<<
>>

Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) относится к хроническим забо­леваниям легких у новорожденных и развивается преимущественно у недоношенных детей, которым длительное время проводилась ИВЛ с использованием высокого давления в дыхательных путях и гипероксических дыхательных смесей.

Встречается примерно у 15% де­тей, нуждавшихся в ИВЛ. Летальность при этой патологии остается очень высокой, 15—20% детей умирают в течение 1-го года жизни.

Этиология. Считается, что вентиляция легких смесями с концентра­цией кислорода более 40% продолжительностью более 72 ч, а также по­ложительное давление на вдохе выше 30 см вод. ст. потенциально опас­ны и нередко приводят к БЛД. Риск возникновения этого заболевания возрастает с уменьшением гестационного возраста и массы тела при рождении. Мальчики заболевают чаще, чем девочки.

Патогенез. При БЛД повреждаются практически все структурные компоненты легкого. Для ранних стадий характерны воспаление, отек и некроз цилиарного эпителия, затем следует фаза фибропролиферации, приводящая к перибронхиальному фиброзу и облитерирующему бронхиолиту. Повреждение эпителиального покрова и гипертрофия мышечного слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газа в легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эм­физемы. Падает растяжимость легких, увеличиваются аэродинамичес­кое сопротивление дыхательных путей и работа дыхания. При этом не только сохраняется гипоксемия, но и отмечается тенденция к ухудше­нию альвеолярной вентиляции и росту РаС02. Сужение просвета ле­гочных капилляров ведет к гипоперфузии легких и легочной гипер­тензии. В дальнейшем развиваются гипертрофия правого желудочка и легочное сердце.

Диагностика. Диагноз БЛД устанавливают, если ребенок нужда­ется в применении дополнительного кислорода в возрасте 28 дней жизни или после 36 нед постконцептуального возраста у недоношен­ного ребенка.

Предположить БЛД можно, если ухудшаются показа­тели КОС или возникает потребность в оксигенотерапии без явных на то причин (к последним относятся нарастание пневмонии, сер­дечной недостаточности, развитие синдромов утечки воздуха и т.п.), при плохой прибавке массы тела, несмотря на достаточное по кало­рийности питание. Рентгенологическая картина при БЛД в зависи­мости от стадии заболевания меняется от небольшого затемнения легочных полей и деформации сосудисто-интерстициального рисунка до выраженной эмфиземы, кистозных и буллезных изменений.

При ЭхоКГ-исследовании может быть обнаружено увеличение времени выброса из правого желудочка, в более тяжелых случаях — утолщение и уплотнение межжелудочковой перегородки и гипертро­фия левого желудочка.

Лечение. Главной задачей является максимально возможное смяг­чение параметров ИВЛ. Допустимо сохранение умеренной гиповен­тиляции (РаС02 50—60 мм рт. ст.), чтобы избежать излишне высокого пикового давления на вдохе. Продолжение оксигенотерапии необ­ходимо, кроме прочего, для снижения легочного сосудистого сопро­тивления. Неадекватная оксигенотерапия способствует развитию ле­гочной гипертензии, а это ведет к прогрессированию право-, а затем и левожелудочковой недостаточности. При достижении ребенком постконцептуального возраста 36 нед, когда значительно сокраща­ется риск развития ретинопатии недоношенных, Ра02 должно под­держиваться на верхней границе нормы.

У детей с БЛД повышены метаболические потребности, поэтому им необходимо обеспечить высококалорийное питание. Для поддержания суточной прибавки массы тела по 20—30 г дети должны получать 120— 140 кал/кг в сутки. Основной принцип — максимальное содержание ка­лорий в минимальном количестве жидкости. Аминокислоты вводят из расчета 2-3 г белка на 1 кг в сутки. Жировые эмульсии назначают в виде постоянных инфузий (в течение 20—22 ч в сутки) в дозе до 3 г/кг. Следу­ет избегать высокой скорости введения глюкозы (более 4 мг/кг в мину­ту), что может увеличить потребности в кислороде и обусловить повы­шенную продукцию С02 в связи с активизацией основного обмена.

Диуретики показаны в связи с интерстициальным отеком легочной ткани и правожелудочковой сердечной недостаточностью. Применять их следует с осторожностью под контролем электролитного состава крови. Доза фуросемида 0,5—1,0 мг/кг в сутки (предпочтительно внут­римышечно) либо ацетазоламид (5 мг/кг) через 12 ч перорально.

У детей с БЛД часто наблюдаются гиперреактивность бронхов и развитие эпизодов бронхоспазма. В таких случаях назначают брон­холитические препараты (адреномиметики, холинолитики) и сред­ства, уменьшающие реактивность бронхов. Обычно используется ингаляционный путь введения препаратов с помощью небулайзеров (сальбутамол, разовая доза 2,5 мг, ипратропиума бромид 20-60 мг, кромолин натрия 1,0 мг).

Эуфиллин уменьшает аэродинамическое сопротивление дыхатель­ных путей, улучшает сократительную способность дыхательной мус­кулатуры и, стимулируя ЦНС, снижает вероятность возникновения приступов апноэ. Применять препарат тем не менее следует с опре­деленной осторожностью, поскольку он отличается небольшой те­рапевтической широтой, а период его полураспада у новорожденных составляет 30—40 ч. Доза насыщения составляет 6 мг/кг, поддержи­вающая — по 2 мг/кг через 12 ч.

Назначение кортикостероидной терапии детям, находящимся в зависимости от высоких концентраций кислорода и респираторной поддержки, нередко позволяет существенно улучшить легочный га­зообмен, механику дыхания и облегчает отучение от респиратора. Наилучший эффект дает внутривенное введение дексаметазона. Курс терапии длится 6—12 дней, начальная доза составляет 500 мкг/кг в сутки со снижением ее в 2 раза через каждые 3 дня. Повторный курс возможен не ранее чем через 7 дней после окончания предыдущего. Следует помнить о возможных побочных проявлениях: артериальной гипертензии, гипрегликемии, риске развития инфекционных ослож­нений.

Прогноз. У детей, перенесших БЛД, остается повышенным риск развития респираторных заболеваний и бронхоспастических состоя­ний. В течение 1-го года жизни возможно возникновение остеопе­нии. Нарушения механики дыхания могут сохраняться несколько лет; при благоприятном течении нормализация функциональных пока­зателей легких происходит лишь к 7—10-му году жизни.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Бронхолегочная дисплазия:

  1. МЛАДЕНЧЕСКИЙ СТРИДОР
  2. Рибавирин
  3. Синдром дыхательных расстройств
  4. Хронический бронхит
  5. Недоношенность.
  6. Болезни легких перинатального периода.
  7. Гемолитическая болезнь новорожденных.
  8. Осложнения со стороны легких
  9. Гипотрофия
  10. Ацидоз у новорождённых
  11. Внутриутробный возраст и масса плода
  12. Болезни легких перинатального периода