Диагностика туберкулеза

Для обнаружения МБТ можно исследовать следующие материалы: мокроту, промывные воды бронхов, ликвор, пунктат лимфатического узла, мочу, кал, выделение из свищей, плевральный выпот, промывные воды желудка, менструальную кровь и др.

Бактериологический метод — посев исследуемого материала на питательные среды Этот метод обнаружения МБТ требует более длительного времени ( 2-5 мес ), но это более чувствительный метод, чем бактериоскопия, т.к. позволяет выявить МБТ при содержании в I мл патологического материала 20-100 микробов. Для посева используются питательные среды: Левенштейна-Йенсена, Петраньяни и др.

Биологический метод — заражение животных (морские свинки, кролики). Этот метод высокочувствительный и позволяет получить положительный результат, если в патологическом материале содержатся даже единичные (1-5) МБТ. Продолжительность исследования достигает 1,5-2 мес.

Молекулярно-генетические методы определения МБТ в клинических образцах позволяют в короткие сроки провести диагностику туберкулеза, имеют значительное преимущество над культуральными в случаях, когда в образце содержатся нежизнеспособные и(или) некультивируемые МБТ. Применение системы ВАСТЕС с использованием ДНК-зондов позволяет в 2-4 раза, по сравнению с культуральным методом, сократить время для обнаружения МБТ и в короткое время выявить лекарственную устойчивость к тем или иным противотуберкулёзным препаратам.

Раннее выявление и диагностика туберкулеза. Раннее виявление туберкулеза у детей и подростков проводится по следующим направлениям:

массовая туберкулинодиагностика;

плановые флюорографические обследования;

обследование детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом.

Туберкулинодиагностика. Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков и проводится согласно приложению № 4 к приказу М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109. В соответствии с инструкцией детям и подросткам систематически ставится внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении, активность 2 ТЕ в 0,1 мл раствора, который выпускается в ампулах в виде раствора, готового к использованию. Срок годности такого туберкулина составляет 1 год. Для проведения пробы Манту с 2 ТЕ применя­ются однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается. В шприц набирают 0,2 мл (то есть две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.

Проба Манту с 2 ТЕ ставится пациентам в положении сидя, так как у эмоционально лабильных детей инъекция может стать причиной обморочного состояния, которое не является противопоказанием для проведения туберкулинодиагностики. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности и вводят 0,1 мл раствора туберкулина, то есть одну дозу.

Для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детских коллективов (детские сады, школы, техникумы) лучше использовать бригадный метод обследования. Формирование таких бригад возлагается на детские поликлиники. В состав бригады должны входить 2 медсестры и врач, которые по утвержденному графику последовательно обследуют все детские коллективы в зоне обслуживания.

Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ ставится в детской поликлинике. В сельской местности проба Манту 2 ТЕ может проводиться сельскими участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП).

Запрещается проводить пробу Манту с 2 ТЕ на дому!

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно делать непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функ­циональных и локальных проявлении туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше чем через б месяцев.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ у детей и подростков, посещающих детские учреждения (ясли, сад, школу), фиксируются в учетной форме № 063/у и в медицинской карте ребенка (форма № 026/у); неорганизованных детей в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112/у). При этом отмечается:

а) учреждение, изготовившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и дата его годности;

б) дата проведения туберкулиновой пробы;

в) использование правой или левой руки. Результат пробы Манту с 2 ТЕ фиксируется в виде размера папулы в мм, а при отсутствии папулы указывается размер гиперемии (ареолы).

При правильном планировании охват детей туберкулинодиагностикой к концу календарного года должен быть не менее 90-95% численности детского населения. Проба Манту с 2ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпритацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб в период массовой туберкулинодиагностики:

распространенные кожные заболевания;

острые и хронические инфекционные и соматические заболева­ния в период обострения;

аллергические заболевания: ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожны­ми проявлениями;

эпилепсия.

С целью выявления противопоказаний врач (медсестра) перед постановкой туберкулиновых проб изучает медицинскую документацию, а также проводит опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту с 2 ТЕ в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям до снятия карантина. Проба Манту с 2 ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов болезни, через месяц после проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т. д.) или через две недели после постановки пробы Шика или введения гаммаглобулина.

По данным наших наблюдений выявлены факторы, усиливающие или снижающие туберкулиновую чувствительность (таблица 26, а, б).

Постоянные медицинские отводы от постановки реакции Манту с 2ТЕ должны быть подтверждены специалистами и зав. отделением по­ликлиники. Временные медицинские отводы по болезни обосновывает участковый педиатр. Он же несет ответственность за охват пробой Mантy каждого ребенка индивидуально по окончании медицинского отвода.

Проба Манту 2 ТЕ производится на внутренней поверхности пред­плечья: правое и левое предплечья чередуются. Один раз в год используется только одно предплечье (в четные годы обследования - правое, а в нечетные — левое). Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, лучше осенью.

Таблица 26а. Факторы, усиливающие туберкулиновую чувствительность.

Таблица 26 б.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.

Два раза в год следует проводить в условиях общей лечебной сети пробу Манту с 2 ТЕ детям, относящимся к группам риска заболевания туберкулезом:

детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М;

детям с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом);

детям, больным сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными, заболеваниями, получающим длительную (более 1 месяца) гормональную терапию, ВИЧ-инфицированные;

детям из семейных и квартирных контактов с больными активными формами туберкулеза;

с субфебрилитетом неясной этиологии.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в тече­нии 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику. Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выра­женную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезном диспансере (в VI-Б группе учета).

Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально дезадаптированные, многодетные (3 и более детей в семье), малообеспе­ченные семьи (если совокупный доход семьи на каждого человека ниже прожиточного уровня), мигранты и беженцы.

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консульта­ции к фтизиатру должны направляться:

дети с впервые положительной реакцией Манту с 2 ТЕ (папула 5мм и более), после отрицательных, спустя не менее 2 лет после прививки БЦЖ:

дети, не привитые БЦЖ, но у которых выпала положительной или сомнительной реакция Манту с 2 ТЕ;

дети, у которых отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более);

дети, у которых отмечается усиление чувствительности к тубер­кулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата разме­ром 12 мм и более;

дети, у которых выпала гиперергическая реакция на туберкулин (папулы 17 мм и более или везикуло-некротические проявления при любом размере папулы).

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ:

о результатах туберкулиновых проб по годам;

о контакте с больным туберкулезом;

о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи);

заключение соответствующих специалистов при наличии со­путствующей патологии.

После обследования детей и подростков в туберкулезном диспансе­ре фтизиатр выдает заключение. Для организованных детей заключе­ние необходимо составлять в 2 экземплярах, т. к. копия нужна в детском учреждении.

Детей и подростков, направленных на консультацию в противоту­беркулезный диспансер, родители которых не представили в течение одного месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допус­кать в детские коллективы, к работе, учебе.

В случае выявления «виража» туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся туберкулиновой чувствительности при отсутствии локальных изменений или симптомов интоксикации дети допускаются в детские коллективы без ограничения. В то же время при наличии таких туберкулиновых проб необходимо обследовать всех членов семьи ребенка в 2-недельный срок.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реак­ция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию, следует учитывать:

интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

количество полученных прививок БЦЖ;

наличие и размер послевакцинных рубчиков;

срок, прошедший после прививки;

наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

наличие клинических признаков заболевания.

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ отмечают:

впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»):

стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;

резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и бо­лее) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);

постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствитель­ности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Первая положительная реакция на туберкулин у 2-3-летнего ре­бенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходи­мости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объ­ективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в «О» группе с повторной туберкулинодиагностикой через три месяца. В У1-Б группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности к ту­беркулину или наличии медико-социальных факторов риска. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.

Нарастание чувствительности к туберкулину (в том числе и гиперергическая реакция) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными забо­леваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием пере­численных неспецифических факторов. При трудностях интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предваритель­ному наблюдению в «О» группе диспансерного учета с обязательным про­ведением лечебно-профилактических мероприятий па педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтиза­ция, достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту с 2 ТЕ рекомендовано ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к тубер­кулину на прежнем уровне либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка. Всем детям, наблюдаемым в группах диспансерного учета с пато­логией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета, проводят 3-кратные иссле­дования мота на МБТ. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки.

Целью ежегодного проведения пробы Манту с 2 ТЕ заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.

В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:

· ежегодную туберкулинодиагностику;

· профилактические (флюорографические) осмотры.

Пробу Манту с 2ТЕ ставят один раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результатов предыдущих проб. Флюорографическое обследование подросткам проводят в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических обследованиях в указанных возрастах флюорографический осмотр проводят во внеочередном порядке. Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование). Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических или психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год. В течение трех дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования.

Флюорографические обследования

Важным методом раннего выявления туберкулеза являются плановые флюорографические обследования. Периодичность флюорографических осмотров регламентируется Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», введенными в действие 25 июня 2003 года. Частота флюорографических обследований определяется контингентом обследуемого населения и может быть изменена в зависимости от эпидемической ситуации по туберкулезу в регионе. Санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, полное своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения. Соблюдение санитарных правил является обязательным для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средний медицинский персонал, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты или другого патологического материала) исследований.

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения про­филактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее — население). Профилактические медицинские осмотры населения прово­дят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Население проходит профилактические медицинские осмотры не реже I раза в 2 года.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проводят 2 раза в год:

— военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

работники родильных домов (отделений):

— лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

— лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактичес­ких специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;

— лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

— ВИЧ-инфицированные;

— пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

— лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

— подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год:

— больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

— больные сахарным диабетом;

— лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

лица без определенного места жительства;

— мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

— лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

— работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

— работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

— лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

— лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

— граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

— лица, у которых диагноз — ВИЧ-инфекция — установлен впервые.

В целях раннего выявления туберкулеза у подростков профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводят в возрасте 15 и 17 лет.

· при отсутствии данных о профилактических осмотрах в указан­ных возрастах флюорографический осмотр проводят во внеоче­редном порядке;

· подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, са­харным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактический ме­дицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обсле­дование);

· подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологичес­ких и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфициро­ванным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год;

· в течение 3 дней с момента выявления патологии подростка на­правляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования;

· подростков с симптомами, указывающими на возможное заболе­вание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к фтизиатру.

Отснятая пленка должна быть интерпретирована в тот же или следу­ющий день после обследования. Для исключения пропусков патологии или неправильной оценки при расшифровке флюорограмм целесообразно применять двойную независимую (двумя врачами) или повтор­ную (одним врачом через день) расшифровку пленки с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования. Контрольному дообследованию подлежат лица с любыми изменениями неясного характера. Вызов на дообследование осуществляется не позднее 48 часов после расшифровки пленки. В случае неявки на дообследование вызов следует повторить через 10-14 дней. Если повторный вызов не дал результатов, данные о неявившихся сообщают в противотуберкулезные и онкологические диспансеры, поликлиники и т. п. для вызова их участковой сетью и другими способами. Необходимо добиться 100% явки.

Контрольное дообследование включает:

беседу с пациентом:

· наружный осмотр грудной клетки;

· рентгенологическое обследование, позволяющее уточнить анатомический субстрат выявленных патологических изменении. При сформировавшемся в результате дообследования диагностическом мнении пациент направляется:

· при изменениях, подозрительных на туберкулез, — в противотуберкулезные учреждения,

· при подозрении на новообразования органов дыхания или неясной легочной патологии — в онкологический диспансер,

· больных острыми и хроническими пневмониями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, болезнями скелета направляют в поликлинику по месту жительства. Больным, направленным в соответствующие профильные учреждения, флюорограммы им дают вместе с направлением.

Следует помнить, что в современных условиях вызов на дообследование после флюорографии расценивается населением как тревожный сигнал неблагополучия со здоровьем, и поэтому пациенты часто являются взволнованными и напуганными. Долг врача при дообследовании успокоить пациента, внушить ему, что «проверка» еще не значит, что найдена болезнь (тем более что это действительно так), но пройти дополнительные исследования необходимо.

Врач знакомится с флюорограммой, заключением и рекомендациями по дообследованию, расспрашивает о жалобах, анамнезе, анамнестических рентгено-клинико-лабораторных данных, которыми нередким располагает пациент (например, «у меня была высокая температурой только вчера снизилась»).

Наружный осмотр грудной клетки проводится для исключения различных заболеваний, могущих симулировать тени в легких (родимые пятна, раневые и операционные рубцы, патологические образования стенки грудной клетки). Все полученные данные увязываются с изме­нениями, обнаруженными на флюорограмме. На основании полученной информации решается вопрос о необходимости рентгенологического дообследования, его объеме и тактике. В некоторых случаях сопоставление данных анамнеза, наружного осмотра и флюорограммы делает ненужным дальнейшее исследование.

При необходимости уточнения диагноза проводится рентгенологическое дообследование с применением наиболее рациональной для данного конкретного случая рентгенологической методики.