<<
>>

Бронхиты

Бронхит - частое проявление респираторной инфекции. Протекает в виде диффузной воспаления слизистой оболочки бронхов, преимущественно вирусной этиологии. Рино- РС-вирусная и парагриппозная инфекции часто вызывают бронхиты у грудных детей, тогдг как у детей более старшего возраста - только катар верхних дыхательных путей.

Вызванные микоплазмой бронхиты, напротив, характерны для детей дошкольного и школьного возраста При гриппе А и В симптомы бронхита выявляются редко.

При бронхите на фоне ОРВИ в мокроте возрастает численность бескапсульных Н. influen­zae и пневмококков, но это не дает основания говорить о ее участии в развитии болезни. Речь идет о неинвазивном размножении условно-патогенной флоры вследствие нарушения муко­цилиарного клиренса; она не вызывает характерных для микробного воспаления общих на­рушений, а применение антибиотиков не влияет на течение такого бронхита.

Бактериальные бронхиты развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов - инород­ное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз.

Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от зпидситуации по ОРВИ в преде­лах 75-250 на 1000 детей в год (что на 1-2 порядка выше, чем заболеваемость пневмонией). Заболеваемость выше в возрасте 1-3 лет и в холодные сезоны. Заболеваемость обструктив­ными формами бронхита учащается весной и осенью (сезоны PC-вирусной и парагриппозной инфекций), вызванными микоплазмой - в конце лета и осенью, аденовирусными - каждые 3-5 лет во время небольших эпидемических вспышек.

Промышленное загрязнение атмосферного воздуха (С02, окислы азота, дым), пассивное курение, печное отопление, дровяные и газовые плиты, способствуя развитию гиперреактив­ности бронхов, играют огромную роль как факторы, способствующие возникновению бронхи­та. Их действие особенно сильно проявляется у детей первых 6 лет жизни.

Заболеваемость острыми рецидивирующими формами бронхита является наиболее чутким индикатором не­благополучного состояния воздуха.

Клиническая картина. Основной симптом острого бронхита - кашель, в начале обычно сухой, сменяющийся через 1-2 дня влажным с увеличивающимся количеством мокроты. При трахеите возможны чувство давления или боли за грудиной. Хотя клинических признаков об­струкции нет, иногда во сне возникают свистящие хрипы на выдохе. Мокрота чаще слизи­стая, на 2-й неделе может иметь зеленоватый цвет (примесь фибрина), что не является при­знаком микробного воспаления. Кашель продолжатся обычно до 2 нед, длительнее у грудных детей при PC-вирусной инфекции, у более старших - при микоплазменной и аденовирусной. Кашель в течение 4-6 нед без других симптомов может оставаться после трахеита.

При бронхите выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые, реже мел­копузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гемато-

логические сдвиги при бронхите непостоянны; при инфекции микоплазмой может увеличи­ваться СОЭ на фоне нормального или сниженного числа лейкоцитов.

Бронхит - вирусное заболевание, не требующее антибактериального лечения. Исключе­ние составляет микоплазменный бронхит, который встречается чаще в школьном возрас­те. Он нередко протекает с высокой температурой, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (мелкопузырчатые хрипы, усиление мелких элементов легочного рисунка в зоне бронхита). Характерна асимметричность хрипов, что должно настораживать в отношении Пневмонии. У большинства детей эти изменения сочетаются с сухим катаром и конъюнктиви­том без отделяемого, что и позволяет заподозрить данную этиологию. В ряде случаев разви­вается выраженная обструкция.

Другая клиническая ситуация, при которой требуется этиотропное лечение, - хламидийный бронхит (вызванный С. trachomatis) у детей первых 6 мес жизни, который протекает без обструкции (что необычно для этого возраста), токсикоза. Диагностика его такая же, как и хламидийной пневмонии.

Хламидийный бронхит (вызванный С. pneumoniae) у подростков часто протекает с обструкцией, иногда является дебютом астмы позднего начала.

Нисходящий трахеобронхит - тяжелое бактериальное осложнение крупа (стенозирующий ларинготрахеобронхит), крайне редко развивается первично. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Н. influenzae, иногда кишечная флора. Типично фибринозно-гнойное воспаление с образованием пленок, распространяющихся из подсвя­зочного пространства на нижележащие отделы.

Наряду с признаками стеноза, отмечаются высокая лихорадка, токсикоз, часто развивает­ся пневмония. Характерны высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ. О присо­единении нисходящего трахеобронхита свидетельствует сохранение дыхательной недоста­точности после интубации или трахеостомии.

Лечение острого бронхита обычно проводится на дому, рентгенография оправдана при подозрении на пневмонию. Антибактериальную терапию (макролиды) проводят при микоплазменном и хламидийных бронхитах.

Отхаркивающие средства, муколитики (амброксол - Лазольван, «Фервекс от кашля», карбоцистеин - Мукопронт, Гвайфеназин - Туссин и др.) облегчают кашель и отхождение мокро­ты. Этому может способствовать и противовоспалительная терапия - фенспирид (Эреспап). Антигистаминные препараты используют у детей с проявлениями аллергии, их подсушиваю­щее действие можно использовать у больных с обильной секрецией.

При нисходящем трахеобронхите вводят эмпирически антибиотики широкого спектра (на­пример, амоксициллин/клавуланат), корригируя терапию в зависимости от результатов посе­ва. Местное лечение: увлажнение воздуха и введение в интубационную трубку 5-10 капель физиологического раствора каждые 15 мин с последующим отсасыванием, удаление корок, пленок при ларингоскопии. В случаях неэффективности трахеостомии больных переводят на ИВЛ.

Детей, перенесших острый бронхит, переводят на общий режим после нормализации тем­пературы тела и ликвидации выраженного катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием.

Обструктивный острый бронхит

Обструктивный острый бронхит (ООБ) - диффузное воспаление слизистой оболочки брон­хов, протекающее с проявлениями бронхиальной обструкции. Термин используется, в основ­ном, у детей первых 4 лет жизни, хотя обструкция может сопровождать хламидийный и мико­плазменный бронхиты у школьников и подростков. PC-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции обусловливают большинство обструктивных форм бронхитов, остальные вирусы вы­зывают не более 10-20% случаев.

При всем клиническом сходстве обструктивных форм бронхита с бронхиальной астмой, они отличаются по многим патофизиологическим параметрам (для ООБ характерны повы­шенный уровень цАМФ и коэффициент цАМФ/цГМФ, нормальный уровень IgE и Т-лимфоцитов, отсутствие эозинофилии). Особенность реакции этих детей на вирусную инфекцию связана не столько с атопией, сколько со свойственной им гиперреактивностью бронхов. Наличие аллергической предрасположенности (наследственность, повышение IgE) однако способствует повторению эпизодов бронхиальной обструкции и формированию бронхиаль­ной астмы.

Клиническая картина. Бронхиальная обструкция развивается впервые на 2-3-й день ОРВИ, при повторных эпизодах - нередко в 1-й день. Характерны свистящие хрипы, слыши­мые при аускультации и нередко на расстоянии, на фоне удлиненного выдоха. Частота дыха­ния - 50, реже 60-70 в 1 мин. Влажные, в т.ч. необильные мелкопузырчатые хрипы, выслу­шиваются у половины больных, у 10-15% трудно дифференцировать с бронхиолитом, что, од­нако не имеет большого значения. Кашель сухой, нечастый, температура обычно субфеб­рильная. Часто ребенок беспокоен, мечется в кровати в поисках наиболее удобной позы, но у некоторых детей даже при значительной обструкции общее состояние страдает мало. Газы крови изменяются незначительно. На рентгенограмме определяется вздутие легких. Картина крови характерна для вирусной инфекции.

Клинически эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа бронхиальной астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой, но в основном по­степенным развитием обструкции.

Эти признаки не абсолютны, при последующеи наблюдении ребенка может оказаться, что это был дебют бронхиальной астмы, приступы которой так­же часто возникают на фоне ОРВИ.

Течение ООБ благоприятное, обструкция уменьшается в течение 2-3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7-10 дней. Длительно сохраняется обструкция при аспирационном бронхите и у детей с тяжелым рахитом.

Бронхиолит

Бронхиолит отличается от обструктивного бронхита как клинически, так и патогенетиче­ски. Он чаще развивается как первый обструктивный эпизод у грудного ребенка. Обструкция при нем связана в основном с отечностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом, что объясняет меньшую эффективность спазмолитиков при бронхиолите (развивается обычно у детей первых месяцев жизни как первый эпизод обструкции на 3-4-й день нетяжелой пона­чалу ОРВИ, часто при нормальной или субфебрильной температуре). Фебрилитет типичен для облитерирующего бронхиолита. Характерны одышка до 70-90 в минуту, затруднение вы­доха, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном. При тахипноэ удлинение выдоха может отсутствовать. Ра02 нередко снижается до 55-60 мм рт. ст., РаС02 чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого ри­сунка; мелкие ателектазы и очаговые тени встречаются редко и заставляют подозревать пневмонию.

При оценке тяжести следует помнить, что нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться дальнейшим учащением дыхания. Надежнее оценивать участие вспомога­тельной мускулатуры в акте дыхания, выраженность втяжений межреберий и инспираторных шумов. Потребность в ИВЛ при бронхиолите возникает редко, показаниями к ней являются:

• ослабление дыхательного шума на вдохе;

• сохранение цианоза при дыхании 40% 02; .

• снижение болевой реакции;

• падение РаО2 < 60 мм рт. ст.;

• увеличение РаСО2 > 55 мм рт. ст.

Течение бронхиолита обычно благоприятное, обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, при улучшении состояния в первую очередь уменьшаются втяжения межреберий при дыхании.

Полностью обструкция исчезает на 7-10-й день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии свидетельствуют асим­метрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.

Лечение. Кормление по аппетиту. Растворы для оральной гидратации дают пополам с во­дой, чаем - 100 мл/кг/сут, в/в инфузии проводятся только при эксикозе 2 ст. Антибиотики не показаны, однако у 10-15% детей в начале болезни трудно исключить бактериальный очаг (фебрилитет > 3 дней, асимметрия хрипов, лейкоцитоз), что требует назначения антибиоти­ков до выяснения диагноза (1-3 дня). Этиотропное лечение - рибавирин - используют в США, в Европе редко. Препарат папивизумаб (Синаджиз), представляющий собой моноклональ­ные антитела к F-протеину PC-вируса, используется при тяжелых формах бронхиолита в США, с его помощью удается быстро снизить обилие PC-вируса в дыхательных путях.

При признаках гипоксии (беспокойство, цианоз, нарастание одышки) дают кислород через катетер или носовые канюли. Противокашлевые средства не показаны, банки не приносят облегчения, а горчичники могут усиливать бронхоспазм. Антигистаминные препараты ис­пользуются лишь у больных с кожной аллергией, на процессы в бронхах они не влияют и мо­гут усилить сгущение слизи. При обилии вязкой слизи назначают муколитики (Лазольван, Фервекс от кашля, Туссин и др.).

При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выра­женной - предпочтительнее введение симпатомиметиков (дозированные аэрозоли - Беродуап, Беротек-Н по 1 дозе без спейсора и по 2-3 - со спейсором или сальбутамол внутрь 1 мг, или Алупент 0,05% - 0,3 мл в/м). При отсутствии эффекта введение симпатомиметика необходимо повторить. Повторный неуспех - показание для введения системных корти­костероидов (предпочтительнее дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг или преднизолон 3-5 мг/кг). Допустимо назначение эуфиллина (4-5 мг/кг, 15-20 мг/кг/сут), но он менее эффективен и дает до 50% побочных эффектов. О наступлении эффекта судят по снижению частоты ды­хания на 15-20 в 1 мин, уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике у большинства больных на 2-й день состояние улучшается. ИВЛ или дыхание под повышенным давлением на выдохе (порядка 10 см вод. ст.) у детей с бронхиолитом проводят по указанным выше показаниям. Вибрационный массаж и посту­ральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выра­женность бронхоспазма.

Диспансерное наблюдение. Благоприятный прогноз позволяет не принимать каких-либо специальных мер после первого эпизода. Следует обратить внимание родителей на качест­во воздуха в помещении (пассивное курение!), на закаливание. У перенесших обструктивные формы бронхита детей нередко сохраняется гиперреактивность бронхов, повторные эпизоды обструкции свойственны в основном детям с аллергией.

Облитерирующий бронхиолит

Эта форма свойственна аденовирусной (3, 7 и 21 типа) инфекции, она отличается от опи­санной выше картины крайней тяжестью и частой хронизацией. Может иметь и иммунопато­логическую природу.

В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов (менее 1 мм в диамет­ре) с последующей облитерацией просвета. В паренхиме легких находят также экссудат, ха­рактерные для данной инфекции крупные клетки. В пораженном участке легкого развивает­ся зндартериит с сужением ветвей легочных, а иногда и бронхиальных артерий. Исход про­цесса - либо склероз доли или целого легкого, либо, чаще, сохранение воздушности дистро­фичной невентилируемой легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»).

Клиническая картина острого периода характеризуется резкими дыхательными рас­стройствами на фоне стойкой фебрильной температуры, часто с другими признаками адено­вирусной инфекции (в т.ч. конъюнктивита). Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Как правило, развива­ются гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этом периоде на рентгенограмме видны обширные, чаще односто­ронние, малой интенсивности, сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы.

Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 нед, обычно при фебрильной тем­пературе, часто требуется проведение ИВЛ. Летальный исход наступает в результате дыха­тельной недостаточности, обычно у детей с предшествующей грубой патологией или двусто­ронним процессом. Прогностически неблагоприятным является сохранение обструкции пос­ле нормализации температуры тела. В этом, 2-м периоде, который длится 3-4 нед, обычно определяются хрипы, свистящий выдох на стороне поражения; обструкция может периоди­чески усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Дыхательная недостаточность сохраняется, свидетельствуя о стойких изменениях легкого, эволюция которых приводит уже через 6-8 нед к феномену сверхпрозрачного легкого.

При благоприятном исходе на 2-3-й неделе падает температура и полностью исчезает физикальная и рентгенологическая симптоматика. При этом может сохраняться гипоперфузия доли легкого (1-2 степени); в течение многих лет во время ОРВИ у таких больных прослуши­ваются локальные хрипы.

Диагноз в типичных случаях несложен, с учетом возможных остаточных явлений важно пристальное длительное (в течение 1 года) наблюдение и за менее тяжелыми аденовирусны­ми бронхитами. При сомнении в исходе показана сцинтиграфия.

Лечение представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств. Антибиотики не предотвращают стойкой облитерации бронхиол, их используют эмпирически. Кортикостероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствуют бо­лее быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных измене­ний. Лечение токсикоза проводят по общим правилам, по возможности с минимумом внутри­венных инфузий жидкости. Введение гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут на высоте заболевания вполне оправдано. Во 2-м периоде при постепенном уменьшении дозы кортикостероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно - вибрационный массаж и постураль­ный дренаж.

Рецидивирующие бронхиты

Рецидивирующие бронхиты представляют собой одну из самых распространенных форм патологии органов дыхания в детском возрасте. У части детей заболевание протекает как простой рецидивирующий бронхит (РБ), у других - как рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ).

' Вызывают рецидивирующие бронхиты респираторные вирусы, которые обнаруживаются в 2 раза чаще, а виремия длится дольше, чем у детей с ОРВИ без бронхита. Склонность к рецидивированию связана, по крайней мере, с 2 факторами - бронхиальной гиперреактив­ностью (БГР) и аллергической предрасположенностью. Около 60% детей с рецидивирующи­ми бронхитами имеют БГР, а 80% - положительные кожные аллергологические пробы и (или) повышение уровня IgE. Обращает на себя внимание и высокая частота признаков дис­плазии соединительной ткани у детей с рецидивирующими бронхитами; так, по данным ря­да авторов, пролапс митрального клапана, повышенная эластичность кожи и высокая подвижность суставов наблюдаются более чем у 90% детей с РБ и ненамного реже - у де­тей с РОБ.

Частота рецидивирующих бронхитов значительна, хотя их диагностика во многом зави­сит от субъективных оценок. Ими страдают 40-50 из 1000 детей в возрасте 1-3 лет, 75-100 - 4-6 лет и 30-40 - 7-9 лет. В экологически неблагоприятных зонах частота этой патологии намного выше; так, в возрасте 3-6 лет она выше в 5-6 раз, чем в благоприят­ных районах, достигая 250 на 1000 детей этого возраста; значительна и роль пассивного курения.

Рецидивирующий бронхит определяется как бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита харак­теризуются длительностью клинических проявлений (2 нед и более).

Клиническая картина рецидива заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 нед, тогда как ринит, гиперемия зева и дру­гие симптомы ОРВИ проходят намного раньше. Общее состояние нарушается мало. Рециди­вы совпадают с сезонностью ОРВИ, но нередко возникают при массивных выбросах аэрополютантов. Кашель сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокро­той. Выслушиваются грубые сухие и средне- и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, с обе­их сторон. Показатели крови меняются мало.

Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать повышенную кашлевую готовность: появление кашля при охлаждении ребенка, иногда при физической на­грузке или психическом напряжении.

Исследование функции внешнего дыхания у половины больных РБ выявляет обструктив­ные нарушения, обычно нерезкие и обратимые, пробы с бронходилататором вне рецидива у 20% детей выявляют скрытый бронхоспазм. БГР выявляется у половины больных, обычно слабой степени.

Течение в основном благоприятное, рецидивы прекращаются в течение 2-3 лет. У1/3 детей они длятся до 5 лет, в т.ч. и в 1-2 классе школы. Трансформация РБ в астматический брон­хит происходит у 10% больных, в типичную бронхиальную астму - у 2%, в основном у детей с бронхоспастическим компонентом.

Лечение обострения проводится так же, как и острого бронхита. В качестве базисного профилактического лечения при РБ показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут) в течение 3 мес с по­вторением курса 2 раза в год, занятия ЛФК. Проводятся меры по предотвращению аллергизации. Надежным методом снижения БГР является пребывание вне города (по крайней ме­ре, на 2-3 летних месяца). Применение антибактериальных средств для профилактики реци­дивов нецелесообразно. Поскольку обострения бронхита возникают на фоне ОРВИ, вполне оправдано проведение лечения Рибомунилом. Ребенка с РБ снимают с учета, если рецидива нет в течение 2 лет.

Рецидивирующий обструктивный бронхит определяется как бронхит, обструктивные эпизоды которого повторяются на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы, обструк­тивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воз­действие неинфекционных аллергенов. Повторные эпизоды могут быть связаны с хрониче­ской аспирацией пищи. У части детей РОБ является дебютом бронхиальной астмы, диагноз которой ставится позже - после появления типичных приступов, в т.ч. на неинфекционные стимулы.

Общепринятым диагноз РОБ является у детей до конца 3-го года жизни, у более старших детей обычно диагностируется астматический бронхит, однако диагноз РОБ и у них при со­блюдении указанных критериев считается правомерным.

Клиническая картина РОБ складывается из нечастых (1-2 раза в год) эпизодов, протека­ющих как острый обструктивный бронхит на фоне ОРВИ. Рецидивы обычно наблюдаются в течение 6-12 мес после первого эпизода. В целом у 50-60% детей с РОБ, не имеющих при­знаков аллергии, обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных - в возрасте 4-5 лет. Напротив, у детей с РОБ, имеющих признаки аллергии, рецидивы возника­ют часто и некоторым уже в возрасте 3-5 лет ставят диагноз бронхиальной астмы. Группами риска по частому рецидивированию РОБ и развитию бронхиальной астмы в последующей жизни являются дети:

• с кожными аллергическими проявлениями на 1-м году жизни;

• с высоким уровнем IgE или положительными кожными пробами;

• имеющие родителей (в меньшей степени - других родственников) с аллергическими за­болеваниями;

• имевшие 3 и более острых обструктивных эпизодов;

• у которых обструктивный эпизод возникает без температуры и имеет приступообразный характер.

Развитие бронхиальной астмы у этих категорий детей, однако, не фатально - при уровне IgE >100 МЕ/мл за 10 лет наблюдения бронхиальная астма развилась в 45% случаев. Исходя из этого, наблюдение ребенка с РОБ имеет целью своевременное выявление аллергических реакций и предотвращение дальнейшей сенсибилизации.

Лечение острого эпизода РОБ проводится по тем же правилам, что больных с ООБ. Де­тям с аллергией следует дать рекомендации по удалению вероятных аллергенов и коррекции диеты.

Базисное лечение детям с РОБ проводится так же, как при легкой бронхиальной астме - кетотифеном. Оно показано, по крайней мере, детям с аллергией (в т.ч. в семейном анамне­зе). Можно использовать дозированные ингаляции Интала, Тайледа или Дитека. В более тя­желых случаях показаны ингаляции кортикостероидов, лучше через небулайзер (Пульмикорт - раствор для ингаляций).

<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть I. 2005

Еще по теме Бронхиты:

  1. Болезни верхних дыхательных путей
  2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  3. заболевания органов дыхания: ларингит, бронхит.
  4. заболевания органов дыхания: ларингит, бронхит.
  5. Лечение хронического бронхита
  6. Клиническая картина хронического бронхита
  7. Профилактика и лечение хронического обстуктивного бронхита
  8. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
  9. Бронхиты
  10. Острые бронхиты
  11. Диагностика и лечение хронического бронхита
  12. Бронхиты у детей
  13. Обструктивные формы острых бронхитов
  14. Бронхиты
  15. Респираторно-синцитиальная инфекция