Диагностика и лечение хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Хоха Р.Н. - доцент, канд. мед. наук

Алгоритм диагностики заболеваний желудка и двенадцатипер­стной кишки включает: сбор анамнеза, клиническое и эндоскопиче­ское обследование, выявление H.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст­ной кишки с контрастированием бариевой взвесью. Этот метод ис­следования не позволяет диагностировать основные формы хрониче­ского гастрита, но с его помощью можно исключить язвы, выявить двенадцатиперстно-желудочный рефлюкс, гигантский гипертрофиче­ский гастрит, хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки. Прямыми признаками язвы являются симптом «ниши» и ти­пичная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, косвен­ными - спазм привратника, дискинезия луковицы двенадцатиперст­ной кишки. Рентгенологическим признаком хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки считают задержку контра­стной массы в её просвете более 45 сек., расширение просвета, нали­чие двенадцатиперстно-желудочного рефлюкса. При гигантском ги­пертрофическом гастрите складки слизистой оболочки резко утолще­ны на ограниченном участке (при локальном варианте) или по всему желудку (при диффузном варианте). Стенка желудка в зоне пораже­ния эластична, видна перистальтика.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта и у детей, и у взрослых. Кроме осмотра слизистой оболочки же­лудка и двенадцатиперстной кишки этот метод позволяет получить биопсийный материал для морфологического и гистологического ис­следования с последующей точной диагностикой формы хроническо­го гастрита, позволяет проводить контроль за лечением и течением заболевания.

Для неатрофического (поверхностного) хеликобактерного гастрита характерна блестящая, иногда с налётом фибрина, отёчная, гиперемированная, по типу «булыжной мостовой» в антральном от­деле слизистая оболочка, возможны кровоизлияния, эрозии. В просве­те желудка отмечается наличие мутной слизи.

При атрофическом (аутоиммунном) гастрите: слизистая обо­лочка желудка истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф ее сглажен. При умеренной атрофии более широкие участки незначительно истончённой слизистой обо­лочки чередуются с зонами атрофии белесоватого цвета разной фор­мы и небольших размеров. При резко выраженной атрофии слизистая оболочка резко истончена, местами с цианотичным оттенком, легко ранима. Складки полностью исчезают.

Химический (реактивный) гастрит: характеризуется зиянием привратника, слизистая оболочка желудка гиперемирована, отёчна. В желудке значительное количество желчи, могут выявляться эрозии.

При гигантском гипертрофическом гастрите в желудке обнару­живают гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга, большое количество слизи; слизистая оболочка его легко ра­нима, нередко обнаруживают эрозии, кровоизлияния.

Язвенная болезнь. Для этого заболевания характерно наличие язвенного дефекта слизистой оболочки. В зависимости от диаметра различают малые язвы - до 0,5 см, средние - 0,5—1,0 см, крупные - 1,0—2,0 см, гигантские — больше 2,0 см. В желудке язвы обычно рас­положены преимущественно в пилороантральном отделе (обнаружи­вают их чаще у мальчиков). Их размеры составляют от 4 мм до 12 мм. Они округлой или овальной формы. В двенадцатиперстной кишке яз­вы одинаково локализуются на передней и задней стенках луковицы. Форма их также в основном округлая, реже щелевидная, диаметр от 6—8 мм до 18 мм. Более чем у половины детей в двенадцатиперстной кишке обнаруживаются множественные язвы. Сочетанные язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 6% детей с язвен­ной болезнью.

Эндоскопические изменения слизистой оболочки в зависи­мости от стадии язвенной болезни:

1 стадия («свежей» язвы) — дно язвы покрыто фибринозным на­лётом и окрашено чаще в жёлтый цвет.

2 стадия (начало эпителизации) - гиперемия слизистой оболоч­ки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта, исче­зает воспалительный вал. Края дефекта уплощаются, становятся не­ровными. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает начало заживления язвен­ного дефекта.

3 стадия (заживление) - на месте дефекта определяют следы репарации в виде рубцов красного цвета, имеющих разную форму - линейную, циркулярную, звёздчатую. У некоторых детей рубец мо­жет отсутствовать. Возможна деформация стенки желудка или двена­дцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного про­цесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

4 стадия (ремиссия) - слизистая оболочка желудка и двенадца­типерстной кишки не изменена. Вследствие высокой репаративной активности слизистой оболочки язвы у детей заживают достаточно быстро. Средний срок заживления для язвы желудка составляет 23 дня, язвы двенадцатиперстной кишки - 28 дней.

Оценку степени изменений слизистой оболочки желудка прово­дят согласно модифицированной Сиднейской системе (пересмотр 1994 г.) с использованием визуально-аналоговой шкалы по следую­щим показателям: обсеменённость H. pylori, активность воспаления, атрофия и кишечная метаплазия.

Выявление Helicobacter pylori

Все существующие методы выявления Н. pylori можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные. Инвазивные тесты подразумевают проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка.

Бактериологический (микробиологический) метод: биоптат го­могенизируют, засевают на селективную питательную среду и выра­щивают микроб в микроаэрофильных условиях при температуре 37°С. После этого проводят микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. Метод достаточно дорогой, сопряжен с определенными трудностями в проведении, длителен по исполнению. Используют для выявления чувствительности микроор­ганизма к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний.

Гистологический метод - «золотой стандарт» выявления Н. pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафи­ном. Микроорганизм обнаруживается при стандартной окраске раз­личными красителями (по Романовскому-Гимзе, серебрением по Уортину-Старри, акридиновым, оранжевым, толуидиновым синим). Сте­пень обсеменённости оценивают количественно: 0 - бактерии в пре­парате отсутствуют, 1 - слабая обсеменённость (до 20 микробных тел в поле зрения), 2 - умеренная обсеменённость (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения), 3 - выраженная обсеменённость (свыше 50 мик­робных тел в поле зрения). Для полноценной морфологической диаг­ностики необходимо исследование нескольких биоптатов.

Цитологический (бактериоскопический) метод - микроскопия мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашен­ных по Романовскому-Гимзе и др.

Биохимический метод (уреазный тест) - наиболее простой и де­шевый, основан на высокой уреазной активности бактерии. Биоптат слизистой оболочки желудка из его антрального отдела инкубируют в среде, содержащей мочевину и индикатор. При наличии в биоптате H. руїогі образующаяся уреаза превращает мочевину в аммиак, что из­меняет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Скорость сраба­тывания зависит от типа теста и составляет от 1-2 минут до 1 суток.

Из неинвазивных методов применяют серологические исследо­вания (обнаружение антител к H.

Серологические исследования наиболее информативны для вы­яснения наличия в организме бактерий при проведении крупных эпи­демиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. Метод не приемлем для контроля за лечением больного, так как антитела в крови сохраняются длительно и после эрадикации (до 3 лет). Специфические антитела к H. руїогі, относящиеся к классу IgA и IgG, выявляются с помощью иммуноферментного анализа.

Дыхательный тест: пациент перорально принимает раствор, содержащий мочевину, меченую изотопами 13С или 14С. В присутст­вии H. pylori фермент расщепляет мочевину, в результате чего выды­хаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяют методом масс-спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счётчика. В норме содержание стабилизированного изотопа 13С или 14С не превышает 1% от обще­го количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать реинфицирование, явля­ется методом выбора для контроля эффективности лечения.

Метод полимеразой цепной реакции (ПЦР) основан на опреде­лении ДНК H. руІогі. ПЦР-диагностику можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного, слюне (неинвазивно). Метод является самым точным мето­дом диагностики хеликобактерной инфекции, особенно в тех случаях, когда бактерия приобретает кокковидную форму (после курса анти­бактериальной терапии) и другие методы дают ложноотрицательные результаты.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловаж­ное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учиты­вают при определении оптимальной схемы лечения. Из зондовых ме­тодов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию разных отделов желудка.

При исследовании секреторной функции желудка методом фракционного желудочного зондирования для стимуляции желудоч­ной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гис­тамина (0,008 мг/кг).

Определение рН содержимого разных отделов желудка и двена­дцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН- зонда. Обычные показатели рН в желудке - 1,3—1,7. У больных язвен­ной болезнью двенадцатиперстной кишки они снижены до 0,9—1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия лекарственных средств на процесс секреции соляной кислоты.

Лечение хронических воспалительно-деструктивных заболева­ний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Больных с неосложнённой язвенной болезнью, хроническим га­стритом, хроническим гастродуоденитом можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвенной болезнью; с осложнённым и часто рецидиви­рующим ее течением; выраженным болевым синдромом, не купи­рующимся при амбулаторном лечении; с язвой, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний; дети из социально неблагопо­лучных семей.

Диетотерапия

Общие требования к составлению диет

Непременным условием успешной терапии заболеваний желуд­ка и двенадцатиперстной кишки и важным звеном консервативного лечения является соблюдение диеты, позволяющей ускорить сроки реабилитации больного ребенка и уменьшить объем применяемых медикаментозных средств. Действие пищевых веществ на желудочно­кишечный тракт опосредовано центральной и периферической нерв­ной системой путем рефлекторных реакций, являющихся пусковым механизмом для секреторной и моторной деятельности пищевари­тельной системы. Это позволяет создавать специальные лечебные диеты, обеспечивающие, в зависимости от характера заболевания, ли­бо щадящий, либо усиленный режим работы того или иного поражен­ного органа.

Щадящее питание предусматривает исключение или ограниче­ние продуктов, содержащих грубые растительные волокна, а также стимулирующих секрецию и перистальтику желудочно-кишечного тракта, применение специальной кулинарной обработки, соблюдение температурного, а также дробного режима питания. Напротив, для стимуляции пищеварения и сокоотделения назначают продукты и блюда с выраженным сокогонным действием: бульоны, соки, соленья, неострые соусы, а в кулинарной обработке пищи используют легкое обжаривание и запекание.

При организации диетического питания детей с гастродуо­денальной патологией необходимо:

- предусмотреть соответствие пищевой и энергетической ценно­сти питания возрастным потребностям ребенка;

- обеспечить механически, химически и термически щадящий режим для больного органа;

- не допускать необоснованно длительного использования ща­дящих диет и ограничения пищевых веществ;

- соблюдать принцип постепенности при расширении питания;

- строго следить за соблюдением режима питания, обеспечивать разнообразие и высокие вкусовые качества готовых блюд.

В острый период заболевания, при осложненном течении язвен­ной болезни возможно временное снижение энергетической и пище­вой ценности рациона из-за вынужденного исключения или резкого ограничения ряда продуктов. Диетическое питание при воспалитель­но-деструктивных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной киш­ки строится с учетом функционального состояния желудка. При по­вышенном кислотообразовании в диете должны преобладать блюда с буферными свойствами (пресное молоко, молочные блюда), являю­щиеся слабыми возбудителями желудочной секреции. При понижен­ной секреции, наоборот, используют продукты с легким стимули­рующим действием на секреторный аппарат желудка.

Лечебное питание детей с гастродуоденальной патологией на­правлено на уменьшение активности агрессивных и мобилизацию за­щитных факторов, нормализацию моторики, уменьшение воспали­тельного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, коррекцию дисбактериоза. В то же время оно должно предупреждать развитие белково-энергетической недостаточности и дефицита от­дельных микронутриентов, поддерживать на должном уровне нутри­тивный статус ребенка. Этим требованиям до недавнего времени со­ответствовали лечебные диеты №1а, 1б и 1, в которых в зависимости от активности воспалительного процесса предусмотрено последова­тельное возрастание степени механического, химического и термиче­ского воздействия на слизистую желудка. Они обладают в разной степени низким кислотно- и ферментостимулирующим действием на пищеварительную систему, способствуют восстановлению структуры слизистой, секреторной и моторной функции верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта, снижению возбудимости вегетативной нервной системы. Из питания исключают (или ограничивают) про­дукты и блюда, механически раздражающие и повреждающие слизи­стую желудка и двенадцатиперстной кишки, растительные продукты, богатые пищевыми волокнами и/или содержащие грубую клетчатку, жилистое мясо, хрящи, кожу птицы и рыбы; продукты и блюда, долго перевариваемые желудком, а также стимулирующие продукцию со­ляной кислоты и протеолитических ферментов. Используют специ­альную щадящую кулинарную обработку пищи. На активность желу­дочной секреции влияет также температура пищи и интервал между ее приемами, поэтому блюда даются в теплом виде и дробно (часто и небольшими порциями).

Диета №1 а (максимально щадящая) назначается в острый пери­од заболевания при тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на ограниченный срок - от 1 до 7 дней. Она дефицитна по содержанию основных пищевых веществ и энер­гии. Содержание пищевых волокон снижено до минимума. Широко используются молоко и пресный творог. Все блюда готовятся на пару, отвариваются, протираются до состояния пюре, даются в жидкой или полужидкой консистенции, в теплом виде (30-40°С). Режим питания дробный, 6-7 раз в сутки.

Исключаются: мясные, рыбные и грибные бульоны, подливы и соусы, жареные, жирные и острые блюда, тугоплавкие животные жи­ры, копчености, пряности, соленья, маринады, кисломолочные и гази­рованные напитки, хлеб и хлебобулочные изделия, овощи в любом виде, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, оре­хи, грибы, кофе, какао, шоколад.

Рекомендуются: слизистые супы на овощной и крупяной осно­ве, молочные каши протертые, жидкие (кроме пшенной и перловой), молоко, пресный протертый творог, паровой омлет, мясо и рыба в ви­де парового суфле, молочные и фруктово-ягодные кисели и муссы, отвар шиповника; масло (сливочное и растительное) используется только в готовых блюдах.

Диета №1б - менее щадящая, она назначается в период стихания воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также больным после полостных операций, сроком на 10-14 дней. В диете №1б по-прежнему ограничивают химические и механические раздражители секреции. Энергетическая и пищевая ценность рациона возрастает за счет расширения ассортимента продуктов, хотя еще остается дефи­цитной по сравнению с возрастной нормой.

К варианту диеты №1а добавляют пшеничные толченые сухари, гомогенизированные овощные и фруктовые пюре для детского пита­ния, спелые фрукты и ягоды после тепловой обработки, соки фрукто­во-ягодные сладкие, наполовину разведенные кипяченой водой 1:1; мясо и рыбу готовят в виде паровых котлет или фрикаделек; слизи­стые супы заменяют протертыми. Все блюда готовят на пару, разва­ривают до мягкости, размельчают, разминают и протирают до состоя­ния пюре, дают в теплом виде. Режим питания остается дробным.

В период реконвалесценции и ремиссии заболевания назначает­ся умеренно щадящая диета №1. Энергетическая ценность и химиче­ский состав ее соответствуют физиологической норме. Ассортимент блюд расширяется за счет отдельных разваренных овощей (кроме бе­локочанной капусты, репы, редьки, редиса, бобовых), сладких сортов спелых фруктов, подсушенного пшеничного хлеба и кондитерских изделий. По-прежнему исключаются бульоны, жареные, жирные и острые блюда, копчености, мягкий хлеб и выпечка.

Диета №1 применяется в двух вариантах: блюда могут быть в протертом и непротёртом виде.

Первый вариант диеты №1 получают больные в период реконвалесценции после острого периода язвенной болезни (в среднем 1 месяц, с постепенным, по мере улучшения состояния, переходом на непротёртую пищу). Предусматривается дополнение ассортимента блюд диеты №1б протертыми супами из сборных овощей (кроме щей и борща), крупяными или с вермишелью, для гарниров используют отварные овощи, имеющие нежную клетчатку (кабачки, цветная и брюссельская капуста, томаты, морковь, свекла). Разрешается пше­ничный подсушенный хлеб. Блюда готовят на пару, отваривают, раз­варивают до мягкости, измельчают, протирают до состояния пюре, дают в теплом виде.

Во втором варианте диеты №1 супы, каши, овощи после отвари­вания не протираются, мясо и рыба не измельчаются, фрукты и ягоды даются очищенными, без тепловой обработки. Разрешаются такие кондитерские изделия, как зефир, пастила, сухое печенье, вафли. Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, не из­мельчают, дают в теплом виде 5-6 раз в день. В последующем в пери­од стойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания рекоменду­ется индивидуальная диета с исключением продуктов, вызывающих диспептические нарушения.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время большинство гаст­роэнтерологов считают нецелесообразным резко ограничивать сроки соблюдения высокощадящих диет №1 а и 1б с низкой энергетической ценностью, дефицитных по содержанию основных пищевых веществ и микронутриентов, и как можно раньше (на 3-7-й день) переводить больных на варианты диеты №1. Использование в терапии заболева­ний желудка и двенадцатиперстной кишки современных высокоэф­фективных антисекреторных и антацидных средств позволяет уже в острый период болезни начинать диетическое лечение с протертых блюд диеты №1.

В случае развития вторичной лактазной недостаточности (дли­тельное течение язвенной болезни и хронического гастродуоденита, высокая обсемененность слизистой желудка H.pylori и низкая кисло­тообразующая функция желудка) широко представленное в «первых» диетах цельное коровье молоко целесообразно заменить на безлактозные смеси для энтерального питания «Нутриэн Юниор», «Нутриэн Стандарт» («Нутритек», Россия), «Нутризон» («Нутриция», Голлан­дия»), «Клинутрен Юниор» («Нестле», Швейцария) и др. На кафедре педиатрии №2 нашего университета для детей с непереносимостью молока разработан безмолочный стол №20.

Детям с хроническим гастритом на фоне секреторной недоста­точности в период реконвалесценции и ремиссии заболевания показа­на диета № 2, которая, с одной стороны, оказывает противовоспали­тельное действие и щадит слизистую оболочку желудка, с другой - стимулирует его секреторный аппарат. Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ в ней полностью соответст­вуют возрастным физиологическим потребностям ребенка. Допуска­ется употребление некрепких бульонов и слегка обжаренных блюд без образования корочки. Кулинарная обработка пищи остается ща­дящей: блюда готовятся на пару, отвариваются, тушатся, запекаются, имеют разную степень измельчения. Режим питания: 4-5 раз в сутки. С целью стимуляции железистого аппарата желудка температура блюд может колебаться от 20 до 60°С.

Исключаются продукты и блюда, трудно перевариваемые, спо­собные механически повредить слизистую желудка. В питании широ­ко используются кисломолочные напитки (молоко дается только в блюдах), творог, неострый сыр, молочные каши (кроме пшенной и перловой), яйца вареные или в виде омлета, супы на основе некреп­ких мясных и рыбных бульонов, овощных отваров. Мясо и рыбу от­варивают или слегка обжаривают, дают в рубленом виде или куском. Овощи употребляют в сыром и вареном виде. Разрешаются спелые фрукты и ягоды, натуральные фруктово-ягодные соки и пюре про­мышленного производства, кисели, компоты, хлеб пшеничный, под­сушенный, масло сливочное и растительное.

Сроки диетотерапии подбираются индивидуально и обычно со­ставляют не менее 6 мес.

Вынужденное исключение или ограничение отдельных продук­тов и блюд в щадящих диетах неизбежно приводит к дефициту ос­новных пищевых веществ и эссенциальных микронутриентов (поли­ненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), минеральных веществ, ви­таминов), что способствует возникновению нарушений в нутритив­ном и иммунном статусе детей.

Использование в диетотерапии ПНЖК семейства ю-3 и ю-6 мо­жет способствовать более быстрому процессу регенерации, нормали­зации иммунного ответа и уменьшению воспалительной реакции. С этой целью показано повышение в рационе больных доли раститель­ных масел и введение пищевых добавок на основе рыбьего жира (полиен, эйконол и др.).

Дефицит витаминов и минеральных веществ можно восполнить с помощью готовых фруктовых и овощных гомогенизированных пю­ре, имеющих стабильный витаминный и минеральный состав, а также витаминно-минеральных комплексов: «Ундевит», «Мультитабс», «Дуовит» и многие др., масляного раствора витамина А. При назна­чении поливитаминов и пищевых добавок необходимо учитывать их индивидуальную переносимость больными, возможное содержание в их составе компонентов, способных раздражать пораженную слизи­стую (лимонная кислота, углекислый газ, красители и др.), а также вероятность механического повреждения слизистой таблетками. В ряде случаев следует предпочесть смесь витаминов в виде порошков либо жидкие формы, предназначенные для детей раннего возраста.

У больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта нередко отмечается выраженный дисбиоз кишечника, усугубляющийся проведением эрадикационной терапии и использованием антисекреторных средств. Поэтому в период реконвалесценции и ремиссии болезни в комплекс­ную диетотерапию целесообразно включать кисломолочные продук­ты, обогащенные лакто- и бифидобактериями, такие как «Биокефир» и «Био-йогурт», «Биобаланс», «Актимель», «Активиа» фирмы и пр., а также пробиотические нутрицевтики (линекс, нормофлорины В и L, бифидумбактерин, примадофилус, лацидофил, иогулакт и др.).

В настоящее время в соответствии с Постановлением МЗ РБ № 135 от 29.08.08 издана Инструкция об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения, согласно которой при острых и хронических заболеваниях желудочно­кишечного тракта назначается диета П.

Диета П

Общая характеристика химического состава и продуктового на­бора: Физиологически полноценный рацион с механическим, химиче­ским и термическим щажением органов пищеварения. Принцип щажения достигается исключением продуктов, обладающих сильным сокогонным действием, содержащих экстрактивные вещества, спе­ции, грубую клетчатку.

Цель назначения. Создание благоприятных условий для нор­мализации нарушенных функций органов пищеварения.

Основные показания к назначению: острые и обострение хрони­ческих заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, поджелу­дочной железы.

Химический состав и энергетическая ценность:

Белки - 90-100 г (60% - животные)

Жиры - 80-90 (30% - растительные)

Углеводы - 400-450 г (70-80 г сахара)

Калорийность - 2800-2900 ккал

Свободная жидкость - 1,5-2,0 л.

Хлорид натрия - 10 г

Основные способы приготовления: пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде.

Режим питания: дробный, 4-6 раз в день.

Режим (постельный, палатный, полупостельный) зависит от вы­раженности синдромов, наличия осложнений. Постельный режим способствует снижению двигательных нарушений желудочно­кишечного тракта, усилению кровоснабжения и тем самым репарации слизистой оболочки. Его продолжительность обычно 3-5 дней. Затем при исчезновении спонтанных болей и уменьшении болезненности при пальпации назначается полупостельный, а через 1-2 недели - общий режим. Сон должен быть достаточным.

Лечебная физкультура назначается после снятия болевого син­дрома. Противопоказания к назначению лечебной физкультуры - кровотечения, пенетрирующая язва, перивисцериты. В фазе ремиссии дети могут заниматься теми видами спорта, которые им нравятся, ис­ключая силовые.

Медикаментозная терапия

Коррекция желудочной секреции

Современные лекарственные средства позволяют контролиро­вать кислую секрецию желудка двумя способами:

- снижением выработки хлористоводородной кислоты посредст­вом нейрогенных, эндокринных и паракринных физиологических ме­ханизмов регуляции секреторной функции;

- увеличением рН желудочного содержимого или за счет хими­ческой реакции нейтрализации кислоты, или путем ее связывания, способствующего снижению концентрации ионов водорода.

Выделяют пять основных групп препаратов, влияющих на же­лудочную секрецию.

Антациды. Препараты этой группы способствуют нейтрализа­ции соляной кислоты, адсорбции пепсина и желчных кислот, облада­ют цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи. В настоящее время предпочтение отдают невсасы­вающимся (несистемным) антацидам. К ним относят Альмагель (Альмагель Нео, Альмагель А), Фосфалюгель, Магальдрат, Ренни, Гастал и др. Антациды целесообразно назначать через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном. Длительность назначения 2-3 не­дели. Антациды противопоказаны при тяжелых формах почечной не­достаточности, запорах, стенозирующих заболеваниях кишечника.

Таблица 57 - Невсасывающиеся антациды

М-холинолитики. Они, блокируя холинорецепторы париеталь­ных, гастринпродуцирующих или сопряженных клеток, опосредую­щих секрецию гастрина, устраняют вагусные холинергические влия­ния на базальную и стимулированную секрецию. Сокоотделение в желудке уменьшается как по обьему, так и по общему содержанию хлористоводородной кислоты. Вместе с тем, кислотность желудочно­го сока изменяется менее значительно. Холинолитики существенно усиливают и пролонгируют действие антацидных препаратов, замет­но изменяют моторную функцию желудочно-кишечного тракта: сни­жают тонус, амплитуду и частоту перистальтических сокращений, расслабляют сфинктеры. Обьем и переваривающая активность пан­креатического сока также снижается. Неселективные холинолитики применяются преимущественно как антисекреторные или регули­рующие моторику средства. В первом случае их назначают за 15-20 минут до еды, что позволяет получить наибольший ингибирующий эффект на высоте пищевой секреции и пролонгировать буферное влияние пищи на кислотность желудочного сока. Рационально их со­четать с антацидными препаратами (усиление и пролонгирование действия). За счет комплекса секреторно-моторных воздействии их назначение показано при гиперкинетических и спастических вариан­тах моторных нарушений и в качестве болеутоляющего средства. Действие холинолитиков непродолжительно, при их приеме нередко возникают побочные реакции, такие как сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного дав­ления и др., поэтому в настоящее время у детей их применяют крайне редко.

Селективные М-холиноблокаторы (пирензепин, телензепин, гастроцепин), избирательно блокируя М-1 холинорецепторы, располо­женные в нервных сплетениях желудка, а не на самих обкладочных клетках, оказывают более существенное влияние на секрецию, а не на моторную функцию желудка. За счет избирательности действия мало влияют на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Как антисекреторный препарат, пирензепин отличается высокой эффек­тивностью, так как снижает базальную секрецию примерно на 50% (энтеральный прием) и на 80-90% (внутривенное введение). При яз­венной болезни он способствует заживлению язв и обладает профи­лактическим действием при длительном приеме этими больными. Ус­тановлен умеренно выраженный нормализующий эффект при гипер- и гипокинетическом синдроме. Пирензепин рекомендуется назначать при хронических гастритах/гастродуоденитах, неосложненной язвен­ной болезни при наличии сопутствующих признаков вегетодистонии, повышении преимущественно базальной желудочной секреции перо­рально по 14-1 таблетке (0,025 г) 2 раза в сутки (утром и вечером, за 30 мин. до еды). Курс лечения составляет около 3-4 недель. При вы­раженных болевом и диспептическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки. При длительном приеме, применении в высоких дозах или индивиду­альной чувствительности могут проявляться признаки холинергиче­ской блокады (сухость во рту, нарушение зрительной аккомодации).

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Препараты этой группы являются специфическими конкурентными антагонистами Н-2- гистаминовых рецепторов в обкладочных клетках слизистой оболоч­ки желудка. Они ингибируют секрецию желудочного сока, тормозят базальную, ночную и стимулированную секрецию. К настоящему времени известно 5 поколений этой группы препаратов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин. У детей используют­ся препараты из группы ранитидина и фамотидина. Н-2 гистаминоб­локаторы подавляют секрецию париетальных клеток в зависимости от дозы на 53-90%, курсовое их применение приводит к повышению об­разования простагландина Е2 в слизистой желудка и двенадцатипер­стной кишки (цитопротективный эффект), в зависимости от дозы от­мечается снижение на 30-90% продукции пепсина, но мало изменяет­ся секреция бикарбоната и слизи (циметидин, фамотидин), обладают антихеликобактерным эффектом, не оказывают существенного влия­ния на моторику желудочно-кишечного тракта, панкреатическую сек­рецию. Следует отметить наличие резистентности к Н-2 гистаминоб­локаторам некоторой категории больных, которую можно выявить только при проведении рН-метрии. Назначают препараты этой груп­пы 1-2 раза в день. Противорецидивное лечение основано на продол­жительном (до нескольких лет) их назначении. С этой целью препара­ты обычно принимают на ночь в уменьшенной наполовину дозе с по­степенной отменой в последующем для предотвращения развития синдрома «рикошета». Побочные эффекты: нарушения стула (понос, запор), снижение аппетита, кожная сыпь, мышечные боли. Из-за про­никновения через гематоэнцефалический барьер они способны вы­звать головные боли, головокружение, спутанность сознания, дезори­ентацию. При длительном приеме Н-2 гистаминоблокаторы вызывают развитие синдрома отмены («рикошета»); за счет связывания с фер­ментами, содержащими цитохром Р-450, способны угнетать микросомально-окислительную систему печени, в результате чего нарушается биотрансформация лекарственных препаратов в печени и усиливается действие лекарственных препаратов (этот эффект отсутствует у ранитидина и фамотидина); сидром бронхиальной обструкции. Циметидин усиливает секрецию пролактина, приводя к развитию гинекомастии; обладает антиандрогенным действием, тем самым способствуя нару­шению либидо, потенции; способствует также обострению системной красной волчанки. В больших дозах, особенно при внутривенном вве­дении, препараты этой группы блокируют Н-2 гистаминорецепторы предсердий и могут провоцировать аритмии.

Таблица 58 - Блокаторы Н-2 гистаминорецепторов

Блокаторы Н+/К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса», ингибитры протонной помпы) - омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол - оказывают высокоселективное угне­тающее действие на кислотообразующую функцию желудка. Протон­ная помпа рассматривается как протеин, локализованный в цитоплаз­матических пузырьках при тубулах париетальной клетки и в микро­ворсинках секреторных канальцев. Каталитическая субьединица пом­пы Н+/К+-АТФаза реализует конечный этап секреции кислоты. Пре­параты этой группы обладают выраженным угнетающим действием на кислую секрецию,- как базальную и ночную, так и стимулирован­ную пищей, гистамином и др. стимуляторми секреции. Антисекре­торный эффект 1 дозы блокаторов протонной помпы сохраняется в течение 3-4 дней, у них отсутствует феномен «отдачи», эти препара­ты эффективны при резистентных к Н-2 гистаминоблокаторам язвах. Блокаторы протонной помпы малотоксичны. Назначают их за 30 ми­нут до еды утром. При их приеме у 1,5-3% больных отмечаются тош­нота, диарея, боли в животе. Реже регистрируются влияния на ЦНС (головная боль, сонливость, головокружение), изредка - покраснение кожи, повышение активности аминотрасфераз плазмы. При длитель­ном применении блокаторов Н+/К+АТФазы повышается склонность к переломам.

Таблица 59 - Ингибиторы протонной помпы

Эрадикационная терапия проводится в случае обнаружения H. руІогі. В настоящее время схемы эрадикации определены регио­нальными рекомендациями на основе международного Маастрихт­ского консенсуса 3(2005г.)

Таблица 60 - Антибактериальные препараты, используемые при лечении H. руІогі-инфекции

Таблица 61 - Комбинированные препараты для эрадикационной терапии H. руіогі

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоде­нальной язве и на протяжении 6-7 недель при локализации язвы в же­лудке любым из препаратов, контролирующих желудочную секрецию в половинной дозе.

Контроль эрадикации Нр-инфекции проводится обязательно двумя методами не ранее чем через 4 недели после окончания курса терапии.

Неудачи в терапии Нр-инфекции связаны с уровнем первичной резистентности к антибактериальным препаратам, входящим в схему лечения; плохой комплаенс; курение; высокая базальная кислотность; предшествующий долгий прием антисекреторных препаратов; высо­кая обсемененность Н.руіогі слизистой оболочки желудка.

Пробиотики - Линекс, Лацидофил, Бифиформ, Бифидумбактерин - назначают с целью уменьшения риска развития дисбиоза ки­шечника. Курс лечения - 3-4 недели.

Цитопротекторы: пленкообразующие - препараты висмута (Де-нол, Трибимол, Вентрисол). Де-Нол назначают по 1 таблетке (120 мг) за 30 минут до еды 3-4 раза в день детям старше 10 лет и по 1/2 таб­летки детям в возрасте до 10 лет.; Сукральфат (Вентер) назначают по 0,5-1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном) детям старше 16 лет; простагландины (Сайтотек, Энпростил) назначают по 200 мкг 3 раза в день до еды и на ночь. Курс лечения цитопротекторами обычно составляет 3-4 нед.

Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений проводится бло­каторами дофаминовых рецепторов (метоклопрамид-Церукал, домперидон - Мотилиум, Мотилак, Мотиллион) по 0,5-1 мг/кг в сутки 3 приема за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Мозаприд (Мозакс) назначают детям старше 12 лет по 2,5-5 мг 3 раза в сутки независимо от приема пищи.

При выраженном болевом синдроме показано назначение спаз­молитиков гладкой мускулатуры (Но-шпа, Папаверин, Дюспаталин), холинолитиков с преимущественно спазмолитическим действием (Бускопан, Беллоид).

Для улучшения обменных процессов в слизистой оболочке при наличии атрофических изменений рекомендуется применение ком­плекса витаминов с микроэлементами, мембраностабилизаторов (Эссенциале-форте, вит. А, Е и др.).

При снижении кислотообразующей функции желудка (у детей встречается редко) с целью ее стимуляции терапию можно проводить в нескольких направлениях: стимуляция обменных и репаративных процессов в слизистой оболочке путем назначения витаминных пре­паратов, Солкосерила, Актовегина, Диавитола, Рибоксина, Пананги­на; улучшение микроциркуляции назначением препаратов никотино­вой кислоты (Никошпан, Никотинамид); применение стимуляторов желудочной секреции (Плантаглюцид, Сок подорожника, Лимонтар); проведение заместительной терапии Ацидин-пепсином и ферментами поджелудочной железы (Плантаглюцид, Мезимфорте, Панкреатин).

При сопутствующих вегетативных нарушениях проводится их коррекция с учетом типа вегетодистонии.

Физиотерапия является дополнительным методом лечения. В период обострения показаны электрофорез с новокаином, папавери­ном на эпигастральную область, электросон, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область, в период ремиссии - СМВ, ДМВ, УЗ, парафин, озокерит на эпигастральную область.

Иглорефлексотерапия оказывает положительный эффект при снятии болевого синдрома, способствует ускорению процессов репа­рации.

Фитотерапия: назначается вне периода обострения. Курсы це­лесообразно повторять 2-3 раза в год. При повышенной кислотности применяют сок картофеля, укроп, свекольный и морковный сок; для улучшения регенерации - облепиховое масло, корень солодки, ро­машку, капустный сок; спазмолитическим и болеутоляющим дейст­вием обладает корень валерианы, овес, тысячелистник, тмин; проти­вовоспалительное действие оказывают кора дуба, пшеничные отруби; вздутие живота уменьшает мята перечная, укроп; с целью нормализа­ции стула при запорах используют сенну, крушину. При пониженной кислотности рекомендуется использовать горечи, цветы бессмертни­ка, ягоды брусники, шиповник.

Бальнеотерапия показана вне стадии обострения. При хрони­ческом гастрите с сохранённой и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды малой и средней минерализации (Боржоми, Славяновская, Смирновская) за 1,2-2 ч до еды в теплом виде, 3 раза в день, быстрыми глотками. При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные мине­ральные воды за 15-20 мин. до еды, медленно, большими глотками, 3 раза в день (Миргородская, Ижевская, Минская), комнатной темпера­туры, с газом.

Минеральную воду пьют по 3 мл на кг массы тела.

Минеральные воды применяют 2 раза в год курсом по 3-4 недели.

Таблица 62 - Диспансерное наблюдение