Глава 10. БОТУЛИЗМ

Ботулизм (аллантиазис, ихтиизм) — острое инфекционное заболевание из группы кишечных, характеризующееся поражением нервной системы. Заболеваемость ботулизмом относительно небольшая, но тяжесть течения и высокая летальность вызывают повышенный интерес к этой инфекции.

Этиология. Первоначально ботулизм («колбасное отравление») рассмат­ривался как отравление ядовитыми веществами, образующимися в недоброка­чественных мясе и рыбе. Возбудитель заболевания — Clostridium botulinum — является крупной грамположительной спорообразующей палочкой, строгим анаэробом. Различают 7 антигенных типов возбудителя: А, В, С, D, Е, F, G. В США чаще встречается тип А, в Европе — тип В, в странах с большим потреблением рыбы — тип Е [Sebald М., Youglard J., 1977]. Cl. botulinum вырабатывает типоспецифический экзотоксин, являющийся одним из наибо­лее сильных органических ядов, который не разрушается пищеварительными ферментами, а в присутствии формалина переходит в анатоксин. Ботулотоксин разрушается при кипячении только через 10—20 мин. При температуре ниже 14 °С, а также при наличии в среде 8% поваренной соли или 55% сахара продукция токсина прекращается. Вегетативные формы микробов мало устойчивы во внешней среде, но споры отличаются большой резистент­ностью к физическим и химическим факторам и выдерживают кипячение до 5—6 ч.

Эпидемиология. Ботулизм — неконтагиозное заболевание. Источником инфекции являются теплокровные, особенно травоядные животные, в ки­шечнике которых паразитирует возбудитель ботулизма, выделяясь с испраж­нениями во внешнюю среду. Передача инфекции у травоядных животных происходит в основном через почву пастбищ и корм. Возбудитель ботулизма широко распространен во внешней среде, встречается в почве, иле озер и мо­рей, на растениях. Определенную роль в распространении ботулизма в приро­де играют птицы.

До недавнего времени в Западной Европе преобладал ботулизм, возни­кавший вследствие употребления в пищу зараженных мясных продуктов; в США наблюдались заболевания, связанные преимущественно с употребле­нием консервированных овощей и фруктов.

С 1976 г. в США стала регистрироваться новая форма ботулизма — ботулизм новорожденных; начали выявляться случаи раневого ботулизма, который возникает при попадании возбудителя или его токсина в кровь через раневые поверхности и характеризуется очень тяжелым течением без наличия обычно желудочно-кишечных симптомов [Масловская Г. Я., 1979]. Рыба, как холоднокровное существо, является вторичным носителем бактерий боту­лизма. Для того, чтобы в пищевых продуктах произошло размножение боль­шого числа микробов ботулизма и накопление токсина, необходим ряд усло­вий, в частности длительное хранение инфицированных продуктов в бескисло­родных условиях при температуре не ниже 22 — 25 °С, обеспечивающих прорастание спор и токсинообразование, а также отсутствие в продуктах больших концентраций поваренной соли, сахара и других веществ, препят­ствующих жизнедеятельности микробов. Поэтому даже зараженные спорами ботулизма продукты, находящиеся в холодильнике, не приводят к развитию заболевания после их употребления.

В инфицированных консервах, находящихся в герметически закрытых банках, накапливается газ, в результате чего тара вздувается и возникает так называемый «бомбаж». Длительное пребывание микробов ботулизма в мяс­ных или рыбных продуктах ведет к изменению их окраски и консистенции, они легче распадаются, начинают издавать специфический запах прогорклого масла.

В СССР ликвидирована заболеваемость ботулизмом за счет мясных, рыбных, растительных консервов и других продуктов централизованного промышленного производства. Встречающиеся еще заболевания обусловлены употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования, особенно грибов, овощей, вяленой рыбы. Одним из главных нарушений при домашнем консервировании грибов, овощей, фруктов являются плохая их очистка от частиц почвы, недостаточная стерилизация, вследствие чего оставшиеся жиз­неспособными споры ботулизма, находясь в бескислородной среде в гермети­чески закрытых банках, имеют благоприятные условия для перехода в вегета­тивную форму и продуцирования ботулотоксина.

Патогенез. Ботулизм является токсикоинфекцией, так как в его патогене­зе принимают участие токсический и инфекционный факторы. Поражение организма обусловлено в первую очередь действием ботулотоксина, попадаю­щего вместе с инфицированной пищей или образующегося в организме в результате жизнедеятельности микробов. Возникновение параличей различ­ных групп мышц большинство исследователей связывают с поражением холинергических отделов периферической нервной системы и прекращением передачи импульсов с нерва на мышцу вследствие уменьшения или прекраще­ния высвобождения в синапсах ацетилхолина. Холинэстеразная активность при этом существенно не изменяется. Однако механизм поражения централь­ной и периферической нервной системы при ботулизме еще окончательно не исследован. Даже при прямой аппликации токсина в продолговатый мозг кроликов не удалось выявить заметного влияния его на ЦНС. Отмечено, что ботулотоксин избирательно поражает двигательные ядра стволовой части головного мозга и передних рогов спинного мозга. Наличие у больных буль­барных симптомов подчеркивает вовлечение в патологический процесс про­долговатого мозга. Ботулотоксин оказывает сосудосуживающее действие и повреждает стенки кровеносных сосудов. Поражение нервной и сосудистой системы отражается на деятельности сердца, подвергающегося и непосред­ственному воздействию токсина, который угнетающе влияет на активность АТФ в миокарде. Ввиду паралича дыхательной мускулатуры и уменьшения вентиляции легких развиваются гипоксемия и гиперкапния, усугубляющие гемодинамические нарушения. В генезе дыхательных расстройств, наряду с ведущей ролью паралича дыхательных мышц, определенное значение при­дается и непосредственному поражению ботулотоксином дыхательного цент­ра.

Патологическая анатомия. У погибших от ботулизма людей наблюдаются полнокровие органов, наличие мелких и крупных кровоизлияний, возникнове­ние дегенеративных изменений в стенках сосудов. В ганглиозных клетках нервной системы наблюдаются вакуолизация протоплазмы, распад ядер, деструкция отростков. Альтеративные и инфильтративные изменения, наибо­лее выраженные в продолговатом мозге, отмечаются также в коре, подкорко­вых образованиях, нервных волокнах черепных и симпатического нервов и в других образованиях нервной системы. В сердечной мышце отмечаются дистрофия и некробиоз, отечность, повреждение сосудов; в печени и почках — дистрофические и дегенеративные изменения; в кишечнике — геморрагии, переполнение сосудов кровью. Скелетные мышцы приобретают сероватый оттенок, набухают, местами теряют поперечно-полосатую исчерченность.

Клиника. Инкубационный период при ботулизме продолжается от не­скольких часов до 2—5 дней (чаще 12 — 24 ч), в редких случаях затягивается до 10 и даже 14 дней. Чем короче срок инкубационного периода, тем обычно тяжелее протекает заболевание. При легких и стертых формах ботулизма инкубационный период чаще исчисляется днями, при среднетяжелых — днями и часами, при тяжелых — часами [Постовит В. А., Васильева Г. С., 1975, 1982, и др.].

Заболевание начинается обычно остро, с появления диспепсических и неврологических симптомов: тошноты, нередко рвоты, болей в животе, общей мышечной слабости, усталости, сдавления в груди, головной боли, головокружения, сухости во рту. У отдельных больных наблюдается понос, сменяющийся запором. Одновременно появляются расстройства зрения, за­труднение глотания, осиплость голоса. Аккомодационные механизмы глаза очень чувствительны к ботулотоксину, поэтому одним из ранних признаков ботулизма являются «глазные симптомы», наступающие вследствие пораже­ния нервно-мышечного аппарата глазных яблок и век.

Офтальмоплегический синдром проявляется жалобами на «затемнение зрения», «туман перед глазами», «сетку перед глазами», неотчетливое, рас­плывчатое восприятие предметов. Эти симптомы возникают вследствие пареза ресничной мышцы и нарушения аккомодации. В результате поражения сфин­ктера радужной оболочки развиваются анизокория и мидриаз, а повреждение наружных мышц глаза ведет к диплопии, нарушению конвергенции. Появля­ются птоз, вялость зрачковой реакции на свет.

Фагоназоглоссоневрологический синдром характеризуется появлением сухости слизистых оболочек носа, полости рта, глотки вследствие уменьшения секреции слизи и увеличения ее вязкости и густоты. Появляются затруднение и боли при глотании, ограничение подвижности мягкого неба, снижение или исчезновение глоточного рефлекса, першение. Парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса связаны с поражением ядер блуждающего и языкогло­точного нервов и относятся к числу бульбарных симптомов. При полном параличе глоточной мускулатуры дисфагия переходит в афагию. Кроме того, могут возникать схваткообразные боли в животе, запор, метеоризм. Пораже­ния печени, спленомегалии при ботулизме обычно не отмечается.

Фоноларингоневрологический синдром сказывается осиплостью и охрип­лостью голоса, изменением высоты и тембра звука, «смазанностью», «растя­нутостью» и неразборчивостью речи. Расстройства фонации являются след­ствием нарушения функции голосовых связок, гортанных мышц, мягкого неба, круговых мышц рта, языка. Дисфония обычно сочетается с дисфагией и может перейти у тяжелых больных в афонию. Дыхательные расстройства вначале проявляются ощущением сдавления, сжимания в груди и небольшой одышкой, но с прогрессированием заболевания одышка усиливается, наруша­ется дыхательный ритм, затрудняются вдох и выдох, что происходит в резуль­тате поражения дыхательных мышц и диафрагмы.

Синдром общей мионевроплегии возникает вследствие генерализованного поражения мышц. Поражаются мышцы опорно-двигательного аппарата, в частности мускулатура шеи и конечностей. Больные теряют способность удерживать голову в вертикальном положении и пытаются поддерживать ее руками. При очень тяжелых формах ботулизма возникает расслабление мышц конечностей и наступают явления тотальной адинамии.

Сознание у взрослых больных сохраняется; у детей может возникать ранняя потеря сознания, связанная с большей чувствительностью детского организма к ботулотоксину [Язвинский И. И. и др., 1976]. У тяжелых боль­ных появляется сонливость. Чувствительная и координационные сферы не из­меняются. Все виды поверхностей и глубокой чувствительности сохраняются, хотя у отдельных больных иногда возникают парестезии в виде похолодания конечностей. Рефлекторная сфера изменяется мало, но у тяжелых больных снижаются или исчезают глоточный, сухожильные рефлексы. Исчезновение брюшных рефлексов имеет неблагоприятное прогностическое значение. Пато­логические рефлексы не возникают. Для ботулизма характерна нормальная или субфебрильная температура, но у отдельных тяжелых больных может возникать значительная лихорадочная реакция. Характерных и существен­ных изменений крови не наблюдается.

При легких формах ботулизма отмечается замедленное развитие патоло­гического процесса при общем удовлетворительном состоянии больных, но с наличием офтальмоплегических и диспепсических симптомов, а так­же нерезко выраженных моносимптомных признаков бульбарных нару­шений. Гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. При заболеваниях средней тяжести имеются все характерные симптомы, в том числе и бульбарные нарушения, дыхательные расстройства мало выражены. Тяжелые формы ботулизма характеризуются наличием всей симптоматики, в том числе и значительных дыхательных расстройств. При стертых формах состояние больных остается удовлетворительным и проявления ботулизма сводятся к возникновению не прогрессирующих и постепенно исчезающих неврологических симптомов. Чаще это офтальмоплегические нарушения, по поводу которых больные нередко обращаются к окулистам. При тщательном обследовании таких больных иногда удается выявить и неотчетливые призна­ки дисфагии и дисфонии, которые с учетом эпидемиологических данных позволяют правильно распознать истинную природу заболевания.

Наиболее часто ботулизм осложняется пневмонией, могут возникать токсические миокардиты, невриты. После перенесенного заболевания стойкий иммунитет не вырабатывается.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Ботулизм распознается на основании клинических данных; окончательно диагноз подтверждается выделением возбудителя или токсина у больного или умершего, а также из употреблявшихся продуктов. При дифференциации ботулизма с другими пищевыми токсикоинфекциями учитывают, что при последних более выраже­ны лихорадка, понос, диспепсические расстройства и отсутствуют характер­ные для ботулизма неврологические нарушения, особенно офтальмоплегиче­ский синдром.

При отравлении бледной поганкой возникает острейший гастроэнтерит: сильные боли в животе, неукротимая рвота, бурный понос, часто со слизью и кровью. Развиваются обезвоживание, обессоливание, головокружения, мы­шечные судороги, нередко желтуха. Анизокория, птоз, расширение зрачков появляются только у очень тяжелых больных накануне смерти. В случаях отравления мухоморами наблюдаются усиленное потоотделение, слюнотече­ние, слезотечение, тошнота, рвота, понос, нарушение психики. Бульбарные расстройства не выражены.

При бульбарной форме полиомиелита часто встречаются менингеальные симптомы, высокая температура, но для полиомиелита не характерны сухость слизистых оболочек, жажда, офтальмоплегические нарушения.

Дифференциация ботулизма с клещевым энцефалитом осуществляется на основании наличия у больных энцефалитом в начальном периоде высокой температуры, нередко менингеальных явлений, потери сознания, общей за­торможенности, сонливости, значительных изменений в СМЖ и развития в дальнейшем параличей плечевого пояса.

При проведении дифференциального диагноза ботулизма и вирусного энцефалита большое значение имеет эпидемиологический анамнез: у больных ботулизмом имеется указание на употребление в пищу перед заболеванием продуктов домашнего консервирования. При вирусном энцефалите рвота носит явно выраженный «мозговой» характер, не зависит от приема пищи, не сопровождается тошнотой, может усиливаться при изменении положения тела. Поражение лицевого нерва при ботулизме выявляется редко, тогда как при вирусном энцефалите оно обнаруживается почти у половины больных [Бондарев Л. С., Назаренко В. Г., 1981].

Ботулизм следует дифференцировать и с бешенством, для которого характерны галлюцинации, потливость, гиперсаливация, мышечный гиперто­нус и судороги рефлекторного характера, обостренная чувствительность, аэро- и гидрофобия, повышенная температура тела.

Лабораторная диагностика. Бактериологическому исследованию подвер­гаются остатки пищи, явившиеся причиной заболевания, промывные воды желудка, рвотные массы, кровь, моча, испражнения больных, которые засева­ют на среды Китта — Тароцци, Гиблера и др.

Ботулотоксин выявляют с помощью биологической пробы на животных, но особенно широкое распространение для обнаружения ботулотоксина при­обрела PH, сущность которой заключается в том, что одной паре белых мышей вводят внутрибрюшинно по 0,5—0,8 мл крови или профильтрованного эк­стракта исследуемого материала, второй паре исследуемые вещества вводятся уже в смеси с противоботулиническими сыворотками (А, В, С, Е — по 0,2 мл каждого типа). В случае положительной суммарной PH, о чем свидетельству­ет гибель первой пары мышей и выживание второй, прибегают к постановке развернутой типоспецифической PH, когда мышам вводится не смесь сыворо­ток, а каждая из них в отдельности.

Лечение. Необходимо принять срочные меры по устранению и ослабле­нию специфической интоксикации. С этой целью используется противоботулиническая сыворотка, которую получают путем гипериммунизации лошадей. Сыворотка обладает способностью нейтрализовать еще не связанный с не­рвной тканью экзотоксин. До установления типа токсина больному вводят поливалентную сыворотку, лечебная доза которой состоит из 30 000 ME сыво­ротки типов А, С, Е (по 10 000 ME каждого) и 5000 ME сыворотки типа В. Перед введением сыворотки определяют чувствительность больного к ней или к лошадиному белку, для чего внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья вводится 0,1 мл лечебной или лошадиной сыворотки в разведении 1:100. В случае положительной пробы (диаметр папулы — до 1 см и больше), свидетельствующей о возможности развития анафилактических реакций, сыворотку вводят только при прямой угрозе жизни больного. Перед введением сыворотка подогревается до 36—37 °С и вводится внутримышечно (очень тяжелым больным — внутривенно). При тяжелых формах ботулизма сероте­рапия должна продолжаться 5—6 дней, а общее количество сыворотки (поли­валентной) на курс лечения должно составить не менее 50 000 ME каждого из типов А, С и Е, а также 25 000 ME типа В. Сывороточное лечение не следует проводить дольше 6 дней, так как в организме начинается выработка преципитинов, инактивирующих сывороточные антитела. Благоприятное действие серотерапии проявляется уже в первые сутки ее применения уменьшением интоксикации и выраженности симптомов ботулизма. Частота возникновения сывороточной болезни при лечении гетерогенной сывороткой побуждает к поискам более эффективных терапевтических средств. Имеются сообщения [Пивень И. Н. и др., 1975] об успешном применении нативной гомологичной противоботулинической плазмы, полученной от активно иммунизированных доноров.

Для создания активного иммунитета больным трехкратно, с интервалом в 5 дней, подкожно вводят анатоксин (типа А, В, С, Е) по 100 ЕД каждого типа. Анатоксин вводится в места, отдаленные от участков введения противо­ботулинической сыворотки. Детям в возрасте до 13 лет вводят половину дозы сыворотки и анатоксина взрослого, а до 5 лет — !/з дозы.

Больным, независимо от сроков заболевания, проводится зондовое промы­вание желудка 2 — 5% раствором соды; назначаются витамины, солевое слабительное, оливковое масло, животный уголь как адсорбент токсина. Пока­заны обильное питье, внутривенные введения изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, гемодеза, неокомпенсана в соответствующих возрастных дозах. Дезинтоксикационный эффект достигается также заменными гемотрансфузиями. С целью воздействия на микробы ботулизма и предуп­реждения гнойных осложнений назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Тяжелым больным показаны внутривенные введения глюко­кортикостероидов (гидрокортизон — 2 — 6 мг/кг массы тела в сутки, преднизолон — 1—2 мг/кг в 2 — 3 приема). В случаях резких расстройств внешнего дыхания больных переводят на ИВЛ, которое является единственным методом их спасения при угрозе смерти от асфиксии. Больные ботулизмом требуют пристального внимания и ухода. Вследствие дисфагии и затрудненного нор­мального питания при необходимости прибегают к парентеральному или зондовому введению питательных веществ и жидкости.

Прогноз и исходы. Прогноз при ботулизме требует острожности, так как после клинического улучшения иногда наступает усиление паралитического синдрома ввиду выработки ботулотоксина возбудителем, проникшим в орга­низм. При отсутствии адекватной терапии летальность при ботулизме ко­леблется в пределах 5—70% и чаще наступает в результате дыхательных расстройств на 2—5-й день болезни, а также бульбарных параличей, пораже­ния нервных узлов сердца. В Белорусской ССР в 1966—1979 гг. летальность от ботулизма составила 6,25% [Полешко Д. В. и др. 1981], в США в 1960— 1969 гг. она достигала 25% [Масловская Г. Я., 1979].

При легких формах выздоровление наступает через 3—4 нед, при тяже­лых — затягивается до 2 — 3 мес и больше. Дольше других симптомов у боль­ных сохраняются метеоризм, сухость слизистых оболочек, мышечная слабость и особенно нарушения зрения [Постовит В. А., Васильева Г. С., 1982, и др.].

Профилактика заключается в строгом соблюдении санитарных правил заготовки, транспортировки, хранения овощных, рыбных и мясных полу­фабрикатов, а также режима консервирования продуктов. Желательно кон­сервы домашнего изготовления (грибы, овощи, фрукты) перед употреблением подвергать кипячению, если оно не изменяет их вкусовых качеств. Употреб­ляться в пищу могут только продукты, имеющие хорошие органолептические свойства: вкус, запах, цвет. При возникновении заболевания ботулизмом всем употреблявшим зараженный продукт профилактически по методу Безредка вводят внутримышечно однократно поливалентную (при установлении типа возбудителя — соответствующую) антитоксическую сыворотку по 1000— 3000 ME каждого типа (А, В, С, Е). За лицами, находившимися в очаге, устанавливается на 10—12 дней медицинское наблюдение. Инфицированные и подозрительные продукты изымаются из употребления.