Дакриоциститы новорожденных

СИНОНИМЫ

Дакриоцистоцеле, водянка слезного мешка.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Дакриоцистит новорожденных — воспаление слезного мешка, обусловленное врожденным сужением или непроходимостью слезоотводящих путей.

КОД ПО МКБ-Н04 Болезни слезного аппарата.

Н04.2 Эпифора.

Н04.3 Острое и неуточненное воспаление слезных протоков.

Н04.4 Хроническое воспаление слезных протоков.

Н04.5 Стеноз и недостаточность слезных протоков.

Q10 Врожденные аномалии (пороки развития) века, слезного аппарата и глазницы.

Q10.4 Отсутствие или агенезия слезного аппарата.

Q10.5 Врожденные стеноз и стриктура слезного протока.

Н05.0 Острое воспаление глазницы.

P39.1 Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики осложнений дакриоциститов новорожденных необходимо раннее выявление заболевания и оказание квалифицированной врачебной помощи.

• Нередко дакриоцистит новорожденного в течение нескольких месяцев лечат как «гнойный конъюнктивит новорожденного», что приводит к хронизации и рецидивам воспаления, инкурабельной несостоятельности слезных путей.

• Недопустимо длительное местное применение антибиотиков, особенно высокотоксичных, ведущих к временному улучшению, но не устраняющих причину заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают слизистый, слизисто-гнойный и гнойный дакриоцистит новорожденных.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной причиной дакриоцистита новорожденных является непроходимость слезно-носового протока, обусловленная наличием зародышевой желатинообразной пробки из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраны, закрывающей выход из слезно-носового протока в полость носа (в норме рассасывается к 8 мес внутриутробного развития).

Кроме того, причиной непроходимости слезных путей новорожденных может быть врожденная патология слезоотводящих путей:

• дивертикулы и складки слезного мешка;

• агенезия слезного канала;

• аномально узкий, извитой выход слезно-носового протока в полость носа (либо выход несколькими выводными канальцами).

Ринит может быть основной причиной инкурабельной эпифоры (слезотечения) или сопутствующим фактором, ухудшающим прогноз лечения.

ПАТОГЕНЕЗ

К рождению ребенка из-за недоразвития слезной железы слеза почти не выделяется.

Нормальное слезоотделение у 90% детей формируется ко 2-3-му месяцу жизни ребенка.

Основными факторами, обеспечивающими нормальное слезоотведение у ребенка, считают капиллярность слезных точек (засасывание жидкости в них), отрицательное давление в слезоотводящей системе (создаваемое сокращением и расслаблением круговой мышцы глаза, особенно ее слезной части — мышцы Горнера), сокращение слезного мешка, сила тяжести слезы, а также наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

Важное значение в обеспечении нормального слезоотведения имеет риногенный фактор: сохранность носового дыхания, отсутствие патологии в полости носа.

Анатомические особенности строения полости носа у новорожденных (малая высота полости носа, узкие носовые ходы, нередкое искривление носовой перегородки, отсутствие объема нижнего носового хода из-за сравнительно толстой нижней носовой раковины, касающейся дна полости носа и закрывающей нижний носовой ход) способствуют несостоятельности слезоотводящих путей. Кроме того, у половины детей имеются воспаление слизистой оболочки и аномалии полости носа.

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА

Основными клиническими признаками дакриоцистита новорожденного считают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из одного, а чаще обоих глаз в первые дни или недели жизни (рис. 3-6).

• Кардинальный признак заболевания — выделение слизи или гноя из слезных точек, чаще нижних (см. рис. 4), при надавливании на область слезного мешка. При выраженном врожденном или поствоспалительном стенозе или заращении слезных канальцев этот симптом может отсутствовать.

• Слезотечение, слезостояние обычно обнаруживают позднее — по мере возрастного увеличения продукции слезы.

• При тщательном уходе, профилактической обработке глаз ребенка дезинфицирующими растворами, особенно у недоношенных детей, выделения из глаз и слезотечение могут появиться гораздо позже — на 2-3-м месяце жизни.

• Нередко в первые дни жизни выявляют врожденный порок развития слезного мешка — дакриоцистоцеле (водянка слезного мешка). Это выпячивающееся образование в области слезного мешка не пульсирует, кожа над ним имеет синевато-багровый оттенок из-за растяжения тканей, при развитии инфекции в полости слезного мешка через кожу просвечивает желтое содержимое.

Рис.3.

Правосторонний дакриоцистит новорожденного

Рис.

Выделение гноя из нижней слезной точки

при компрессии слезного мешка.

Рис. 5.

Двусторонний слизисто-гнойный дакриоцистит

новорожденного.

Рис. 6.

Правосторонний гнойный дакриоцистит новорожденного

Рис. 7.

Врожденное дакриоцистоцеле справа

у ребенка 5-дневного возраста.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При анализе жалоб необходимо определить наличие и давность выделений из глаз, слезотечения или слезостояния, динамику жалоб; узнать, как лечили ребенка, с какого возраста и как долго. Следует подробно выяснить, какие местные лекарственные препараты уже применяли, какой эффект или побочные реакции наблюдались со стороны конъюнктивы и кожи век. Следует попросить мать ребенка продемонстрировать технику массажа слезного мешка на себе и на ребенке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Исследование состояния слезных органов начинают с наружного осмотра: оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка.

Оценивают положение век, реберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая приводит к слезостоянию и трихиазу — ресницы повернуты в сторону глазного яблока и травмируют роговицу.

В таких случаях хирургическое лечение в раннем возрасте не нужно, но необходимо активное кератопротекторное лечение для предупреждения кератита и помутнения роговицы (таурин 3 раза в день, декспантенол 2 раза в день).

Определяют наличие и особенности слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой. Для лучшей визуализации слезных точек следует инстиллировать в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 2-3% раствора колларгола.

Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка.

• Производят компрессию слезного мешка (см рис. 4) для оценки характера и количества выделений из слезных точек и слезного мешка.

Характер отделяемого (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное) позволит предположительно судить о характере инфекционного агента:

= объемный желтый гной характерен для стафилококковой инфекции;

= обильное слизисто-гнойное отделяемое, иногда с зеленоватым оттенком, может быть при гонококковой инфекции;

= жидкий желтоватый гной или слизь — при хламидийной инфекции;

= скудное вязкое отделяемое на фоне непостоянного слезотечения или слезостояния весьма часто возникает вследствие аллергической реакции на примененные ранее местные антибиотики после зондирования слезоотводящих путей при дакриоцистите новорожденных.

Количество отделяемого, выделяющегося из слезного мешка при компрессии, позволяет косвенно судить о размере слезного мешка, поставить диагноз дилатации и эктазии его без проведения дополнительного рентгенографического исследования.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

После выдавливания содержимого из слезного мешка проводят цветные пробы: канальцевую и носовую.

Канальцевую пробу выполняют для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка. В конъюнктивальную полость закапывают 2-3 капли 3% колларгола.

Исчезновение краски из полости конъюнктивы не позднее чем через 5 мин свидетельствует о нормальной функции слезных точек, канальцев, мешка (положительная канальцевая проба).

Задержка краски в полости конъюнктивы до 10 мин свидетельствует о функциональной несостоятельности слезных путей, (замедленная канальцевая проба).

Если краска остается в полости конъюнктивы более 10 мин, говорят о наличии препятствия оттоку слезы в слезных точках или канальцах (отрицательная канальцевая проба).

Носовая проба (слезно-носовая проба Веста) предназначена для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы. В конъюнктивальную полость закапывают 2-3 капли 3% колларгола, а в нижний носовой ход вводят ватную турунду. Уровень и характер поражения уточняют рентгенографическим контрастным исследованием.

Окрашивание турунды не позднее 5 мин свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотвоодящей системы (носовая проба положительна).

Появление краски в полости носа через 6-10 мин говорит о замедлении активной проходимости слезоотводящей системы (носовая проба замедлена). Необходимо проверить пассивную проходимость промыванием слезоотводящих путей или рентгенографическим контрастным исследованием).

Появление краски в полости носа после 10 мин или отсутствие ее свидетельствуют о полном нарушении активной проходимости всей слезоотводящей системы.

• При замедленной носовой пробе и подозрении на наличие риногенных причин производят двойную пробу Веста — повторяют носовую пробу после введения тампона с 0,1% раствором эпинефрина в нижний носовой ход.

• Если после адренализации слизистой оболочки нижнего носового хода краска в носу становится видна не позднее 5 мин после закапывания колларгола (двойная проба Веста положительна), считают доказанной риногенную причину слезотечения, что требует лечения у оториноларинголога.

Слезно-носоглоточная проба. При выполнении цветных проб новорожденный лежит на спине и кричит, поэтому удобнее наблюдать появление краски (колларгола) не в носу, а на задней стенке глотки (слезно-носоглоточная проба у младенцев).

Трактовка результатов идентична носовой пробе — появление краски на задней стенке глотки не позднее 5 мин свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотвоодящей системы (слезно-носоглоточная проба положительна).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Параллельно с устранением выявленной врожденной непроходимости слезоотводящих путей производят микробиологическое исследование мазков, соскобов и посевов отделяемого с конъюнктивы век.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют зондированием или промыванием. Эти процедуры одновременно и диагностические, и лечебные.

Зондирование слезоотводящих путей. Коническими зондами Зихеля бужируют слезную точку и слезный каналец (рис. 8, 9), затем цилиндрическим зондом Боумена № 1 или № 2 или мягким зондом — канюлей с запаянным концом и боковым отверстием проводят зондирование слезного мешка и слезно-носового канала (рис. 11). Завершают зондирование слезоотводящих путей обязательным промыванием.

Рис. 8.

Бужирование нижней слезной точки

Рис. 9.

Зондирование нижнего слезного канальца

Рис. 10.

Зондирование слезно-носового канала

.

Промывание слезоотводящих путей проводят через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца (рис. 11, 12). При нормальной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость (раствор фурацилина 1:5000, пиклоксидина, хлорамфеникола 0,25%) проходит в носоглотку.

Рис. 11.

Промывание слезоотводящих путей

(канюля в нижнем слезном канальце).

Рис. 12.

Промывание слезоотводящих путей

(канюля в слезноносовом протоке).

Осложнения зондирования и промывания слезоотводящих путей

Зондирование и промывание слезоотводящих путей у новорожденных имеет особенности. Сохранение упругости слезных канальцев имеет решающее значение для будущего нормального функционирования слезоотводящих путей и качества активного слезопроведения у ребенка и во многом определяется качеством первого зондирования.

Необходимо надежно иммобилизировать ребенка и обеспечить жесткую фиксацию головы и туловища (для исключения подвывиха шейных позвонков). Из-за возможного попадания промывной жидкости в дыхательные пути целесообразна реанимационно-анестезиологическая поддержка, особенно для недоношенных, ослабленных новорожденных. Описаны случаи остановки дыхания, летального исхода при зондировании и промывании слезных путей у новорожденных.

Атония слезных канальцев после травматичного зондирования их толстыми зондами ведет к инкурабельному слезостоянию и слезотечению в будущем.

Среди осложнений зондирования слезоотводящих путей известны разрывы воспаленной стенки канальца из-за недопустимо большого напора промывной жидкости, повреждение слезного мешка, слезной кости, попадание в гайморову пазуху, подкожную клетчатку передней поверхности верхней челюсти с последующим гайморитом, флегмоной слезного мешка, глазницы и менингоэнцефалитом. При повреждении слезно-носового протока и канала возможны выраженное носовое кровотечение, этмоидит, тромбофлебит вен глазницы.

Для профилактики этих осложнений у новорожденных необходимо стремиться к атравматичной технике зондирования и промывания слезоотводящих путей: использовать специальные тонкие зонды и канюли, не допускать большого напора промывной жидкости, смазывать зонды и канюли стерильным маслом и не форсировать их продвижение, учитывая наличие сложной системы складок, клапанов, заслонок по ходу слезоотводящих путей.

Рентгенологическое исследование с контрастированием слезоотводящих путей позволяет уточнить уровень и степень нарушения их проходимости, однако у новорожденных его следует проводить по весьма ограниченным показаниям — только в случаях неэффективного зондирования или сочетанных врожденных аномалий. Рентгенологическое исследование можно проводить ребенку во сне или под наркозом.

• Дакриоцисторентгенографию проводят в затылочно-лобной и битемпоральной проекциях после введения канюлей контрастирующего вещества (йодолипол 0,5 мл) через слезный каналец (обычно нижний) в слезный мешок.

• В сложных случаях сочетанных врожденных аномалий может быть полезна КТ с контрастированием слезоотводящих путей (йогексол), позволяющая получить уникальную информацию о взаимоотношении слезного мешка с окружающими тканями, выявить нередкие врожденные аномалии развития — фистулы, рубцы, дивертикулы, атрезию канальцев, слезного мешка, слезно-носового канала, пазух носа и др.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Ринологическое исследование

Учитывая анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух у новорожденных, воспаление и патологию почти у половины новорожденных, эндоскопию полости носа следует считать обязательным исследованием у детей с дакриоциститом новорожденных. Ринологическое исследование не только позволяет выявить разнообразные патологические изменения в полости носа, но и выбрать оптимальный алгоритм последующего лечения дакриоцистита новорожденных, врожденной непроходимости слезоотводящих путей, повысить его эффективность.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дакриоцистита новорожденного требует дифференцированного индивидуального подхода, учитывающего клиническую форму дакриоцистита, длительность заболевания, характер течения процесса, возможные осложнения, ранее проведенное лечение и его эффективность, наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области, риногенный фактор и др.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление проходимости слезоотводящих путей, купирование воспалительного процесса в слезном мешке, санация всей слезоотводящей системы в целом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение обычно проводят амбулаторно, только при неэффективности повторных зондирований и промываний слезных путей бывает показано стационарное лечение — курс лечебных бужирований с промыванием слезоотводящих путей, индивидуальный подбор лекарств по результатам антибиотикограмм.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дакриоцистита новорожденного следует начинать с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка, продемонстрировав технику массажа на ребенке. Правильно проводимый массаж слезного мешка ведет к полному выздоровлению ребенка без хирургических манипуляций у 1/3 детей в возрасте до 2 мес, у 1/5 детей в возрасте 2-4 мес и только у 1/10 детей в возрасте старше 4 мес.

Массаж слезного мешка

Цель массажа — нисходящими толчкообразными движениями создать перепады гидростатического давления в слезоотводящей системе, что поможет удалить желатинообразную пробку или разорвать рудиментарную пленку, закрывающую выход из слезноносового протока в нос.

• Вымыв руки, указательным пальцем правой руки делают 5-10 толчкообразных движений сверху вниз, строго в вертикальном направлении. Прижимая мягкие ткани вместе со слезным мешком и устьем слезных канальцев к костям носа, блокируя рефлюкс через слезные точки, продавить содержимое мешка книзу — в слезно-носовой канал (рис. 13).

• Начинать массирующее движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза) и установив подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой (свод слезного мешка выступает над внутренней связкой век на 3-4 мм) и заканчивать движение на 1 см ниже этой спайки.

Рис.13.

Массаж слезного мешка

.

• Массаж следует проводить 5-6 раз в день, перед каждым кормлением ребенка. После массажа слезного мешка закапать назначенные дезинфицирующие глазные капли. Для предупреждения раздражения кожи необходимо остатки глазных капель удалить влажной стерильной ватой с кожи век. Объяснить матери о недопустимости закапывания в глаза ребенка грудного молока и др.

• Нередко родители копируют движения врача, выполняющего компрессию слезного мешка для оценки содержимого мешка, расценивая это восходящее движение, как массаж слезного мешка. Категорически нельзя разрешать родителям выдавливать гной из слезного мешка. Ретроградное движение гноя вызывает воспаление слезных канальцев. Круговые, спиралевидные и другие движения также недопустимы, поскольку многократное «втирание» гнойного содержимого в стенки мешка может привести к его растяжению, деформации и даже разрыву.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей и антибактериальной терапией. Микробиологическое исследование конъюнктивального отделяемого, выделений из слезного мешка детей с дакриоциститом у 95% детей обнаруживает патогенные стафилококки, чувствительные к хлорамфениколу, гентамицину. Но обычно лечение начинают с промывания глаз новорожденных минимально токсичными, неаллергенными дезинфицирующими средствами еще до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры и чувствительности ее к антибиотикам.

• Современным препаратом выбора для лечения инфекций переднего отдела глаза у детей в последние годы стал пиклоксидин (0,05% раствор), разрешенный ВОЗ для применения у новорожденных. Широкий спектр антибактериального действия этого препарата сравним с антибиотиками и охватывает Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Chlamydia trachomatis. Преимущество этого антисептика — отсутствие перекрестной чувствительности с антибиотиками, отсутствие аллергических реакций у детей и низкая стоимость.

• Местные антибиотики (хлорамфеникол 0,25%, тобрамицин 0,3%, гентамицин 0,3%) следует назначать строго в соответствии с результатами исследования чувствительности к ним. Новорожденным противопоказано местное применение ципрофлоксацинов (ципрофлоксацин и др.).

• При аллергической реакции назначают дополнительно кромоглициевую кислоту в виде глазных капель.

• Учитывая частоту синдрома сухого глаза у новорожденных (до 83,3% в ОРИТН), склонность к отеку, помутнению роговицы, после купирования гнойного воспаления необходимо применять кератопротекторы (инстилляции 4% раствора таурина 3 раза в день, глазные гели солкосерил или декспантенол 2 раза в день).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если правильно выполняемый нисходящий массаж слезного мешка в течение 1-2 нед не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование, а затем промывание слезоотводящих путей (лучше в возрасте 1-3 мес).

• Попытка провести промывание слезоотводящих путей до зондирования часто ведет к разрыву измененной воспаленной стенки слезного канальца или слезного мешка с воспалением окружающих тканей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В дальнейшем необходимо настойчивое продолжительное медикаментозное лечение (в течение 1-3 мес) для полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке и предупреждения рецидивов воспаления. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости проводят повторные промывания слезно-носовых путей растворами антибиотиков, комбинированных препаратов (бетаметазон + гентамицин, дексаметазон + тобрамицин).

Обычно ребенок 1-2-месячного возраста выздоравливает после однократного зондирования с промыванием слезоотводящих путей. Ребенку 2-3-месячного возраста бывает достаточно одного зондирования и 2-3 промываний с интервалами в 7-10 дней. При позднем обращении (в возрасте более 4-6 мес) с высокопатогенной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врожденными аномалиями и т.п., приходится проводить длительное лечение слезного мешка: повторные курсы зондирований, бужирований и лечебных промываний слезоотводящих путей с индивидуальным подбором медикаментов в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка.

Детям 5-7-летнего возраста без эктазии слезного мешка вне периода обострения дакриоцистита возможна интубация слезных путей.

При неэффективности проведенного лечения детям старше 5 лет показана сложная радикальная хирургическая операция — дакриоцисториностомия — восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа (трепаном и фрезой, ультразвуковым ножом, гольмиевым лазером и др.), выполняемая чаще наружным подходом (до 70%), реже — эндоназальным.

Эндоназальные операции высокоэффективны, малотравматичны, косметичны (без кожных разрезов), меньше нарушают физиологию системы слезоотведения, способны устранять анатомические и патологические риногенные факторы, но требуют специальной подготовки специалистов, обучения офтальмологов навыкам риноскопии, оториноларингологической подготовки, а также специальной аппаратуры.

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Только своевременное зондирование слезоотводящих путей, восстановление их проходимости и полная санация слезного мешка повторными лечебными промываниями позволят избежать поствоспалительных рубцовых деформаций, флегмон слезного мешка и необходимости более радикального хирургического лечения.

Основные осложнения дакриоциститов новорожденных — острый гнойный перидакриоцистит, нередко развивающийся из-за неправильной техники массажа слезного мешка; абсцесс или флегмона слезного мешка, реже — флегмона глазницы (рис. 14), сепсис.

Рис. 14.

Абсцесс слезного мешка, флегмона глазницы

.

• При флегмоне слезного мешка отмечают выраженную гиперемию, отек, болезненную инфильтрацию в области слезного мешка, век, щеки, глазная щель частично или полностью закрыта. У ребенка обычно повышена температура, отмечаются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Позднее плотный инфильтрат размягчается, происходит вскрытие гнойника через кожу — образуется наружная фистула слезного мешка (рис. 15), которая чаще зарастает, но может рецидивировать с образований грануляций. Реже происходит вскрытие гнойника и в полость носа — образуется внутренняя фистула слезного мешка.

Рис. 15.

Наружная фистула

(свищ) слезного мешка.

Общее состояние ребенка может быть тяжелым, вплоть до септического, поэтому при подозрении на абсцесс или флегмону слезного мешка требуется срочное стационарное лечение в детской клинике.

Осложнением дакриоцистита также может стать атония, эктазия слезного мешка, ведущая к функциональной несостоятельности слезных путей, постоянному или периодическому слезотечению. Нередко это осложнение, обусловленное поздним и неадекватным лечением (зондированием толстыми зондами, повторным неоправданным зондированием через нижнюю слезную точку и др.), имеет неблагоприятный прогноз.

<< | >>

↑

Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Дакриоциститы новорожденных:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio