<<
>>

Брадикардия

У детей старшего возраста и подростков о брадикардии свидетель­ствует частота пульса менее 65 ударов в минуту. У младенцев этот по­казатель выше в связи с большей ЧСС в норме. Следует отметить, что дети раннего возраста и особенно новорожденные плохо перено­сят брадикардию, поскольку у них УО не возрастает пропорциональ­но снижению ЧСС (в этом возрасте маленькие, относительно нерас­тяжимые желудочки и уменьшенная, плохо организованная масса миокарда).

При синусовой брадикардии отмечается замедление возникновения импульса в синусовом узле, ЭКГ свидетельствует о нормальной про­водимости.

Причины синусовой брадикардии:

• повышение тонуса парасимпатической нервной системы (при общей ваготонии, в период выздоровления после инфекцион­ных заболеваний, при страхе и шоке, повышении ВЧД, обо­стрении миокардита, при раздражении каротидных синусов). На ЭКГ отмечается высокий и широкий зубец Т\

• гормональные изменения (при микседеме);

• токсические эффекты (при печеночной недостаточности, уре­мии, легкая интоксикация при применении сердечных гликозидов, при некоторых формах миокардита, отравлении свин­цом, хинином, клофелином).

Лечение синусовой брадикардии включает:

• устранение причины (например, гипоксии);

• блокаду п. vagusантихолинергическими препаратами (атропин);

• назначение хронотропного препарата (катехоламины, изопротеренол).

В случае отсутствия эффекта от вышеперечисленного или при на­личии у ребенка нарушения проводимости следует начать стимуля­цию с помощью искусственного водителя ритма (через трансвеноз­ный электрод, вводимый через верхнюю полую вену в правое пред­сердие, или с помощью электродов, предварительно введенных в стенку миокарда во время операции).

При этом выделяют:

• стимуляцию только желудочков — обеспечивает удовлетвори­тельный СВ;

• последовательную стимуляцию предсердий и желудочков - АВ- стимуляцию.

При этом варианте предсердия участвуют в напол­нении желудочков, поэтому АВ-стимуляция обеспечивает СВ на 15—20% больше, чем при только желудочковой стимуляции.

Несинусовая брадикардия (АВ-блокада 1-Й степени, полная АВ- блокада) - нарушение проведения (полный или частичный сердеч­ный блок) импульсов от водителя ритма (рис. 10.2).

Причины АВ-блокады:

• врожденная изолированная патология проводящей системы или в сочетании с врожденными пороками сердца (дефект меж­желудочковой перегородки, дефект межпредсердной перего­родки, реже другие пороки);

• инфекционно-аллергический миокардит (более редкая причина);

• результат осложнений после кардиохирургических операций или при лечении сердечными гликозидами.

Частичный сердечный блок характеризуется замедлением проведе­ния импульсов из синусового узла (блокада I степени), в ряде случаев до желудочков доходят не все импульсы (блокада II степени). При блокаде II степени отмечается последовательное увеличение интервала P—R, что приводит к блокаде комплекса QRS.

Специфического лечения частичный сердечный блок не требует, иногда для улучшения проводимости можно использовать атропин или изопротеренол, а в случае сочетания АВ-блокады I—II степени с блокадой пучка Гиса (в этом случае отмечается расширение комплекса QRS) может потребоваться кардиостимуляция.

Наиболее серьезный вид нарушений — полный сердечный блок, который приводит к АВ-ритму. Собственный автоматизм АВ-соединения проявляется при прекращении поступления высокочастотных импульсов из синусового узла.

Рис. 10.2. Полная АВ-блокада у ребенка 10 лет. Частота сокращений желу­дочков 38 в минуту, предсердий 70—75 в минуту.

Полная АВ-блокада с синдромом Морганьи—Адамса—Стокса.

Предсердия возбуждаются под влиянием импульсов синусового узла и сокращаются с ритмом, соответствующим возрасту ребенка, а желудочки возбуждаются из центров II и III порядка, сокращаясь 40— 50 раз в минуту.

Клинические проявления. У детей с АВ-блокадой могут отмечаться утомляемость, головокружение. Основной признак этой патологии - редкий сердечный ритм (50—40 в минуту). Возможны приглушение I тона, систолический шум, иногда «пушечные» тоны из-за одновремен­ной систолы предсердий и желудочков. С возрастом развиваются кардиомегалия и недостаточность кровообращения.

При полной АВ-блокаде на ЭКГ регистрируются зубцы Р, возни­кающие от синусовых импульсов (RII-III отрицательный). Желудочки возбуждаются обычно от импульсов, исходящих из пучка Гиса до его разветвления на ветви, поэтому независимо от Р регистрируются не­измененные комплексы (с частотой 60-40 в минуту). Если импульсы исходят ниже ствола Гиса, то при редком ритме отмечается резкая деформация QRS, так как возбуждение вначале охватывает один же­лудочек, из которого исходит импульс, а лишь затем переходит на другой.

Неотложной терапии требует синдром Морганьи—Адамса—Стокса, который является грозным осложнением АВ-блокады и представля­ет собой кратковременные периоды потери сознания (1-2 мин), час­то сопровождающиеся клоническими судорогами. Во время присту­па резко выражена бледность с цианозом, пульс исчезает, сердечные тоны определяются с частотой 30—40 в минуту или вовсе отсутству­ют. Потеря сознания — результат церебральной ишемии. Чаще созна­ние восстанавливается в горизонтальном положении ребенка. Если приступ продолжается более 2—3 мин, наступает остановка дыхания.

Лечение при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса включает го­ризонтальное пеленание ребенка с опущенным головным концом, наружный массаж сердца. В большинстве случаев эти мероприятия прекращают приступ. Кроме этого, показано парентеральное вве­дение атропина, норадреналина, адреналина или других адренерги­ческих препаратов-симпатостимуляторов (алупент, изопротеренол, изадрин и др.).

Если АВ-блокада развивается на фоне кардита, необходимо лече­ние основного заболевания (противовоспалительные препараты: не­стероидные - ибупрофен, бруфен, диклофенак и др., стероидные - преднизолон и др.). При лекарственной АВ-блокаде необходимо от­менить обусловивший ее препарат (сердечные гликозиды, очень ред­ко а-блокаторы или кордарон), следует назначить симпатостимуляторы. Детям с врожденной полной АВ-блокадой рекомендуется щадящий

режим с уменьшением физической нагрузки и периодическим назна­чением витаминов (Вр В2, В15, С), бенфотиамина, кокарбоксилазы, анаболических препаратов, симпатостимуляторов. В некоторых случаях могут применяться преднизолон и подобные препараты.

Появление повторных приступов Морганьи—Адамса—Стокса или недостаточности кровообращения служит показанием для имплан­тации водителя ритма и для электростимуляции.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Брадикардия:

  1. Синусовая брадикардия
  2. Синдром брадикардии—тахикардии
  3. Брадикардии. Брадиаритмии.
  4. Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
  5. Антиаритмические средства
  6. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
  7. Электрокардиостимуляция
  8. Временная лечебная и профилактическая электрическая стимуляция сердца
  9. Постоянная ЭКС при брадикардиях
  10. ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СА УЗЛА (СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИЯ, БРАДИКАРДИЯ, АРИТМИЯ)
  11. Синусовая брадикардия (медленный синусовый ритм)
  12. Синдром брадикардии-тахикардии
  13. БРАДИКАРДИИ
  14. Фармакотерапия при беременности и лактации. Неблагоприятное действие лекарственных средств и ксенобиотиков на эмбрион и плод
  15. Остановка сердца. Терминальная брадикардия, асистолия
  16. Брадикардии и брадиаритмии