Диагностические критерии активности ревматизма

При выявлении активной фазы ревматизма важно правильно оценить степень активности процесса, поскольку это во многом определяет тактику лечения.

Для III степени активности ревматизма характерен ярко выраженный диагностический комплекс, в который входят:

- клинический синдром: а) панкардит; б) острый или подострый диффузный миокардит; в) подострый или хронический ревмокардит с выраженной недостаточностью сердца, не под­дающийся лечению сердечными гликозидами; г) подострый или хронический ревмокардит в сочетании с полиартритом, плевритом, пневмонией, нефритом, гепатитом, анулярной сыпью; д) хорея с выраженной активностью;

- рентгенологические и ультразвуковые проявления, указывающие на увеличение разме­ров сердца и снижение сократительной функции миокарда; возможно наличие плевропери­кардиальных изменений;

- ЭКГ-признаки: динамика интервала P-Q, экстрасистолия, блокады (атриовентрикуляр­ные, ножек пучка Гиса), диссоциация, мерцание предсердий.

- показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30 мм/ч; С-реактивный белок 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень а2-глобулинов 23-25% и выше; серомукоид выше 0,6 ед; дифениламиновая проба (ДФА) более 0,5 ед

- серологические тесты: титры антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Диагностические критерии, свидетельствующие о II (умеренной) степени активности рев­матизма:

- клинический синдром-, а) подострый ревмокардит в сочетании с недостаточностью кро­вообращения I— II А степени, медленно поддающийся лечению; б) подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с подострым полиартритом, фибринозным плевритом, нефропатией, ревматической хореей, подкожными ревматическими узелками, «анулярной эритемой»;

- рентгенологические и ультразвуковые проявления: увеличение сердца, плевроперикар­диальные спайки, снижение сократительной функции миокарда.

- ЭКГ-признаки: удлинение интервала P-Q (P-R) нарушения ритма и проводимости; при­знаки коронарита. Все признаки имеют обратное развитие под влиянием терапии;

- показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ 20-30 мм/ч; С-реактив­ный белок 1-3 плюса; а2-глобулины 11-16%; р-глобулин 21-23%; серомукоиды 0,3-0,6 ед; ДФА 0,25-0,3 ед;

- серологические тесты: повышение титра антител к стрептококку в 1,5-3 раза выше до­пустимых цифр.

Ревматизм I (минимальной) степени активности:

- клинический синдром: а) затяжной, непрерывно рецидивирующий, латентный ревмокар­дит, плохо поддающийся лечению; б) затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с хо­реей, энцефалитом, васкулитом, подкожными узелками, «анулярной эритемой», артралгиями;

- рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клини­ко-анатомической характеристики процесса, т.е. от того, есть ли порок, миокардиосклероз;

- ЭКГ-признаки чаще всего малоинформативны;

- показатели крови обычно неопределенны, все могут быть на верхней границе нормы, но имеет значение их динамика;

- серологические тесты также на верхней границе нормы.

После оценки степени активности процесса важно определить преимущественный харак­тер поражения: эндомиокардит, миоэндокардит, миокардит, панкардит. Для этого использу­ется клинико-инструментальный диагностический комплекс, включающий в себя прежде все­го знание клинической картины, характерной для каждого из вариантов поражения, данные УЗИ, ЭКГ-показатели, наличие динамики в процессе лечения и наблюдения. Некоторые труд­ности может представлять оценка характера течения ревматизма. При этом необходимо учи­тывать особенности начала, продолжительность атаки.

Острое течение: яркие, бурные клинические проявления, полисиндромность, лаборатор­ные показатели отражают высокую активность процесса, положительная динамика через 2-3 мес после начала заболевания, редко формируются пороки сердца. Такое течение хара­ктерно для первичного ревматизма.

Подострое течение: медленное развитие клинических симптомов, меньше склонность к полисиндромности, длительность заболевания от 3 до 6 мес, меньше выражен эффект антиревматической терапии, чаще, чем при остром течении, формируются пороки сердца.

Затяжно-вялое, или торпидное, течение: заболевание длится до 8 мес, без выраженных обострений, но и без полных ремиссий; чаще выявляется ревмокардит с умеренной или ми­нимальной активностью; достаточно часто формируется порок сердца, причем несмотря на проводимую терапию.

Непрерывно рецидивирующее течение: это наиболее тяжелое течение, которое встречает­ся у детей старшего возраста, характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью, нередко у детей формируется несколько пороков сердца.

Латентное течение: не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический анам­нез, в том числе и семейный, а у ребенка выявляется порок сердца, чаще недостаточность митрального клапана.

О латентном ревматизме можно говорить в том случае, когда при тщательно собранном анамнезе не удалось обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как атаку ревматизма. С позиций клинико-лабораторных критериев диагностики такая форма ревма­тизма может считаться неактивной.

С точки зрения определения тяжести и особенностей течения заболевания, тактики лече­ния и прогноза при ревматизме целесообразно уточнить степень активности воспалительно­го процесса и выраженность кардита, а также характер его течения. С учетом тяжести кли­нических симптомов поражения сердца, изменений лабораторных показателей и данных ин­струментальных методов исследования выделяют ревматизм с максимальной (III степень), умеренной (II степень) и минимальной (I степень) активностью процесса. Наиболее выражен­ные изменения в сердце и гуморальные сдвиги отмечаются при III степени, наименее суще­ственные - при I степени активности ревматизма, при которой лабораторные показатели мо­гут быть в пределах нормы, а изменения со стороны сердца минимальные.

Пример формулировки диагноза: Ревматизм I, активность III степени, первичный ревмо­кардит с преимущественным поражением миокарда, полиартрит, острое течение, HKIIA.

В зависимости от тяжести поражения сердца различают слабо выраженный, умеренно вы­раженный и ярко выраженный ревмокардит. По степени выраженности клинических симпто­мов в начале атаки и их динамике в процессе лечения различают ревматизм с острым, подострым, затяжным, рецидивирующим и латентным течением. Острое течение характери­зуется внезапным началом заболевания, высокой активностью процесса и выраженной кли­нической симптоматикой, которая претерпевает обратную динамику в течение 1,5-2 мес. При подостром течении, встречающемся наиболее часто, отмечается более медленное развитие клинических проявлений, они менее выражены. При этом наблюдаются умеренные измене­ния лабораторных показателей, которые, как и клинические проявления, нормализуются по-

степенно в течение 2-3 мес. Для затяжного течения, при котором ревматизм сначала может иметь острое или подострое течение, характерна медленная обратная динамика клинико-ла­бораторных показателей с их полной нормализацией в течение 4-5 мес. В тех случаях, когда обострение ревматизма возникает при наличии признаков текущего ревмокардита, говорят о его рецидивирующем течении. О латентном течении ревматизма свидетельствует сформи­рованный клапанный порок сердца при отсутствии других признаков ревмокардита и измене­ний лабораторных показателей.

Особенности современного течения ревматизма у детей проявляются прежде всего изме­нением структуры основных критериев. Исключительно редко встречаются ревматические узелки. Симптом «кольцевидной эритемы» не отличается строгой специфичностью. Изме­нился характер ревмокардита в сторону увеличения частоты умеренного и слабовыраженного кардита с нарушением ритма сердца и проводимости. Отмечается большая вариабель­ность суставного синдрома с эфемерностью, слабой манифестацией артрита, иногда в виде моно- или олигоартрита. Реже встречается малая хорея, характерно ее атипичное, стертое течение.

Лечение осуществляют с учетом степени активности процесса, тяжести поражения сердца и степени нарушения кровообращения. Лечение проводят поэтапно: начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях. Ле­чебно-профилактические мероприятия включают назначение адекватного режима двига­тельной активности и питания, применение лекарственных средств, направленных на борьбу со стрептококковой инфекцией и подавление активности воспалительного процесса. Режим зависит от тяжести ревмокардита и степени нарушения кровообращения: строгий постель­ный, постельный, полупостельный или тренирующий. По мере улучшения клинического состояния больного, стихания активности процесса, при благоприятной динамике клинических признаков ревмокардита и уменьшении степени нарушения кровообращения режим больно­го постепенно расширяют. Одновременно проводят массаж и лечебную гимнастику.

Среди лекарственных препаратов, используемых для лечения ревматизма, основное мес­то занимают нестероидные противовоспалительные средства, из которых наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, ортофен (вольтарен), индометацин (метиндол), бруфен и др. Ацетилсалициловую кислоту назначают в первоначальной дозе из расчета 0,2 г на год жизни ребенка (в среднем 1,5-2,0 г) в сутки. Среднесуточная доза ортофена составляет 3 мг/кг, бруфена - 20-30 мг/кг. Дозу применяемого препарата постепенно снижают до полной отмены, длительность курса лечения зависит от динамики клинических симптомов и ла­бораторных показателей и обычно не превышает 1,5-2,5 мес. В качестве противовоспали­тельных средств используют также глюкокортикоиды. Показаниями для их применения явля­ются максимальная активность ревматизма и ярко выраженный кардит, особенно панкардит. Их используют также при тяжелой, часто рефрактерной застойной сердечной недостаточно­сти у больных с клапанными пороками сердца даже при отсутствии признаков высокой актив­ности процесса. Чаще применяют преднизолон в дозе 0,75-1,0 мг/кг в сутки с последующим ее снижением.

В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии ревматизма большое зна­чение приобретает применение антибиотиков пенициллинового ряда. Пенициллин назначают в течение 10-12 дней внутримышечно 2 раза в день. В зависимости от возраста ребенка до­за колеблется от 750 000 до 2 000 000 ЕД. При наличии указаний на непереносимость препа­ратов пенициллинового ряда или возникновение аллергических реакций на их применение можно использовать эритромицин или олеандомицин внутрь. После завершения курса лече­ния пенициллином переходят на применение бициллина, который вводят внутримышечно. Бициллин-5 детям дошкольного возраста вводят в дозе 750 000 ЕД один раз в 10 дней, школьного - 1 500 000 ЕД в 3 нед. Доза бициллина-1 для дошкольников составляет 600 000 ЕД 1 раз в 10 дней, для школьников - 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, доза зстециллина - 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в неделю.

В стационаре проводят активную санацию хронических очагов инфекции: нёбных миндалин, кариозных зубов и др. Помимо этого, при необходимости назначают поливитамины, десенсиби­лизирующие средства, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде, и др.

Санаторный этап лечения больных ревматизмом предусматривает дифференцированное применение лечебного режима, продолжение применения нестероидных противовоспали­тельных препаратов, санацию очагов хронической инфекции, использование методов физио­терапии. В условиях санатория осуществляют периодический контроль за состоянием функ­ции сердечно-сосудистой системы и динамикой лабораторных показателей. Больные продол­жают получать бициллин в тех же дозах, что и в стационаре.

После выписки из санатория бициллинопрофилактику осуществляют под наблюдением кардиоревматолога по месту жительства. После первой атаки ревматизма ее проводят в те­чение 3 лет. При формировании порока сердца после первой атаки и возвратном ревмокар­дите бициллин с целью вторичной профилактики ревматизма используется в течение 5 лет подряд. Любые хирургические вмешательства (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аппендэктомия и др.) у больных ревматизмом проводят под прикрытием пенициллина (или макроли­дов), которые вводят внутримышечно за 1-3 дня до операции и в течение 7-10 дней после нее. Кардиоревматолог в условиях поликлиники осуществляет подробный осмотр больных ревматизмом не реже 1 раза в 5 мес, при этом производят анализ крови и электрокардиогра­фию.

Основой первичной профилактики ревматизма является раннее выявление больных с ост­рой стрептококковой инфекцией (ангина, фарингит, скарлатина) и их своевременное лече­ние, которое проводят пенициллином (или макролидами) в течение 8-10 дней. Важное значе­ние приобретает также санация хронических очагов инфекции.

Прогноз в последние годы значительно улучшился. Благодаря комплексным лечебно-про­филактическим мероприятиям, проводимым на всех трех этапах (стационарном, санаторном и поликлиническом) наблюдения за больными, значительно уменьшилась частота рецидиви­рующего и латентного течения ревматизма, реже формируются клапанные пороки сердца и уменьшилось число детей с тяжелыми проявлениями нарушения кровообращения. В связи с этим смертность при ревматизме существенно снизилась.