Диагностика питательной недостаточности
Важным этапом при назначении нутритивной поддержки является оценка статуса питания. От степени энергетического, белкового, водно-электролитного, витаминного обеспечения организма зависят эффективность лечения и прогноз заболевания.
Еще Гиппократ отмечал, что скудная и неадекватная диета может ухудшить состояние больного как при острых, так и при хронических заболеваниях. В основе грамотного назначения питания лежит антропометрическая и метаболическая оценка нутритивного статуса, динамическое наблюдение за которым позволяет оценить результат и качество проводимой нутритивной поддержки.
Для своевременной и рациональной коррекции выявленных нарушений необходимо как можно раньше установить причину и степень тяжести расстройств питания. Эффективность нутритивной поддержки во многом зависит от сроков ее назначения и оптимальности проведения. Проводить искусственное питание необходимо до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические, иммунологические параметры статуса питания.
При оценке статуса питания нельзя забывать о многочисленных факторах риска, приводящих к развитию белково-энергетической недостаточности; наиболее значимые среди них представлены в табл. 4.1.
Оценить состояние питания ребенка, находящегося в ОРИТ, в связи с отсутствием времени и тяжелым состоянием довольно слож-
Таблица 4.1. Факторы риска белково-энергетической недостаточности
• Длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи
• Наличие у больного анорексии, слабости
• Уменьшение массы тела более чем на 20% за короткий период времени
• Повышенные метаболические потребности и потери белка (травмы, в том числе операционные, ожоги, затянувшаяся лихорадка, сепсис, свищи)
• Длительный прием медикаментов, снижающих аппетит (противоопухолевые препараты, антибиотики, сульфаниламиды, иммунодепрессанты)
но.
К сожалению, в настоящее время в отечественной практике нет четких критериев градации степеней белково-энергетической недостаточности у детей, находящихся в угрожающем состоянии; предлагаемые методы более пригодны для взрослых. Анатомо-физиологические особенности детского организма диктуют необходимость подбора специальных антропометрических и лабораторных критериев, отражающих степень недостаточности питания тяжелобольного ребенка.В настоящее время наиболее распространенными и доступными методами являются определение длины и массы тела, измерение окружностей головы, груди, шеи, плеча и толщины кожно-жировых складок.
Самый простой и достоверный метод - антропометрия. Оценить эффективность лечебного питания легко позволяет ежедневное взвешивание больного. Следует отметить, что быстрое повышение массы тела (особенно на фоне ПП) может быть связано с задержкой жидкости, что подтверждается физическим обследованием и ежедневным строгим учетом объемов поступившей и выделившейся жидкости.
Однако у детей, находящихся в ОРИТ, выполнить антропометрические измерения сложно, поэтому для оценки нутритивного статуса используют иные показатели. Для приблизительной оценки недостаточности питания у детей от 6 мес до 7 лет в качестве показателя острой белково-энергетической недостаточности можно использовать индекс, отражающий соотношение массы тела и возраста ребенка:
• питание соответствует нормальному, если фактическая масса тела по возрасту составляет 90% и более от должной;
• легкая недостаточность питания, когда этот показатель определяется в пределах 76—90%;
• умеренная недостаточность питания - 61—75%;
• кахексия или выраженная недостаточность питания — менее 60%.
Для определения степени выраженности белково-энергетической недостаточности на основе антропометрических измерений проводится расчет по следующим формулам:
— формуле Брока: идеальная масса тела, кг = рост, см —100;
— индексу Кетле: масса/рост = масса тела, кг/рост в квадрате, м2.
Однако эти формулы не позволяют оценить состояние питания у детей раннего возраста, так как рассчитаны на рост более 100 см.
Простым и общедоступным показателем адекватности питания тяжелобольных детей является измерение окружности плеча, определяемое сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча левой (нерабочей) согнутой руки. Этот показатель характеризует белковоэнергетические запасы тела, при этом низкие цифры указывают на белково-калорийную недостаточность.
Для косвенного суждения о степени питательной недостаточности проводят калиперометрическое исследование с помощью специального прибора. Чаще измеряют кожно-жировые складки над трицепсом, бицепсом, щечные, паховые и надколенные складки. Калиперометрия помогает определить толщину не только кожной складки, но и связанной с ней подкожной жировой клетчатки. Может использоваться измерение окружности мышцы плеча (ОМП) — показатель, который характеризует состояние мышечной массы, см:
ОМП = ОП - 0,314 х КЖСТ,
где ОП — окружность плеча, см; КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом, мм.
В последние десятилетия ведущее значение приобретают методы лабораторной диагностики. Чаще исследуют белки крови, на основании оценки которых в динамике можно судить о происходящих в организме изменениях, причем особое внимание уделяется белкам с высокой скоростью синтеза и небольшим периодом полужизни, что делает их диагностически значимыми (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Основные белки плазмы, рекомендуемые для определения статуса питания
|
Содержание этих «прогностических» белков существенно изменяется при патологических состояниях.
Уровень преальбумина определяют на 3—4-й день искусственного питания. Благодаря короткому периоду полураспада (2—3 дня) повышение этого показателя наблюдается уже в 1-ю неделю и может свидетельствовать об усиленном синтезе белков и анаболических процессах в организме. Как видно из приведенной таблицы, из-за длительного периода полураспада (20 дней) альбумин не отражает быстрых изменений в состоянии висцеральных белков, поэтому их исследование рекомендуется не чаще 1 раза в неделю (исключение — лечение гипоонкотических отеков, когда проводится инфузия препаратов, содержащих альбумин, что требует более частого исследования этого показателя).Одним из главных критериев оценки белкового обмена организма является показатель азотистого баланса, который позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить эффективность нутритивной поддержки и динамику анаболических процессов. Определение пластических потребностей проводится при подсчете суточного азотистого баланса — разницы между количеством азота, поступающего в организм с белками, и теряемым различными путями. Отрицательный азотистый баланс (количество теряемого азота выше, чем поступающего) указывает на превышение потери белка над его поступлением. Потери азота возрастают при смещении метаболизма в сторону катаболизма. Если 1 г азота = 6,25 г белка, что соответствует 25 г мышечной массы, то потеря 20 г/сут азота эквивалентна потере 125 г белка (500 г мышечной массы).
Необходимую дозу вводимого белка рассчитывают, определяя суточную потерю азота с мочой, через желудочно-кишечный тракт и с отделяемым по дренажам. На практике расчеты проводят, определяя азот мочевины в суточной моче (он составляет 80% от общего азота, выделяемого с мочой). Поскольку 1 г мочевины содержит 0,466 г азота, зная суточное количество мочевины в моче, можно определить общую потерю азота по формуле:
Количество азота, теряемого с мочой, = мочевина мочи, ммоль/сут х х 0,033.
Формула, позволяющая найти количество теряемого с мочой белка (г/сут), такова: мочевина мочи, ммоль/сут х 0,033 х 6,25.
Для оценки адекватности белкового питания у взрослых применяют показатель белкового питания (ПБП):
Известно, что ПБП в пределах 85—90% у взрослых соответствует адекватному белковому питанию. При недостаточном поступлении белка с пищей содержание мочевины в моче уменьшается, как и показатель ПБП (соответственно степени недостаточности питания).
Еще по теме Диагностика питательной недостаточности:
- ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.
- ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
- ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
- ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
- ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- Плацентарная недостаточность и токсикоз беременных. Нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровообращения
- Педагогическая диагностика отклоняющегося поведения у военнослужащих
- Диагностика воинской дисциплины в подразделении как направление деятельности офицера-воспитателя
- Психолого-педагогическая диагностика: проблемы и задачи
- Острая почечная недостаточность
- Патологоанатомическая диагностика
- Острая почечная недостаточность
- Диагностика питательной недостаточности
- Острая сердечная недостаточность
- Острая печеночная недостаточность
- Положение с питательными микроэлементами
- Легочная дыхательная недостаточность
- Диагностика и лечение хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей
- Дифференциальная диагностика при синдроме мальабсорбции