Бронхолегочная дисплазия
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) относится к хроническим заболеваниям легких у новорожденных и развивается преимущественно у недоношенных детей, которым длительное время проводилась ИВЛ с использованием высокого давления в дыхательных путях и гипероксических дыхательных смесей.
Встречается примерно у 15% детей, нуждавшихся в ИВЛ. Летальность при этой патологии остается очень высокой, 15—20% детей умирают в течение 1-го года жизни.Этиология. Считается, что вентиляция легких смесями с концентрацией кислорода более 40% продолжительностью более 72 ч, а также положительное давление на вдохе выше 30 см вод. ст. потенциально опасны и нередко приводят к БЛД. Риск возникновения этого заболевания возрастает с уменьшением гестационного возраста и массы тела при рождении. Мальчики заболевают чаще, чем девочки.
Патогенез. При БЛД повреждаются практически все структурные компоненты легкого. Для ранних стадий характерны воспаление, отек и некроз цилиарного эпителия, затем следует фаза фибропролиферации, приводящая к перибронхиальному фиброзу и облитерирующему бронхиолиту. Повреждение эпителиального покрова и гипертрофия мышечного слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газа в легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы. Падает растяжимость легких, увеличиваются аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и работа дыхания. При этом не только сохраняется гипоксемия, но и отмечается тенденция к ухудшению альвеолярной вентиляции и росту РаС02. Сужение просвета легочных капилляров ведет к гипоперфузии легких и легочной гипертензии. В дальнейшем развиваются гипертрофия правого желудочка и легочное сердце.
Диагностика. Диагноз БЛД устанавливают, если ребенок нуждается в применении дополнительного кислорода в возрасте 28 дней жизни или после 36 нед постконцептуального возраста у недоношенного ребенка.
Предположить БЛД можно, если ухудшаются показатели КОС или возникает потребность в оксигенотерапии без явных на то причин (к последним относятся нарастание пневмонии, сердечной недостаточности, развитие синдромов утечки воздуха и т.п.), при плохой прибавке массы тела, несмотря на достаточное по калорийности питание. Рентгенологическая картина при БЛД в зависимости от стадии заболевания меняется от небольшого затемнения легочных полей и деформации сосудисто-интерстициального рисунка до выраженной эмфиземы, кистозных и буллезных изменений.При ЭхоКГ-исследовании может быть обнаружено увеличение времени выброса из правого желудочка, в более тяжелых случаях — утолщение и уплотнение межжелудочковой перегородки и гипертрофия левого желудочка.
Лечение. Главной задачей является максимально возможное смягчение параметров ИВЛ. Допустимо сохранение умеренной гиповентиляции (РаС02 50—60 мм рт. ст.), чтобы избежать излишне высокого пикового давления на вдохе. Продолжение оксигенотерапии необходимо, кроме прочего, для снижения легочного сосудистого сопротивления. Неадекватная оксигенотерапия способствует развитию легочной гипертензии, а это ведет к прогрессированию право-, а затем и левожелудочковой недостаточности. При достижении ребенком постконцептуального возраста 36 нед, когда значительно сокращается риск развития ретинопатии недоношенных, Ра02 должно поддерживаться на верхней границе нормы.
У детей с БЛД повышены метаболические потребности, поэтому им необходимо обеспечить высококалорийное питание. Для поддержания суточной прибавки массы тела по 20—30 г дети должны получать 120— 140 кал/кг в сутки. Основной принцип — максимальное содержание калорий в минимальном количестве жидкости. Аминокислоты вводят из расчета 2-3 г белка на 1 кг в сутки. Жировые эмульсии назначают в виде постоянных инфузий (в течение 20—22 ч в сутки) в дозе до 3 г/кг. Следует избегать высокой скорости введения глюкозы (более 4 мг/кг в минуту), что может увеличить потребности в кислороде и обусловить повышенную продукцию С02 в связи с активизацией основного обмена.
Диуретики показаны в связи с интерстициальным отеком легочной ткани и правожелудочковой сердечной недостаточностью. Применять их следует с осторожностью под контролем электролитного состава крови. Доза фуросемида 0,5—1,0 мг/кг в сутки (предпочтительно внутримышечно) либо ацетазоламид (5 мг/кг) через 12 ч перорально.
У детей с БЛД часто наблюдаются гиперреактивность бронхов и развитие эпизодов бронхоспазма. В таких случаях назначают бронхолитические препараты (адреномиметики, холинолитики) и средства, уменьшающие реактивность бронхов. Обычно используется ингаляционный путь введения препаратов с помощью небулайзеров (сальбутамол, разовая доза 2,5 мг, ипратропиума бромид 20-60 мг, кромолин натрия 1,0 мг).
Эуфиллин уменьшает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, улучшает сократительную способность дыхательной мускулатуры и, стимулируя ЦНС, снижает вероятность возникновения приступов апноэ. Применять препарат тем не менее следует с определенной осторожностью, поскольку он отличается небольшой терапевтической широтой, а период его полураспада у новорожденных составляет 30—40 ч. Доза насыщения составляет 6 мг/кг, поддерживающая — по 2 мг/кг через 12 ч.
Назначение кортикостероидной терапии детям, находящимся в зависимости от высоких концентраций кислорода и респираторной поддержки, нередко позволяет существенно улучшить легочный газообмен, механику дыхания и облегчает отучение от респиратора. Наилучший эффект дает внутривенное введение дексаметазона. Курс терапии длится 6—12 дней, начальная доза составляет 500 мкг/кг в сутки со снижением ее в 2 раза через каждые 3 дня. Повторный курс возможен не ранее чем через 7 дней после окончания предыдущего. Следует помнить о возможных побочных проявлениях: артериальной гипертензии, гипрегликемии, риске развития инфекционных осложнений.
Прогноз. У детей, перенесших БЛД, остается повышенным риск развития респираторных заболеваний и бронхоспастических состояний. В течение 1-го года жизни возможно возникновение остеопении. Нарушения механики дыхания могут сохраняться несколько лет; при благоприятном течении нормализация функциональных показателей легких происходит лишь к 7—10-му году жизни.
Еще по теме Бронхолегочная дисплазия:
- МЛАДЕНЧЕСКИЙ СТРИДОР
- Рибавирин
- Синдром дыхательных расстройств
- Хронический бронхит
- Недоношенность.
- Болезни легких перинатального периода.
- Гемолитическая болезнь новорожденных.
- Осложнения со стороны легких
- Гипотрофия
- Ацидоз у новорождённых
- Внутриутробный возраст и масса плода
- Болезни легких перинатального периода