребиотиками» (Гречневая и Рисово-кукурузная) (Нутритек, Россия).

Из детских молочных смесей инулин входит в состав смеси «Фрисолак 3» для питания детей от 1 года до 3 лет.

В состав отдельных каш одновременно введены как пре-, так и пробиотики, что оказывает благоприятное влияние на процессы пищеварения у детей, способствует улучшению или нормализации моторной и эвакуаторной функций кишечника, состава его микрофлоры.

К таким продуктам относится каша «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) Компании Нестле (Швейцария), обогащенная специально подобранными штаммами бифидобактерий и пребиотиками (инулином и/или оли­гофруктозой).

Таким образом, современные технологии, использу­емые при производстве детских молочных смесей и каш, позволяют вводить в их состав про- и пребиотики, что придает этим продуктам профилактические и лечебно­профилактические свойства.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н. Шевелевой С.А. (Москва), к.м.н. Макаровой С.Г. (Москва), к.м.н. Семеновой Н.Н. (Москва), к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва), проф. Акоевым Ю.С. (Москва), к.м.н. Пинаевой А.Р. (Москва).

<< | >>
Источник: Союз педиатров России, национальная ассоциация диетологов и нутрициологов, ГУ НИИ центр здоровья детей, Рамн ГУ Нии питания. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. 2009

Еще по теме Диетическая коррекция нарушении микробиоценоза кишечника:

  1. ДИСБАКТЕРИОЗ (дисбиоз)
  2. Пищевая аллергия
  3. ЛЕКЦИЯ № 11. Современные проблемы дисбактериоза у детей. Клиника, диагностика, лечение
  4. Назначение диетического лечения детям первого года жизни
  5. ХАРАКТЕРИСТИКА COBPЕМEHНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ БОЛЕЗНИ И ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
  6. Диетическая коррекция нарушении микробиоценоза кишечника