Брадикардия
У детей старшего возраста и подростков о брадикардии свидетельствует частота пульса менее 65 ударов в минуту. У младенцев этот показатель выше в связи с большей ЧСС в норме. Следует отметить, что дети раннего возраста и особенно новорожденные плохо переносят брадикардию, поскольку у них УО не возрастает пропорционально снижению ЧСС (в этом возрасте маленькие, относительно нерастяжимые желудочки и уменьшенная, плохо организованная масса миокарда).
При синусовой брадикардии отмечается замедление возникновения импульса в синусовом узле, ЭКГ свидетельствует о нормальной проводимости.
Причины синусовой брадикардии:
• повышение тонуса парасимпатической нервной системы (при общей ваготонии, в период выздоровления после инфекционных заболеваний, при страхе и шоке, повышении ВЧД, обострении миокардита, при раздражении каротидных синусов). На ЭКГ отмечается высокий и широкий зубец Т\
• гормональные изменения (при микседеме);
• токсические эффекты (при печеночной недостаточности, уремии, легкая интоксикация при применении сердечных гликозидов, при некоторых формах миокардита, отравлении свинцом, хинином, клофелином).
Лечение синусовой брадикардии включает:
• устранение причины (например, гипоксии);
• блокаду п. vagusантихолинергическими препаратами (атропин);
• назначение хронотропного препарата (катехоламины, изопротеренол).
В случае отсутствия эффекта от вышеперечисленного или при наличии у ребенка нарушения проводимости следует начать стимуляцию с помощью искусственного водителя ритма (через трансвенозный электрод, вводимый через верхнюю полую вену в правое предсердие, или с помощью электродов, предварительно введенных в стенку миокарда во время операции).
При этом выделяют:
• стимуляцию только желудочков — обеспечивает удовлетворительный СВ;
• последовательную стимуляцию предсердий и желудочков - АВ- стимуляцию.
При этом варианте предсердия участвуют в наполнении желудочков, поэтому АВ-стимуляция обеспечивает СВ на 15—20% больше, чем при только желудочковой стимуляции.Несинусовая брадикардия (АВ-блокада 1-Й степени, полная АВ- блокада) - нарушение проведения (полный или частичный сердечный блок) импульсов от водителя ритма (рис. 10.2).
Причины АВ-блокады:
• врожденная изолированная патология проводящей системы или в сочетании с врожденными пороками сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, реже другие пороки);
• инфекционно-аллергический миокардит (более редкая причина);
• результат осложнений после кардиохирургических операций или при лечении сердечными гликозидами.
Частичный сердечный блок характеризуется замедлением проведения импульсов из синусового узла (блокада I степени), в ряде случаев до желудочков доходят не все импульсы (блокада II степени). При блокаде II степени отмечается последовательное увеличение интервала P—R, что приводит к блокаде комплекса QRS.
Специфического лечения частичный сердечный блок не требует, иногда для улучшения проводимости можно использовать атропин или изопротеренол, а в случае сочетания АВ-блокады I—II степени с блокадой пучка Гиса (в этом случае отмечается расширение комплекса QRS) может потребоваться кардиостимуляция.
Наиболее серьезный вид нарушений — полный сердечный блок, который приводит к АВ-ритму. Собственный автоматизм АВ-соединения проявляется при прекращении поступления высокочастотных импульсов из синусового узла.
Рис. 10.2. Полная АВ-блокада у ребенка 10 лет. Частота сокращений желудочков 38 в минуту, предсердий 70—75 в минуту.
Полная АВ-блокада с синдромом Морганьи—Адамса—Стокса.
Предсердия возбуждаются под влиянием импульсов синусового узла и сокращаются с ритмом, соответствующим возрасту ребенка, а желудочки возбуждаются из центров II и III порядка, сокращаясь 40— 50 раз в минуту.
Клинические проявления. У детей с АВ-блокадой могут отмечаться утомляемость, головокружение. Основной признак этой патологии - редкий сердечный ритм (50—40 в минуту). Возможны приглушение I тона, систолический шум, иногда «пушечные» тоны из-за одновременной систолы предсердий и желудочков. С возрастом развиваются кардиомегалия и недостаточность кровообращения.
При полной АВ-блокаде на ЭКГ регистрируются зубцы Р, возникающие от синусовых импульсов (RII-III отрицательный). Желудочки возбуждаются обычно от импульсов, исходящих из пучка Гиса до его разветвления на ветви, поэтому независимо от Р регистрируются неизмененные комплексы (с частотой 60-40 в минуту). Если импульсы исходят ниже ствола Гиса, то при редком ритме отмечается резкая деформация QRS, так как возбуждение вначале охватывает один желудочек, из которого исходит импульс, а лишь затем переходит на другой.
Неотложной терапии требует синдром Морганьи—Адамса—Стокса, который является грозным осложнением АВ-блокады и представляет собой кратковременные периоды потери сознания (1-2 мин), часто сопровождающиеся клоническими судорогами. Во время приступа резко выражена бледность с цианозом, пульс исчезает, сердечные тоны определяются с частотой 30—40 в минуту или вовсе отсутствуют. Потеря сознания — результат церебральной ишемии. Чаще сознание восстанавливается в горизонтальном положении ребенка. Если приступ продолжается более 2—3 мин, наступает остановка дыхания.
Лечение при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса включает горизонтальное пеленание ребенка с опущенным головным концом, наружный массаж сердца. В большинстве случаев эти мероприятия прекращают приступ. Кроме этого, показано парентеральное введение атропина, норадреналина, адреналина или других адренергических препаратов-симпатостимуляторов (алупент, изопротеренол, изадрин и др.).
Если АВ-блокада развивается на фоне кардита, необходимо лечение основного заболевания (противовоспалительные препараты: нестероидные - ибупрофен, бруфен, диклофенак и др., стероидные - преднизолон и др.). При лекарственной АВ-блокаде необходимо отменить обусловивший ее препарат (сердечные гликозиды, очень редко а-блокаторы или кордарон), следует назначить симпатостимуляторы. Детям с врожденной полной АВ-блокадой рекомендуется щадящий
режим с уменьшением физической нагрузки и периодическим назначением витаминов (Вр В2, В15, С), бенфотиамина, кокарбоксилазы, анаболических препаратов, симпатостимуляторов. В некоторых случаях могут применяться преднизолон и подобные препараты.
Появление повторных приступов Морганьи—Адамса—Стокса или недостаточности кровообращения служит показанием для имплантации водителя ритма и для электростимуляции.
Еще по теме Брадикардия:
- Синусовая брадикардия
- Синдром брадикардии—тахикардии
- Брадикардии. Брадиаритмии.
- Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
- Антиаритмические средства
- СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
- Электрокардиостимуляция
- Временная лечебная и профилактическая электрическая стимуляция сердца
- Постоянная ЭКС при брадикардиях
- ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СА УЗЛА (СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИЯ, БРАДИКАРДИЯ, АРИТМИЯ)
- Синусовая брадикардия (медленный синусовый ритм)
- Синдром брадикардии-тахикардии
- БРАДИКАРДИИ
- Фармакотерапия при беременности и лактации. Неблагоприятное действие лекарственных средств и ксенобиотиков на эмбрион и плод
- Остановка сердца. Терминальная брадикардия, асистолия
- Брадикардии и брадиаритмии