ЗВУР плода и новорождённого — важная проблема перинатологии. Внедрение в перинатологию новых технологий, таких, как УЗИ, допплерометрия, амнио- и хориоцентез, кордоцентез, методов генетической диагностики, продвинули наши знания о причинах и патофизиологических процессах, создающих этот риск для плода и новорождённого. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗВУР — синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился). У 80% детей с ЗВУР снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела (роста) и окружности груди, у 64% — окружности головы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и во многом зависит от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а также от таких географических факторов, как высота над уровнем моря. По данным, полученным на популяции новорождённых в Москве, частота детей с ЗВУР составляет 67,4 на 1000 детей, родившихся живыми в срок, и 179,5 на 1000 детей, родившихся живыми преждевременно. По данным литературы, в европейских экономически развитых странах (Швеция, Англия) новорождённые с ЗВУР составляют в общей популяции новорождённых 2-3%. Отмечена чёткая корреляция между частотой новорождённых с низкой массой тела при рождении (меньше 2500 г) и наличием ЗВУР. Так, по даным J. Villar и соавт. (1982), в экономически развитых странах, где новорождённые с низкой массой тела составляют 3-10%, ЗВУР наблюдают у 30-40% таких детей, в то время как в развивающихся странах с более высокой частотой детей с низкой массой тела (10-40%) процент новорождённых с ЗВУР среди них составляет 40-70. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста. Так, при сроке 41 нед и выше частота составляет 5,7%, при 37-40 нед - 5,5%, при 34-36 нед - 7,4%. При 31-33 нед - 9,4%, при 28-30 нед - 13,1%. ФАКТОРЫ РИСКА ЗВУР — одна из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в периоде внутриутробного развития, связанное с факторами риска у матери, патологией плаценты или патологией самого плода. Материнские факторы • Конституциональные особенности, связанные с низкорослостью. • Возраст старше 40 лет. • Неблагоприятные социальные условия (белково-калорийное голодание, отсутствие перинатальной помощи, неполная семья, постоянная работа во время беременности и др.). • Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (предшествующие бесплодие, мертворождения, неразвивающаяся беременность, ЗВУР плода). Сюда включаются и неблагоприятные факторы в период данной беременности, нарушающие маточно-плацентарное кровообращение и оксигенацию. Среди этих факторов важную роль играют гестозы, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия. Существенную роль среди материнских факторов отводят заболеваниям в период беременности, при которых развивается гипертен-зия и сосудистые нарушения (гипертоническая болезнь, патология почек, диабет классов D, Е, F, R); нарушается поступление или всасывание питательных веществ (хронические этероколиты, панкреатит); происходит значительная потеря белка (гломерулонефрит, волчаночный нефрит), развивается выраженная гипоксемия и анемия (цианотичные пороки сердца, серповидноклеточная анемия). В последние годы обращают внимание на значение антифосфолипидного синдрома у беременной в формировании ЗВУР плода. Убедительно доказано влияние курения во время беременности на нарушение маточно-плацентарного кровотока и задержку роста плода. Хотя относительный риск рождения детей с ЗВУР у курящих беременных невелик (2,27), атрибутивный риск более чем в 10 раз выше и равен 27, что указывает на возможность снижения частоты ЗВУР у плода на 27% при устранении этого фактора. Многоплодная беременность может вести к задержке роста одного из плодов при двойне или всех плодов при беременности тройней. Добавим воздействие тератогенных факторов в период беременности, таких как алкоголь, некоторые ЛС, химические вещества. Употребление алкоголя в период беременности сопряжено с высоким риском развития фетального алкогольного синдрома, характеризующегося значительной задержкой роста, особыми чертами лица (плоское лицо, узкие глазные щели, глубокая переносица, низкорасположенные уши), врождёнными пороками сердца (ВПС) и нарушениями развития других органов, умственной отсталостью. ЗВУР в сочетании с дисморфическими чертами лица, врождёнными пороками наблюдают при кокаиновом, гидантоиновом, валь-проевом синдромах. Плацентарные факторы • Вторичные нарушения структуры и функции плаценты под влиянием заболеваний матери или связанные с многоплодной беременностью. • Пороки развития плаценты и пуповины: гипоплазия плаценты, одиночная пупочная артерия, оболочечное прикрепление пуповины, ангиомы. • Опухоли плаценты. Факторы плода • Генетически «маленький» ребёнок. • Хромосомные болезни плода. Трисомии 13,18 почти всегда сопровождаются значительной задержкой роста и развития плода. На существенную роль генетических факторов в задержке роста плода указывает высокая частота низкой массы тела при рождении (более 50%) в родословной семьи. Родительские изодисомии (наличие в геноме ребёнка двух аллельных хромосом одного из родителей, чаще хромосом 7,8,16) могут проявиться внутриутробной гипотрофией и задержкой роста. Появляется все больше данных, указывающих на то, что синдром Сильвера-Русселя (ЗВУР, «треугольное» лицо, клинодактилии) обусловлен материнской изодисомией 7-й или 8-й хромосомы, отсутствием отцовских изохромосом. Дупликация длинного плеча хромосомы 3 выявлена у некоторых больных с синдромом Корнелии де-Ланге (ЗВУР, микроцефалия, гипертрихоз, микромелия). Генетически детерминирован и синдром Дубовица (ЗВУР, узкие глазные щели, птоз, редкие волосы). Аутосомнорецессивный синдром Секеля также характеризуется значительной ЗВУР, микроцефалией, клювовидным носом, аномалиями скелета. Установлено, что этот синдром связан с нестабильностью или ломкостью аутосом. • Врождённые пороки развития, особенно ЦНС и скелета. • Врождённые инфекции, особенно краснуха и цитомегалия, при которых у детей (60% и 40% соответственно) наблюдают ЗВУР. • Многоплодие. ПАТОГЕНЕЗ ЗВУР — реакция плода в ответ на различные неблагоприятные факторы. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе формирования этого синдрома, различны и до конца ещё не выяснены, как недостаточно определены и факторы, управляющие процессом внутриутробного роста и развития плода. Среди механизмов, лежащих в основе ЗВУР плода, большую роль отводят хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия таких субстанций, как кислород, мочевина, углекислота. Нарушение фетоплацентарного кровотока ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, а также к нарушению гормонального гомеостаза. О связи кислородного голодания и недостаточности поступления пластических веществ (голодания) с задержкой роста и развития плода есть убедительные экспериментальные и клинические подтверждения. Научные исследования и клинические наблюдения показали, что есть также прямая связь между степенью снижения плацентарного кровотока, весом плаценты и ЗВУР плода. Рост плаценты, по данным УЗИ, замедляется раньше, чем рост плода. С нарушением маточно-плацентарного кровотока и снижением уровня оксигемоглобина в крови в результате повышенного образования карбоксигемоглобина связывают развитие ЗВУР у курящих матерей. В то же время сведений о значении нарушений гормонального статуса и гормональной регуляции роста плода в реализации ЗВУР крайне недостаточно. Установлена прямая зависимость между снижением уровня эстриола в крови и моче беременной и замедлением роста плода. В исследованиях последних лет обращают внимание на роль инсулиноподобного фактора роста-1 (соматомедина) в механизмах роста плода, что обосновывают наличием чёткой корреляции между его уровнем у беременной и ростом плода, а также снижением его содержания в плазме крови новорождённых с ЗВУР. Предполагают, что ЗВУР может быть связана с потерей гена рецептора этого фактора роста. Есть данные о связи ЗВУР с нарушением метаболизма глюкозы во внутриутробном периоде. Обнаружено значительное снижение содержания в амниотической жидкости и крови плода с ЗВУР С-пептида (маркёр количества эндогенного инсулина), секретируемого плодом. Полагают, что плоский глюкозо-толерантный тест у беременных с нормальным АД может указывать на низкую плацентарную трансфузию глюкозы и аминокислот, низкую продукцию инсулина и, как следствие, ЗВУР плода. В патогенезе задержки внутриутробного роста и развития также обращают внимание на значение цитопатического действия вирусов при врождённых инфекциях. Ярким примером может быть краснушная эмбриофетопатия, одним из проявлений которой всегда является ЗВУР плода. Алкогольные эмбриопатии у детей, родившихся у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, многие авторы рассматривают как результат эмбриотоксического действия алкоголя и продуктов его распада (ацетальдегида и др.). ЗВУР плода связывают также с интоксикацией и нарушением функции печени, вызванным влиянием некоторых лекарств (вальпроевая кислота, наркотики) и химических веществ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗВУР У НОВОРОЖДЁННЫХ Новорождённые с ЗВУР представляют собой гетерогенную группу. У большинства новорождённых ЗВУР может быть самостоятельной патологией (согласно МКБ-10, код Р05.1), а примерно у одной трети - одним из синдромов врождённой инфекции, хромосомной патологии, множественных пороков развития и других заболеваний. В связи с этим среди новорождённых с ЗВУР выделяют: • детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии и фетоплацентарной недостаточности; • детей с врождёнными инфекциями; • детей с фетопатиями различной этиологии; • детей с хромосомными и наследственными болезнями. При ЗВУР у новорождённых помимо сниженных параметров физического развития отмечают диспропорции телосложения, относительно большие параметры головы по сравнению с другими частями тела. Нередко обнаруживают патологическую установку стоп («пяточные»), плечиков и конечностей (приподнятые и прижатые к голове плечи с пронаторной установкой верхних конечностей, сгибательные контрактуры в локтевых и фаланговых суставах). Эти изменения во многом обусловлены сниженной двигательной активностью плода в неблагоприятных условиях. У 63,7% новорождённых с ЗВУР наблюдают клинические проявления внутриутробной гипотрофии и трофических нарушений кожи (сухость, шелушение), симптомы незрелости как внешних признаков, так и функциональных систем. Этим новорождённым свойственна высокая частота стигм дисэмбриогенеза (у 32,4% наблюдают более четырёх стигм одновременно), особенно на коже (преаурикулярные выросты, глубокая пресакральная складка, гемангиомы и др.). Частота врождённых пороков развития составляет 11,2% и почти в два раза превышает таковую у новорождённых с низкой массой тела при рождении без ЗВУР. Наиболее демонстративна ЗВУР у одного из новорождённых из двойни. Новорождённые с ЗВУР имеют повышенный риск таких островозникающих состояний, как асфиксия в родах, лёгочное кровотечение, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, полицитемия. С учётом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорождённых: • I степень, лёгкая, характеризуется снижением массы тела на два и более стандартных отклонения (или ниже 10- го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех детей наблюдают клинические проявления гипотрофии. • При ЗВУР II степени наблюдают снижение как массы тела, так и длины на 2-3 стандартных отклонения (10-3-й центиль). У 75% детей отмечено аналогичное уменьшение окружности головы. Эти новорождённые имеют вид про порционально маленьких детей. У них отсутствуют клинические проявления гипотрофии, но значительно чаще наблюдают стигмы дисэмбриогенеза. • III степень ЗВУР наиболее тяжёлая, характеризуется значительным снижением всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонения, или <3-го центиля), наличием диспропорций телосложения, трофических нарушений кожных покровов, стигм дисэмбриогенеза. С учётом клинической характеристики различают три варианта ЗВУР: гипотрофический (отставание массы от длины тела), гипопластический (пропорциональное снижение массы и длины тела) и диспластический (диспропорции телосложения при значительном снижении массы тела). Некоторые авторы выделяют только два клинических варианта ЗВУР как у плода, так и у новорождённого: асимметричный и симметричный с учётом соотношения массы и длины тела. ДИАГНОСТИКА Диагностику ЗВУР плода в антенатальном периоде осуществляют на основании следующих положений: • недостаточное увеличение веса тела у беременной; • остановка или недостаточное увеличение размеров плода, по данным УЗИ в течение беременности; • изменение площади и объёма плаценты и снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока; • наличие признаков внутриутробного страдания плода: нарушение сердечной деятельности, тахи- или брадикардия, монотонный ритм сердца, отсутствие акцелерации в ответ на общие движения плода, возникновение децелерации (периодов замедления ЧСС), нередко переходящих в стойкую брадикардию, по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста; • учащение или усиление дыхательных движений плода, по данным УЗ-сканирования, которые в норме составляют 30-70/мин при сроке 35-40 нед; • повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во П-Ш триместрах беременности; • низкое содержание свободного эстриола в плазме крови или моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови. У новорождённого диагноз ЗВУР устанавливают на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с долженствующими параметрами для гестационного возраста, при котором ребёнок родился; используют оценочные таблицы. Диагностической считается величина массы тела как интегрального показателя размеров новорождённого ниже 2 или более стандартных отклонений (или на уровне 10-го центиля и ниже). Отклонения других параметров физического развития и наличие таких клинических проявлений, как гипотрофия, диспропорции телосложения, стигмы дисэмбриогенеза, позволяют оценить степень ЗВУР и клинический вариант патологии. Ранняя диагностика этого состояния как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна в связи с тем, что его наличие ведёт к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребёнка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни. Нарушения постнатальной адаптации у новорождённых с ЗВУР прежде всего связаны с высокой частотой асфиксии при рождении и постгипоксическим поражением ЦНС; респираторные расстройства в большинстве случаев обусловлены синдромом аспирации мекония (САМ); в раннем неонатальном периоде им свойственны такие нарушения гомеостаза, как гипогликемия, гипокальциемия, полицитемия. В раннем неонатальном периоде отмечают склонность к низким показателям в крови норадреналина и дофамина, кортизола, IgG. В неонатальном периоде у 40% таких детей наблюдают развитие инфекционно-воспалительных и гнойно-септических заболеваний. ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ ЗВУР плода и новорождённого — важный фактор внутриутробной гибели плода и смерти в неонатальном периоде. Смертность среди доношенных детей с ЗВУР в 3-10 раз превышает таковую у новорождённых с нормальным физическим развитием. Около 40% новорождённых с ЗВУР подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям, и летальность при них находится в прямой зависимости от степени ЗВУР. Для мертворождённых недоношенных с ЗВУР составляет 62,8%, а среди умерших в перинатальном периоде — 41,9%. ЗВУР плода и новорождённого вносит существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Более чем у половины детей с ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем и подростковом возрасте, у одной трети сохраняется устойчивая гипотрофия, у 20-40% детей формируются невротические реакции. Инвалидность, обусловленная тяжёлыми повреждениями ЦНС — детский церебральный паралич (ДЦП), эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, — возникает к возрасту 6 лет у 12,6% детей с ЗВУР. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Профилактику и лечение начинают с обеспечения адекватной перинатологической помощи беременным: выявление факторов риска ЗВУР плода и динамический контроль за состояием здоровья беременной; динамическое УЗИ с оценкой роста плода; определение состояния плода с использованием специальных тестов; выявление причины отставания роста плода и проведение лечебных мероприятий; принятие решения о сроках и методах родоразрешения с учётом состояния плода и беременной. Учитывая возможные перинатальные проблемы у новорождённых с ЗВУР (асфиксия в родах, мекониальная аспирация, лёгочная гипертензия и др.), которые требуют реанимационной помощи, родоразрешение необходимо проводить в хорошо оснащённых специализированных учреждениях (Перинатальный центр, акушерские отделения крупных клинических больниц). Частота родов путём кесарева сечения при беременности, осложненной задержкой роста плода, значительно превышает средние показатели, составляя в некоторых учреждениях более 20%. В связи с тем, что новорождённые с ЗВУР представляют собой гетерогенную группу, лечение проводят в зависимости от диагностированной патологии. В раннем неонатальном периоде имеет значение определение и коррекция свойственных таким детям нарушений адаптации, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии. Новорождённым с ЗВУР показано раннее (с 1-го часа жизни) начало кормления грудным молоком при условии стабильного клинического состояния. При нестабильном состоянии рекомендуют введение 5% раствора глюкозы с последующей сменой на молоко. Если ЭП невозможно по состоянию ребёнка, то назначают ПП. Новорождённым с ЗВУР расчёт питания проводят с учётом более высокого калоража (на 1020%), чем тот, который соответствует их массе тела при рождении. Важное место в комплексной терапии в неонатальном периоде имеют мероприятия, направленные на лечение гипотрофии и церебральных расстройств, коррекцию ортопедических нарушений (массаж, лечебное плавание, специальные укладки), профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний. В детской поликлинике детям, родившимся с ЗВУР, нужно находиться на диспансерном наблюдении. Большая частота нарушений темпов и дисгармоничного физического развития, изменений в состоянии ЦНС служат основанием для проведения специальных реабилитационных мероприятий с участием невропатолога, психолога, логопеда и педагога в детских поликлиниках и детских дошкольных учреждениях. Большинство детей нуждаются в индивидуальных режимах, предусматривающих более длительное пребывание на свежем воздухе, дозированную физическую нагрузку, лечебное питание.