<<
>>

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит имеет значительные особенности патогенеза, течения и лечения и поэтому требует отдельного рассмотрения.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) у детей встречается в 9,5% случаев при терминальной почечной недостаточности.
У взрослых БПГН наблюдается в среднем в 2—8% всех случаев гломерулонефрита. За последние годы участились случаи быстропрогрессирующего течения с двумя возрастными пиками повышения заболеваемости: у детей в возрасте 9—15 лет и у взрослых в возрасте 30—40 лет.

Пожалуй, ни одна из форм гломерулонефрита не имеет такого количества синонимов: быстропрогрессирующий, подострый (злокачественный), экстракапиллярный пролиферативный, острый олигоанурический, гломерулонефрит с «полулуниями» и др. В зарубежной литературе общепринят термин БПГН, который тождественен понятию подострого (злокачественного) гломерулонефрита (ПЗГН), принятого в нашей стране в соответствии с классификацией первичного гломерулонефрита у детей.

ЭТИОЛОГИЯ. Развитие БПГН отмечено после острых респираторных вирусных заболеваний, стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины, пиодермии), переохлаждения, повторной вакцинации, ветряной оспы, а также как проявление системного заболевания — геморрагического васкулита, узелкового периартериита, системной красной волчанки, бактериального эндокардита, хронического рецидивирующего панкреатита, сахарного диабета, злокачественных новообразований, лимфомы, гранулематоза, синдрома Гудпасчера. В ряде случаев описана трансформация острого постстрептококкового и мезангипролиферативного 1§Л-гломерулонефрита в быстропрогрессирующий. Это указывает на широкий этиологический спектр данной формы заболевания.

В экспериментальных условиях БИГН получен у животных после введения элюированного гамма-глобулина, интерферона, эпинефрина, иммунизации гомо- и гетерологичным антигеном базальной мембраны клубочка с адъювантом Фрейнда.

Таким образом, БПГН может быть результатом взаимодействия с организмом различных этиологических факторов, что приводит к большому разнообразию клинических, биохимических и морфологических проявлений заболевания.
Существует мнение, что БПГН является общим финалом течения нескольких патогенетически различимых вариантов болезни.

Морфологическая картина изменений почек у детей, больных БПГН, довольно хорошо изучена.

При световой микроскопии отмечается диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами, плазматическими клетками и полиморфноядерными лейкоцитами, а также фиброз, фиброзная экссудация, разрывы капиллярной стенки и боуменовой капсулы, умеренная пролиферация эндотелиальных и мезангальных клеток с образованием «полулуний».

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов почек больных БПГН обнаруживаются отчетливые субэпителиальные депозиты, которые имеют форму «горбов» или «шипов» (hamps) и располагаются в различных участках гломерул и капиллярных петлях.

По мнению большинства нефрологов, морфологическая картина имеет не только диагностическое значение, но и существенно влияет на прогноз заболевания. Так, поражение до 80% клубочков почки практически свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания, а наличие «полулуний» в 20—40% клубочков указывает на возможный благоприятный исход при правильном своевременном лечении.

Однако до сих пор патогенетические механизмы БПГН, приводящие к указанным выше морфологическим изменениям почек, остаются нераскрытыми.

ПАТОГЕНЕЗ. Первоначально в патогенезе большое значение придавали внутрисосудистой коагуляции, так как в области «полулуний» наблюдали отложение фибриногена или фибрина. Фибрин или другие продукты системы гемокоагуляции просачиваются из капилляров, заполняя разрывы в базальной мембране и создавая первоначальный патологический процесс.

Вместе с тем, большинство исследователей склонны считать, что в основе БПГН лежат иммунопатологические механизмы, так как растворимые иммунные комплексы антиген—антитело способны активировать фактор Хагемана и тем самым могут инициировать процесс гемокоагуляции. Наличие у больных БПГН электронно-плотных депозитов иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины, пропердин и другие фракции комплемента, позволяет предполагать иммунокомплексную природу заболевания.
Чаще в составе иммунных комплексов выявляют IgG, реже — igM и IgA. Иммуноглобулины других классов (Е и D) были обнаружены только у больных БПГН на фоне системной красной волчанки. Полагают, что иммунокомплексный тип БПГН есть результат фиксации в гломерулах комплексов экзогенных антигенов и их антител. Однако иммунокомплексные повреждения при БПГН могут развиваться при отсутствии иммунных депозитов при повторном введении анти-, генов и поддержании их избытка в организме.

У части больных БПГН может быть обусловлен антителами к ба-, зальной мембране гломерул (ГБМ) и связан с анти-ГБМ-антителами. По данным Б. Альбини и соавторов (1982), анти-ГБМ-антитела в сыворотке крови и в почечных элютах определяются у 30—40% больных БПГН, а с помощью электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживается яркое линейное свечение IgG на базальной мембране клубочков. Анти-ГБМ-антитела, как правило, выявляются в почечной ткани в течение многих месяцев.

На основании выявления различных типов антител различают следующие варианты течения БПГН:

1) анти-ГБМ-антитела:

— легочное кровотечение — синдром Гудпасчера;

— без поражения легких;

2) отложения иммунных комплексов:

— анти-ДНК-антитела — системная красная волчанка;

— антистрептококковые антитела — постстрептококковый гломерулонефрит;

— другие — криоглобулины, IgA-нефропатия, капилляротоксический гломерулонефрит;

3) антинейтрофильные цитоплазматические антитела:

— легочный васкулит — гранулематоз Вегенера;

— Churg-Strauss syndrome;

— системный артериит;

— идиопатический гломерулонефрит;

4) другие иммунные гломерулонефриты.

Таким образом, обнаружение при БПГН линейного, гранулярного или диффузного свечения депозитов дает повод рассматривать болезнь как причастную в равной мере к иммунокомплексному и к антительному механизмам патогенеза. Но этим не исчерпывается многообразие патогенетических механизмов заболевания.
Считают, что иммунные депозиты в клубочках имеют менее важное значение в повреждении почек при БПГН, чем другие факторы, поскольку отсутствие депозитов не коррелирует с другими клиническими и патоморфологическими данными. Полагают, что «полулуния» — результат разрушения базальных мембран капилляров гломерул. Такие ГБМ могут способствовать просачиванию фибриногена и эритроцитов в капсулу Боумена и ускорять образование «полулуний». Следовательно, эти авторы отрицают существенную роль иммунологических повреждений в патогенезе БПГН.

Некоторые исследователи считают, что в образование «полулуний» включаются пролиферирующие висцеральные клетки. При изучении гломерул больных БПГН в культуре тканей было установлено, что «полулуния» — результат не пролиферации клеток, а скопления макрофагов. Последующие экспериментальные работы подтвердили появление макрофагов в капсуле Боумена, где они, фагоцитируя фибрин, превращаются в эпителиоидные и гигантские клетки, участвуя в образовании «полулуний». Это представляет значительный интерес из-за сходства указанной реакции с хроническим грануломатозным воспалением.

Итак, до настоящего времени в отношении патогенеза БПГН мнения расходятся. Можно согласиться с авторами, которые предполагают не только клинико-морфологическую гетерогенность заболевания, но и его различный патогенез.

Чрезвычайно важным и актуальным представляется вопрос, является ли БПГН длительно подготовленным заболеванием или это результат гиперергической молниеносной реакции организма на взаимодействие с этиологическим агентом.

Закономерен также вопрос о принципиальных различиях иммунопатогенеза быстро- и медленнопрогрессирующих форм гломерулонефрита. Принципиальное различие заключается, по-видимому, в характере внутренней реактивной детерминации иммунного ответа организма. У детей, больных БПГН, имеется либо дефект генетического контроля иммунного ответа (на это указывает гиперергический характер заболевания), либо нарушение первичного (макрофагального) иммунологического распознавания (имеется неиммунный тип заболевания).

Это предположение объясняет относительную редкость болезни, ее возрастную закономерность, которая во многом может предопределяться функциональной активностью генома, и некоторые клинико-морфологические и иммунопатологические особенности.
В качестве подтверждения этого предложения можно привести результаты ИЬА-типирования. У 60% больных БПГН обнаруживаются ИЬА-антигены DR2 (в контроле — 28,7%) и частота редкой аллели ВИ" значительно выше (0,466), чем в контроле.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина заболевания достаточно полно описана в последние годы. Клиника БПГН у детей имеет определенные особенности. Это наиболее тяжелая форма иммунопатологического поражения почек. Заболевание отличается бурным началом, прогрессирующим злокачественным течением, трудно поддается лечению и часто имеет неблагоприятный прогноз.

Для клинической картины БПГН у детей наиболее характерны отеки, гипертензия (у 80—85%), анемия, гипергамма-глобулинемия, выраженная гематурия и протеинурия. В большинстве случаев уже спустя 3— 4 дня от начала болезни общее состояние больного становится тяжелым, отмечаются резко выраженная вялость, адинамия, часто — головная боль, рвота, лихорадка (38—39° С), быстро прогрессирующая бледность кожи и слизистых оболочек, боль в пояснице, олигоанурия. Артериальное давление превышает возрастные показатели на 5,3—8 кПа (40—60 мм рт. ст.) и более, отличается устойчивостью и отсутствием тенденции к нормализации, несмотря на прием гипотензивных средств. Довольно быстро определяются симптомы гипертрофии левого желудочка и нарушение функций сердца, выявляются изменения глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва и др.). Отеки развиваются рано, нарастают быстро, распространяясь равномерно по всему телу. Нередко появляется жидкость в серозных полостях. Печень и селезенка увеличиваются в связи с отеком паренхимы.

У детей в возрасте 3,5—14 лет с БПГН в 72% случаев заболевание протекает с острым нефритическим синдромом и прогрессирующей почечной недостаточностью. У остальных 28% детей течение заболевания характеризовалось нефротическим синдромом или, очень редко, неспецифическими симптомами.

У больных БПГН в первые дни заболевания относительная плотность мочи высокая.
Вскоре возникает гипо- или изостенурия. Раннее появление этого симптома говорит о нарушении концентрационной способности почек, злокачественном течении процесса и гибели большого числа функционирующих нефронов. Протеинурия неселективная, потери белка с мочой могут составлять 3 г/сут и более. Всегда в мочевом осадке имеется гематурия, лейкоцитурия (30—50 экз. в поле зрения) и цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры 3— 8 экз. в поле зрения). У таких больных рано развивается анемия, отмечается нередко нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Обращает на себя внимание высокое содержание в крови мочевины и креатинина, холестерина, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет резкого снижения альбуминов и повышения альфа-2-, бета- и особенно гамма-глобулинов. Значительно снижается клубочковая фильтрация. Появляется множество экстраренальных симптомов, указывающих на вовлечение в процесс различных органов и систем.

ЛЕЧЕНИЕ. Вопрос патогенетического лечения БПГН у детей является чрезвычайно сложным. Применение средних доз стероидов или иммуносупрессивных средств дает малоутешительные и неубедительные результаты, а спонтанные ремиссии наблюдаются крайне редко. Применение же больших доз глюкокортикоидов при лечении БПГН у взрослых более успешно. Используют внутривенное введение метилпреднизолона 1 г/сут в течение 7 дней с последующим переходом на пероральное применение преднизолона 80 мг/сут в течение 7 дней и 60 мг/сут в течение 14 дней. По данным авторов, подобное лечение БПГН приносит успех, если начать рано и проводить больным с нормальным артериальным давлением и минимальным интерстициальным фиброзом.

Значительно лучшие результаты лечения получены при комбинированном применении азатиоприна с преднизолоном в течение длительного времени. Преимущества комбинации стероидов и цитостатиков убедительно показаны при сравнительном изучении. Благоприятное влияние иммуносупрессивной терапии определялось улучшением морфологической характеристики БПГН в виде уменьшения количества «полулуний» и некоторого увеличения числа гиалинизированных гломерул.

На основании этих данных A.M. Robson с соавторами в 1978 году была экспериментально обоснована и клинически апробирована так называемая «ударная» (pulse) терапия сверхбольшими дозами внутривенно вводимого метилпреднизолона (по 30 мг/кг в сутки в течение 5—6 дней) с последующим переходом на продолжительное лечение преднизолоном, азатиоприном или цикрофосфамидом.

Некоторые авторы рекомендуют применять на фоне лечения пред- низолоном большие дозы гепарина в течение 50 дней и последующее назначение комбинации антикоагулянтов и антиагрегантов (дипирида- мол, варфарин, сульфинциразон) в дозах, необходимых для снижения протромбированного индекса на 20% от исходного. Эффект от применения гепарина наблюдается только при экстракапиллярной пролиферации с фибриноидными депозитами и отсутствует при склерозировании клубочков. Считают, что лечение антикоагулянтами требуется только больным с наличием «полулуний» более чем в 50% гломерул, но без продолжительной олигоанурии. Однако, по наблюдениям некоторых нефрологов, у больных довольно часто отмечаются геморрагические осложнения. Поэтому представляются интересными результаты лечения БПГН преднизолоном в комбинации с малыми, так называемыми «фиброзными» дозами гепарина по 8000 ЕД/сут, которые способны задерживать прогрессирование почечной недостаточности без побочных явлений. Вместе с тем, по некоторым данным, добавление гепарина к иммунодепрессивной терапии несущественно сказывается на результатах лечения.

Для лечения БПГН предлагается также комбинированная иммуносупрессивно-антикоагулянтная («четвертная») терапия: преднизолон, цитостатики, гепарин, дипиридамол, иногда заменяемый варфарином. Авторы отмечали стабилизацию функции почек у больных БПГН или даже улучшение при лечении указанными препаратами.

В нефрологической литературе имеется сообщение о принципиально новом подходе к лечению БПГН с помощью иммуномодулирующего препарата левамизола, но только дальнейшие клинические наблюдения помогут оценить его терапевтическую эффективность.

Накапливается опыт успешного лечения БПГН методом плазмафереза. Обмен плазмы способствует быстрому клиническому улучшению состояния больных и выведению иммунных комплексов.

Активно обсуждается лечение БПГН с помощью пересадки почек, дискутируются показания для трансплантации. Большинство нефрологов считают, что трансплантация почек при БПГН может быть успешной и выполняться с наименьшим риском только в период, когда циркулирующие иммунные комплексы и антитела к ГБМ не определяются.

Таким образом, БПГН у детей представляет довольно четко очерченную форму гломерулонефрита, в основе которой лежат различные патогенетические механизмы и клинико-морфологические варианты заболевания. Но дальнейшей разработки требуют критерии ранней диагностики и оптимальных схем лечения этого заболевания.

<< | >>
Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Быстропрогрессирующий гломерулонефрит:

  1. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
  2. 4.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
  3. Хронический гломерулонефрит у беременных
  4. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
  5. Первичный гломерулонефрит
  6. Первичный гломерулонефрит
  7. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
  8. ІgА-гломерулонефрит
  9. Острый гломерулонефрит.
  10. Хронический гломерулонефрит у детей. Острая и хроническая почечная недостаточность
  11. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
  12. Лечение гломерулонефритов
  13. Острый гломерулонефрит
  14. Роль цитокинов в развитии гломерулонефрита
  15. Характеристика отдельных форм гломерулонефрита
  16. Принципы иммунносупрессивной терапии отдельных морфологических вариантов гломерулонефрита
  17. ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ