Диализные и фильтрационные методы

Для проведения экстракорпоральных методов детоксикации у де­тей необходимо выполнить ряд общих мероприятий в плане подго­товки и создания условий наибольшего комфорта как для пациента, так и для врача, в частности нужно обеспечить ребенку состояние фи­зического и психологического покоя, особенно на этапе выполнения сосудистого доступа.

Гемодиализ

Гемодиализ — метод очищения крови путем свободной диффузии частиц растворенных веществ из крови через полупроницаемую мемб­рану в диализирующую жидкость.

Аппараты «искусственная почка» (например, Фрезениус-2008 или 4008), используемые для гемодиализа, имеют общий принцип дей­ствия. Вдоль полупроницаемой мембраны по разные стороны от нее создаются параллельные потоки крови и диализирующей жидкости, при этом по градиенту концентрации происходит перемещение из крови в диализат токсичных веществ. Диализирующая жидкость име­ет pH, осмотические, электролитные показатели, аналогичные тако­вым крови; они могут меняться по особым показаниям.

Методика. Подготовка к проведению гемодиализа заключается в обеспечении двойного сосудистого доступа: как правило, артериове­нозный шунт типа Scribner на сосудах верхней конечности либо ка­тетеризация магистральных или периферических вен (в исключитель­ных случаях). Помимо обеспечения сосудистого доступа, проводят гемодилюцию из расчета 10—12 мл/кг с показателями Ht 30—35% и ЦВД на уровне верхних значений возрастной нормы.

Гепарин из расчета 70-150 ЕД/кг вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе на протяжении всего гемодиализа (для улучшения реологических свойств крови и уменьшения тромбообразования).

Во время гемодиализа кровь с помощью насоса по замкнутому контуру системы поступает из одного катетеризированного сосуда в диализатор, проходит через него и затем возвращается обратно в орга­низм через другой сосуд.

Показания. Почечная недостаточность, характеризующаяся повы­шенным содержанием в крови мочевины, креатинина, электролитов, изменением КОС. Выраженная клиническая картина отравления дли­тельно циркулирующими в крови диализирующимися ядами и при ла­бораторном подтверждении их критических концентраций в плазме.

Противопоказания. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения свертываемости крови, отек легких, кровотечения поло­стные и желудочно-кишечные.

Осложнения. При проведении гемодиализа возможно ухудшение состояния больного. Это обусловлено активным поступлением депо­нированной части токсичных веществ из тканей и органов в крово­ток, увеличением их концентрации в крови и соответственно повы­шением токсического действия на организм.

Плазмодиализ

Плазмодиализ — метод очищения плазмы крови путем свободной диффузии из нее частиц растворенных веществ через полупроницае­мую мембрану в диализирующую жидкость.

Помимо аппарата «искусственная почка», в данной операции ис­пользуется сепаратор для фракционирования крови на форменные элементы и собственно плазму. При постоянном режиме диализа плазма из сепаратора поступает в диализатор, где проходит обработ­ку и затем после смешивания с клеточной взвесью возвращается боль­ному. В режиме дискретного плазмодиализа проводится обработка плазмы рециркуляцией в аппарате «искусственная почка», после чего она внутривенно также вводится больному.

Плазмодиализ более эффективен, чем гемодиализ, при равных условиях их проведения в силу того, что градиент концентрации ток­сичных веществ у мембраны диализатора при плазмодиализе выше из-за большей их подвижности в менее вязкой плазме, что обуслов­ливает ббльшую степень детоксикации.

Методика. При предварительной подготовке к плазмодиализу обеспечивается доступ к 2 магистральным сосудам - артерии и цент­ральной вене или центральной вене и одной из периферических (ку­битальная) при фракционном плазмодиализе. До начала операции внутривенно вводят белковые препараты (плазма 2,5—3,0 мл/кг) и осуществляют при необходимости гемодилюцию, добиваясь значе­ния Ht 30-35%. Гепарин вводят с учетом показателей свертывающей системы крови.

При постоянном плазмодиализе кровь через перфузионный насос поступает в сепаратор, где разделяется на клеточную взвесь и плазму, которая проходит детоксикацию в диализаторе и затем возвращается вместе с форменными элементами в кровь больного. При методике дискретной сепарации кровь больного собирают в емкости, затем цен­трифугированием отделяют плазму от клеточных элементов крови. Клеточную массу вводят обратно в кровь больного, а плазму подверга­ют детоксикации в диализаторе, после чего также вводят пациенту.

Скорость плазмодиализа определяется техническими возможно­стями сепаратора. Объем перфузии плазмы через диализатор соот­ветствует 1,5—2 объемам циркулирующей плазмы (ОЦП).

Показания. Нарушения гомеостаза, проявляющиеся азотемической интоксикацией, изменениями КОС, содержания электролитов, гипербилирубинемией.

Противопоказания. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипопротеинемия (< 45 г/л), непереносимость чужеродного белка, нарушения свертывающей системы крови (опасность кровотечения).

Осложнения. Анафилактический шок на используемые белковые препараты, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипокальциемия при избыточном использовании цитрата натрия.

Лимфодиализ

Лимфодиализ — метод очищения лимфы путем свободной диффу­зии из нее частиц растворенных веществ через полупроницаемую мембрану в диализирующую жидкость.

Метод используется для удаления низкомолекулярных токсичес­ких фракций (мочевины, креатинина и др.), коррекции содержания электролитов и КОС.

Методика. Лимфодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». На этапе подготовки хирургическим мето­дом проводят катетеризацию грудного лимфатического протока на шее. Затем в условиях строжайшей стерильности собирают лимфу из расчета 10-15 мл/кг во флаконы с антикоагулянтом (гепарин 150 ЕД/кг) или цитратом натрия из расчета 0,01 мл 4% раствора на 1 мл лимфы.

Перфузия лимфы общим объемом 10—15 мл/кг в режиме рецирку­ляции через диализатор прокачивается насосом со скоростью 0,7— 1,0 мл/кг в минуту соответственно на протяжении 5—8 мин. Общий объем лимфы, подвергающейся диализу в течение суток, составляет 15—20 мл/кг.

Показания. Высокая концентрация средне- и низкомолекулярных токсических веществ в плазме, нарушения КОС и содержания элект­ролитов, выраженная гипергидратация лимфы.

Противопоказания. Гипопротеинемия (содержание общего белка в плазме крови < 45 г/л), лимфопения (< 10%).

Осложнения. Озноб, гипертермия при длительном хранении лим­фы, септические заболевания при инфицировании лимфы, лимфо­пения, гипопротеинемия.

Альбуминовый диализ (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система - МАРС)

Альбуминовый диализ — метод экстракорпоральной детоксика­ции, сочетающий эффективность сорбента, в качестве которого выс­тупает альбумин, и биосовместимость современных диализных мем­бран.

Удаление связанных с белком молекул происходит селективно за счет использования альбумина как специфического носителя токси­нов в крови человека. Альбуминовый диализ — это экстракорпораль­ная система поддержания функции печени с использованием специ­фической диализной мембраны (тетраклин АГ, Германия, Росток). Притягивающий эффект альбумина позволяет системе обеспечи­вать высокий уровень удаления белоксвязанных веществ из крови (кислоты и билирубин), которые не удаляются обычными метода­ми диализа и фильтрации.

Методика. Техническое выполнение альбуминового диализа осуществляется так же, как и гемодиализа. Основное отличие заклю­чается в применении специфического фильтра - MARS Flux-фильт­ра и в качестве диализата — альбумина. Используемая мембрана по­зволяет высокоспецифично производить удаление из крови пациента альбуминсвязанные токсические субстанции, а последующая регене­рация альбуминового диализата дает возможность проводить проце­дуру одним объемом альбумина, не снижая его эффективности дли­тельное время.

Показания. Обострение хронической печеночной недостаточнос­ти, сопровождающееся следующими проявлениями: уровень били­рубина выше 255 мкмоль/л, нарушение функции почек, печеночная энцефалопатия II степени и выше, острая печеночная недостаточ­ность, сочетающаяся с уровнем билирубина > 100 мкмоль/л, пече­ночная энцефалопатия II степени и выше, нарушение функции по­чек, прогрессирующий внутрипеченочный холестаз, повышение ВЧД, подготовка к трансплантации печени и после нее.

Противопоказания. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония (Адср < 55 мм рт. ст.), кровотечение, выраженные нару­шения свертываемости крови.

Осложнения. Поскольку метод пока еще только внедряется в прак­тическую деятельность, четких данных по выявленным осложнени­ям нет.

Гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемоультрафильтрация, гемобиофильтрация (гемобиодиализ)

Гемофильтрация - метод активной экстракорпоральной детокси­кации, основанный на фильтрации крови путем перфузии через ге­мофильтр с одновременным внутривенным введением замещающего раствора (субституата).

Во время перфузии крови через гемофильтр с образующимся филь­тратом, который по составу приближается к первичной моче, образу­ющейся в почках, удаляется большое количество токсических веществ. Интенсивность детоксикации обусловлена скоростью фильтрации и коэффициентом проникновения токсических веществ через полупро­ницаемую мембрану.

Направленность данной методики на удаление из сосудистого рус­ла токсических веществ низкой и средней молекулярной массы по­зволяет улучшить функциональное состояние организма за счет нор­мализации деятельности органов и репаративных процессов в тканях.

У больных с ОПН и явлениями сердечно-сосудистой недостаточ­ности (коллапс) применяется гемофильтрация в особом режиме. Эта методика позволяет восстановить деятельность сердечно-сосудистой системы с помощью инфузионной терапии и при этом предупрежда­ет возможность развития отека легких и мозга.

В качестве замещающих растворов используются инфузионные сре­ды гемодинамического действия (производные декстрана — полиглюкин, реополиглюкин; инфукол ГЭК 6% и 10%). Скорость фильтрации и внутривенного введения растворов составляет 1,0—1,5 мл/кг в минуту. Продолжительность гемофильтрации в особом режиме определяется восстановлением сердечно-сосудистой системы до устойчивого состо­яния и может составлять от нескольких часов до нескольких суток.

Гемодиафильтрация - метод детоксикации, включающий одновре­менно диализ и фильтрацию крови с замещением жидкости в сосу­дистом русле.

При этом используется два механизма удаления токсических ве­ществ из крови: с помощью диффузии через полупроницаемую мем­брану (диализ) и конвекции (эффект фильтрации). В этом случае уда­ется добиться удаления из крови токсических молекул низкой (диализ) и средней (фильтрация) молекулярной массы. Использова­ние замещающей жидкости (субституата), практически равноценной по физико-химическим свойствам плазме крови, предупреждает воз­никновение гипергидратации, как вне-, так и внутриклеточной.

Гемоультрафильтрация, или изолированная ультрафильтрация, — метод детоксикации с помощью фильтрации или диализа крови че­рез мембраны повышенной проницаемости под повышенным транс­мембранным давлением.

Использование данной методики требует повышенного контроля над величиной трансмембранного давления, которое не должно пре­вышать 500 мм рт. ст.

Повышенное трансмембранное давление при ультрафильтрации позволяет увеличить гемоконцентрацию крови за счет удаления из нее жидкости и сохранения клеточных элементов и белка. Это спо­собствует дегидратации интерстициального и внутриклеточного сек­тора, купированию отека легких, мозга.

Гемобиофильтрация (гемобиодиализ) на гепатоцитах - метод де­токсикации, основанный на использовании в заместительной или поддерживающей функции печени терапии аллогенных или ксено­генных гепатоциов.

Взвесь гепатоцитов из расчета 0,5—1,0 мл/кг помещается в гемо­фильтр или диализатор, через которые осуществляется перфузия кро­ви. Количество сеансов биофильтрации (диализа) составляет от 1 до 7 с интервалом между ними 1—2 сут.

Использование данного метода эффективно при энцефалопатии, стимулирует восстановительные процессы в печени за счет гепатотропных факторов донорских гепатоцитов, способствует снижению уровня общего билирубина в крови.

Методика гемофильтрационных методов детоксикации

Выполнение операций фильтрации крови начинается с подгото­вительных мероприятий, включающих подготовку специального обо­рудования (гемофильтры, диализаторы, инфузионные насосы), обес­печение сосудистого доступа, ограничение приема пищи и воды, гепаринизацию из расчета 150—200 ЕД/кг при поддерживании вре­мени свертывания крови в пределах 25—30 мин.

Скорость кровотока в экстракорпоральной системе при всех ме­тодах фильтрации составляет 1,0-3,0 мл/кг в минуту. Объем перфу­зии крови и режимы определяются индивидуально, а также в зависи­мости от применяемого метода фильтрации.

Показания. Методы фильтрационной детоксикации крови успеш­но применяются при:

• азотемической интоксикации (гемодиафильтрация, гемофиль­трация);

• нарушениях водного баланса, проявляющихся гипергидратаци­ей легких II степени (гемодиафильтрация, гемофильтрация), ги­пергидратации легких III степени (отек легких), отеке голов­ного мозга (гемоультрафильтрация);

• гиперкалиемии, метаболическом ацидозе (гемодиафильтра­ция);

• нарушениях КОС и водно-электролитного баланса, азотемической интоксикации на фоне острой сердечно-сосудистой недоста­точности (гемофильтрация в особом режиме, гемодиафильтрация).

Противопоказания. Снижение АД более чем на 30% от возрастной нормы (кроме гемоультрафильтрации), резкое повышение АД (гипер­тонический криз), кровотечения, отек легких (кроме гемоультрафиль­трации), нарушения реологических свойств крови, полицитемия, гиперволемия с гемоконцентрацией при показателе Ht > 50%.

Осложнения. Озноб, гипертермия в ответ на содержащий пироген­ные вещества замещающий раствор, непереносимость ацетатного ди­ализирующего раствора и мембраны диализатора, гиперволемия при передозировке замещающего раствора, сердечно-легочные нарушения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, внутриклеточная гипер­гидратация, нарушения нервно-мышечной проводимости, тромбоз в экстракорпоральной системе, нарушения свертывающей системы кро­ви, кровотечения.

Плазмофильтрация, плазмодиафильтрация

Плазмофильтрация — метод детоксикации путем фильтрации плаз­мы через гемофильтр с одновременным внутривенным введением за­мещающего раствора (субституата).

Плазмофильтрацию проводят с помощью инфузионного насоса и гемофильтра, а объем замещающего раствора определяют с учетом технических параметров гемофильтра и концентрации токсического вещества в плазме крови. В качестве субституата применяют препа­раты гемодинамического действия: полиглюкин, реополиглюкин; инфукол ГЭК 6% и 10% раствор.

Методика подготовки, проведения, показания и противопоказа­ния практически идентичны таковым при плазмодиализе, за исклю­чением оборудования (в частности, используемых гемофильтров).

Плазмодиафильтрация — метод детоксикации, включающий од­новременно диализ и фильтрацию плазмы.

В плане подготовки, проведения, показаний и противопоказаний, возможных осложнений данный метод сопоставим с плазмодиализом. Использование двойного механизма очищения плазмы позволяет добиться более высокой степени детоксикации, удалить из со­судистого русла токсические вещества низкой и средней молекуляр­ной массы, улучшить функциональное состояние организма.

Лимфофильтрация, лимфодиафильтрация

Лимфофильтрация — метод детоксикации, основанный на фильт­рации лимфы через гемофильтр с одновременным внутривенным вве­дением замещающего раствора.

Как правило, данный метод используется, когда нет возможности выполнить диализ, в случае отсутствия аппарата «искусственная поч­ка». Во время фильтрации лимфы возможно проведение ее дегидра­тации, что обеспечивает коррекцию водного баланса.

Лимфодиафильтрация — метод детоксикации, включающий одно­временно диализ (диффузия через полупроницаемую мембрану) и фильтрацию (конвекция) лимфы.

Метод позволяет удалить из организма низко- и среднемолекуляр­ные токсические вещества, провести коррекцию КОС, водно-элект­ролитного баланса.

Мероприятия по подготовке и проведению этих методов детокси­кации, а также показания и противопоказания практически идентич­ны таковым при лимфодиализе, за исключением оборудования (в частности, используемых гемофильтров). По эффективности они в 7—10 раз уступают аналогичным методам детоксикации крови, одна­ко могут успешно применяться при противопоказаниях к последним.