<<
>>

Бактериальные инфекции

Акне - наблюдаемое в подростковом возрасте бактериальное воспаление сальных желез (чаще кожи лица), связанное с их усиленным функционированием. На коже формируются от­крытые и закрытые мелкие сальные кисты - комедоны, а при их воспалении - пустулы.

Воз­будители - анаэробный дифтероид Propionibacterium acnes, диморфные дрожжи Pityrosporon ovale и белый стафилококк.

Лечение. Диета значения не имеет. Используют местно кератолитические очищающие средства, например бензоил пероксид (Окси 5, Окси 10) 1-2 раза в день. На процесс керати- низации влияют препараты трансретиноевой кислоты (например, Роаккутан), которые приме­няют местно 1 раз в день, в тяжелых случаях - в течение 4-6 нед. При выраженном воспале­нии используют тетрациклиновую или эритромициновую мази.

Бактериемия - циркуляция бактерий в крови. Характерна для сепсиса, тифов и других тя­желых инфекций, может быть фазой развития пневмонии, менингита и др. Бактериемия у здоровых детей (например, после экстракции зуба) нв имеет клинического значения, за ис­ключением групп риска по эндокардиту (пороки сердца, искусственные клапаны сердца).

Диагностика. Для посева берут 5-10 мл крови (лучше на высоте лихорадки) в 2 стериль­ных шприца; положительным результатом считается рост во второй или в обеих пробирках, рост только в первой пробирке считается сомнительным и требует повторного посева.

Лечение. При подозрении на бактериемию у высоколихорадящего ребенка, особенно в первые 2 мес жизни, требуется взятие крови на посев и срочное назначение антибиотика ши­рокого спектра действия - лучше цефтриаксона, однократно до выявления (на следующий день) органной патологии и этиологии заболевания.

Болезнь кошачьих царапин (доброкачественный лимфоретикулез). Возбудитель - Bartonella henselae, заражение чаще происходит от котят через царапину, инкубация до появ­ления кожной папулы - 7-12 дней, затем через 5-50 (в среднем 12) дней увеличиваются ре­гионарные лимфатические узлы.

Лимфаденит редко сопровождается повышением темпера­туры или нарушением самочувствия, кожа вокруг пораженных лимфатических узлов чувстви­тельна, часто уплотнена; обратное развитие лимфаденита происходит в течение 2—4 мес. Редко наблюдаются энцефалит, серозный менингит, узловатая эритема, тромбоцитопения.

Диагностика: существуют серологические методы выявления антител.

Лечение симптоматическое. При нагноении (до 30% случаев) аспирируют гной при пунк­ции (последствием разреза может быть свищ!). Антибиотики (ко-тримоксазол, азитромицин, рифампицин, гентамицин) используют при острых системных проявлениях, гепатоспленомегалии, иммунодефиците.

Боррелиоз (болезнь Лайма) вызывает спирохета Borrelia burgdorfery, передаваемая иксодрвым клещом. В раннем периоде характерны мигрирующая эритема на месте укуса диамет­ром 5-15 см (часто с очищением в центре), головная боль, артралгия и ригидность мышц шеи. Стадия ранней диссеминации (через 3-5 нед) проявляется множественной мигрирую­щей анулярной сыпью, конъюнктивитом, парезом лицевого нерва, редко кардитом. Через ме­сяцы у больных, не получавших необходимого лечения, развивается поздняя стадия с интермиттирующими приступами поражения суставов, сердца, ЦНС (единственным симптомом может быть ослабление памяти). Поздние симптомы возникают и при невыраженной ранней стадии.

Диагностика клиническая, антитела к боррелии появляются поздно, у леченых больных их может не быть вовсе.

Лечение. В ранних стадиях детям старше 8 лет назначают внутрь амоксициллин по 25-50 мг/кг/сут (максимально 1-2 г/сут), детям старше 8 лет -доксициклин 100 мг 2 раза в день, курс 2-3 нед. Изолированный парез лицевого нерва, артрит или нетяжелый кардит ле­чат как раннюю фазу 3-4 нед. В поздней фазе при тяжелом кардите или поражении ЦНС вво­дят цефтриаксон (75 мг/кг в/в или в/м 1 раз в день) или пенициллин в/в 300 000 ЕД/кг/сут (максимально 20 млн ЕД/сут) 14-21 день; эффект лечения часто сомнительный.

Профилактика. Защита от клещей в эндемичных районах (особенно Поволжье, Урал, Си­бирь, Дальний Восток).

Больной не заразен. Химиопрофилактика неэффективна ввиду не­большого процента инфицированных клещей. Вакцина используется в США с 1998 г. у лиц старше 15 лет.

Ботулизм вызывается токсином анаэроба С. botulinum, размножающимся в плохо стери­лизованных консервах преимущественно домашнего приготовления. В начале заболевания наблюдаются диплопия, нарушения зрения, к которым присоединяются дисфагия, дисфония, дизартрия, падение мышечного тонуса.

Диагностика: выявление токсина в содержимом желудка, кале, крови, возбудителя - в по­севе, характерные данные электромиографии.

Лечение: введение антитоксической сыворотки (тип А - 10 000 ME, тип В - 5000 ME, тип Е - 10 000 ME в одной лечебной дозе), лучше капельно в/в на 200 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в 1 мин (возможны реакции!). Противоботулинический им­муноглобулин (тип А - 100 ME, по 70 ME типов В и Е в 1 дозе) вводят по 2 дозы каждые 8 ч. При кишечном ботулизме не применяют гентамицин (потенцирование токсина!), ликвидация инфекции достигается пенициллином или левомицетином.

Гемофилюсная инфекция. Haemophilus influenzae в некапсульной форме колонизирует носоглотку, вызывая отит, синусит, пневмонию (часто вместе с пневмококком), обострения хронической пневмонии и хронического бронхита. Капсульная форма, в основном тип Ь, у де­тей до 5 лет - частый возбудитель менингита (40% всех форм в России), осложненных форм пневмонии (8-10% от общего их числа), эпиглоттита, фасциита. Носительство Н. influenzae тира b в детских учреждениях достигает 4%.

Диагностика. Н. influenzae типа b выявляется методом посева или обнаружения антигена (в крови, ликворе, плевральном экссудате); обнаружение некапсульной формы значимо лишь в посевах из стерильных в норме мест (полость среднего уха, пунктат легкого).

Лечение. В России возбудитель этой инфекции сохраняет чувствительность к амоксициллину, азитромицину, но не к ко-тримоксазолу, эритромицину и другим макролидам. У леченных ранее антибиотиками лучше использовать защищенные пенициллины, рифампицин, цефалоспорины 2-3-го поколений.

Профилактика: во многих странах мира в календарь прививок включена вакцинация про­тив гемофилюсной инфекции типа Ь, что привело к практически полной ее ликвидации. Вак­цина (Акт-Хиб) зарегистрирована в России.

Дифтерия - воздушно-капельная инфекция, вызываемая токсином дифтерийной палочки. Образуются дифтеритические, плохо снимаемые налеты чаще всего в зеве, реже в полости носа, на конъюнктиве, коже. Поражение гортани (круп) обычно наблюдается у детей 1-3 лет. Различают локализованную, распространенную и токсические (3 степеней) формы. Степень тяжести коррелирует с распространенностью налетов и выраженностью отека окружающей очаг клетчатки (чаще шейной). Летальность у непривитых редко бывает ниже 5%, в основном за счет миокардита. Поздние осложнения - невриты. Носительство чаще выявляется у кон­тактных лиц в семье или при другой форме тесного контакта.

Таблица 2. Дозы противодифтерийной антитоксической сыворотки при разных формах дифтерии (рекомендации ВОЗ)
Форма дифтерии Доза (тыс ME) Способ введения
Дифтерия носа 10-20 В/м
Дифтерия зева локализованная 15-25 В/м или в/в
Дифтерия зева распространенная или гортани (круп) 30-50 В/м или в/в
Комбинированные формы и позднее поступление 40-60 В/в
Токсическая дифтерия (доза определяется степенью токсичности и сроками начала лечения) 60-100 В/в или в/в + в/м

Диагностика: выявление при соответствующей клинической картине токсигенного возбу­дителя в посеве из очага воспаления.

Лечение.

Используется антитоксическая сыворотка (лошадиная) - табл. 2. Для освобожде­ния от возбудителя применяют пенициллин 100 000 ЕД/кг/сут на 2 введения, эритромицин 50 мг/кг/сут 14 дней или другой макролид. При миокардите важна борьба с гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом. Поскольку леченая инфекция не создает иммунитет, по выздоровлении про­водится вакцинация.

Профилактика: массовая вакцинация. У лиц из тесного контакта (семья, группа детсада) берут мазки на посев и, не ожидая результатов, начинают лечение, прекращая его в случае отрицательного результата посева.

Коклюш вызывается палочкой Bordetella pertussis, которая передается воздушно-капель­ным путем. После 10-14 дней катарального кашля без температуры наступает спазматиче­ский период, длящийся 2-8 над. Кашель приступообразный, с шумным вдохом (репризой), у детей первых месяцев жизни возможны апноэ, нередки ателектазы, пневмония, энцефалопа­тия. Характерный кашель может рецидивировать в течение нескольких месяцев при ОРЗ.

Диагностика. Характерная клиническая картина позволяет поставить диагноз, обнаруже­ние в посеве из зева возбудителя удается далеко не всегда.

Лечение: эритромицин и другие макролиды обрывают кашель лишь во время катарально­го и самого начала спазматического периода, далее их применение не влияет на длитель­ность и выраженность кашля. Облегчают кашель ингаляционные кортикостероиды.

Профилактика: плановая вакцинация. Вакцинация контактных не показана; детям, полу­чившим АКДС-3, целесообразно ввести бустерную дозу. Позволяют предупредить коклюш у контактных лиц эритромицин (50 мг/кг/сут) или другие макролиды, назначаемые в течение 14 дней; у новорожденных эритромицин может способствовать развитию пилоростеноза.

Легионеллез - инфекция, вызванная Legionella pneumophila-, протекает либо в виде пнев­монии, либо как гриппоподобное заболевание (лихорадка Понтиак). Возбудитель размножа­ется в водных резервуарах, инфицируя при распылении через систему центрального конди­ционирования воздуха. У детей инфекция чаще протекает бессимптомно.

В России известны единичные достоверные случаи легионеллезной пневмонии, хотя антитела в крови обнару­живаются достаточно часто.

Диагностика: посев на специальные среды, индикация антигена в моче и крови, нараста­ние антител к легионеллам серогруппы 1 до 1 : 128 и выше.

Лечение: препарат выбора - эритромицин (сначала в/в, затем внутрь), лучше вместе с рифампицином. Альтернативные средства - ко-тримоксазол, доксициклин, фторхинолоны (у взрослых).

Листериоз - обычно трансплацентарная инфекция новорожденных, матери которых зара­зились L. monocytogenes (от животных и птиц или через длительно хранившиеся в холодиль­нике готовые паштеты, мясные деликатесы, в которых листерии способны размножаться). У взрослых протекает как гриппоподобное заболевание. У новорожденных проявляется рас­стройствами дыхания, тахикардией, гепатоспленомегалией, пневмонией. Характерны розеолезная сыпь на туловище и конечностях, появление на гиперемированной слизистой оболоч­ке рта и глотки мелких беловатых элементов.

Диагностика: возбудитель из крови, мекония, амниотической жидкости, экссудата растет на кровяном агаре.

Лечение: ампициллин с гентамицином в/в в течение 14-21 дня.

Микоплазмоз вызывает Mycoplasma pneumoniae. Подъем заболеваемости отмечается каждые 4-5 лет в осенние месяцы. Заболеваемость увеличивается с возраста 5-6 лет, мак­симальна у школьников. Микоплазмоз протекает как острое респираторное заболевание со скудными катаральными явлениями, нередко как бронхит (чаще односторонний, с крепитаци­ей и конъюнктивитом без экссудата) или пневмония (атипичная, с негомогенной тенью на рентгенограмме). Осложнения наблюдаются редко, прогноз благоприятный.

Диагностика: диагноз клинический, подтверждение - нарастание титров антител в парных сыворотках. Экспресс-методы выявления антигена часто дают ложноположительные резуль­таты.

Лечение: эритромицин и другие макролиды.

Пневмококковая инфекция. Вызывается пневмококками (около 100 серотипов Streptococcus pneumoniae), часто вегетирующими в дыхательных путях у детей. Пневмококки являются основными возбудителями отита, синусита, пневмонии, плеврита, нередко также менингита; у маленьких детей часто наблюдаются бактериемические формы.

Диагностика: обнаружение возбудителя в посеве или его антигена в материале из сте­рильных в норме мест (кровь, ликвор, плевральный экссудат).

Лечение: в России внебольничные штаммы пневмококков сохраняют чувствительность к пенициллинам, макролидам и цефалоспоринам, но устойчивы к ко-тримоксазолу.

Псевдотуберкулез вызывает Yersinia pseudotuberculosis-, источник - грызуны, другие жи­вотные; передается чаще пищевым путем. Инкубация 3-18 (6-10) дней. Клиническая карти­на полиморфна: заболевание протекает с высокой лихорадкой, мышечными и суставными

болями, скарлатиноподобной сыпью, эритемой лица, шеи, вокруг суставов, часто с меэаденитом, узловатой эритемой; длительность симптомов - 3-5 нед.

Диагностика спорадических случаев трудна ввиду полиморфизма картины, помогают ме­тоды выявления антител.

Лечение: эффективны левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 3-го поколения.

Сепсис - острое генерализованное заболевание, вызываемое патогенной или условно-па­тогенной флорой, поступающей в кровоток при нарушении тканевых барьеров. Ведущим эле­ментом является бактериемия, которая отличается наличием флебита или инфицированного тромбоза. Тяжесть полиорганных нарушений часто не соответствует выраженности локаль­ного процесса, а улучшение последнего не ведет к улучшению общего состояния.

Диагностика: выявление возбудителя в крови.

Лечение: энергичная терапия антибиотиками в соответствии с характером возбудителя. Эмпирическая стартовая терапия может состоять из в/в (капельного или 3-4 раза в день) вве­дения цефтриаксона или пенициллина (ампициллина, цефазолина) в комбинации с аминогликоэидом в больших дозах (суточную дозу вводят 1 раз в день).

Стафилококковая инфекция. Основной возбудитель - коагулазоположительный золоти­стый стафилококк, вызывающий как гнойный процесс, так и токсические синдромы. Коагулаэонегативный кожный (белый) стафилококк вызывает бактериемию у недоношенных детей, инфекцию мочевых путей у девочек-подростков, эндокардиты у лиц с эндоваскулярными ка­тетерами и шунтами.

Диагностика: высев возбудителя.

Лечение. Стафилококки быстро вырабатывают лактамазу, приобретая устойчивость к ан­тибиотикам. При внебольничных нетяжелых процессах (панариций, периодонтит) эффектив­ны макролиды, цефалексин внутрь. При инвазивных формах используются пенициллиназо-устойчивые препараты в/м или в/в: оксациллин, цефазолин, линкомицин, клиндамицин, цефтриаксон. Метициллиноустойчивый (МРЗС) золотистый стафилококк чувствителен только к ванкомицину. Показано вскрытие и дренирование гнойных очагов.

Везикулопустулез грудных детей, поверхностный остиофолликулит старших детей не тре­буют терапии антибиотиками, достаточно удаления пузырей, туалета кожи с мылом, местно­го применения антисептиков (0,1% раствор перманганата калия, 0,02% раствор фурацилина), антибактериальной мази (табл. 3). Генерализованная форма (пузырчатка новорожденных) требует интенсивного антибактериального лечения.

ПсевдоФурункулез грудных детей (воспаление потовых желез) требует антибактериаль­ной терапии и местного лечения.

Фурункулез и гидраденит у старших детей лечат местно (мазь с мупироцином), при выра­женных общих проявлениях - антибиотиками.

Гематогенный остеомиелит требует как хирургической помощи, так и интенсивной в/в ан­тибактериальной терапии (линкомицин, клиндамицин, при внутрибольничной инфекции - ванкомицин).

Таблица 3. Местные антибактериальный мази и средства, применяемые для лечения кожных инфекций

Антибиотик Состав Антибиотик Состав
Бактробан (мупироцин) 2% Гентамицин 0,1%
Олеандомициновая мазь 2% Неомицин 0,5 и 2%
Левомицетин (Левомеколь, Левосин, Фулевид, Ируксол) 0,75-1,0% Окситетрациклин (Геокортон, Оксизон) 3% с гидрокортизоном
Фузидиевая кислота 2% Тетрациклин 3%
Эритромициновая мазь 1% Банеоцин (бацитрацин + неомицин) присыпка

Токсические синдромы стафилококковой инфекции включают:

Синдром токсического шока - вызывается золотистым стафилококком, продуцирующим то­ксин; проявляется лихорадкой до 39°С, диффузной зритродермией (с шелушением ладоней и подошв на 2-3-й неделе), артериальной гипотензией, вовлечением разных органов и систем.

Лечение: борьба с шоком и гипотензией, санация очага инфекции, антибиотики.

Эксфолиативный дерматит новорожденных и «синдром ошпаренной кожи» вызывают ста­филококки (фаготип 2), продуцирующие зпидермолитический токсин. Отмечаются образова­ние булл и десквамация эпидермиса с последующим формированием больших эрозивных по­верхностей.

Лечение. Используют антибиотики, у новорожденных также применяют антистафилококковый иммуноглобулин или плазму. Местно: вскрытие пузырей, туалет кожи 0,1% раствором перманганата калия, ее постоянное увлажнение физиологическим раствором, антибактери­альные мази. Важно поддержание водно-солевого гомеостаза.

Пищевая токсикоинфекиия развивается в ответ на попадание в организм с пищей знтеротоксигенного стафилококка, успевшего выработать токсин. Начало внезапное, со спазмами кишечника, рвотой, поносом при невысокой температуре.

Лечение: антибиотики не показаны; важны промывание желудка, адекватная гидратация.

Профилактика стафилококковой инфекции сводится к общегигиеническим мероприя­тиям. В стационаре источниками инфекции являются больные с инфицированными поверх­ностями или выделениями, а также носители МРЗС - к ним применяются меры контактной профилактики (перчатки, мытье рук и т.д.). Носители стафилококка, в т.ч. персонал отделе­ний, не требуют лечения, рутинные посевы не проводят. Носителей МРЗС следует изолиро­вать в боксы. При появлении инфекции у новорожденных проводят одномоментную выписку и закладку, дезинфекцию, посевы (пупок, вход в нос). Использование мазей с антибиотика­ми (2% мупироцин) на область пупка и вход в нос помогает прерыванию передачи.

Стрептококк - β-гемолитический группы А (БГСА) чаще всего вызывает ангину, гнойный лимфаденит, некоторые его серотипы ведут к развитию ревматизма. Вызывает также отит, синусит, редко пневмонию. Часто поражает кожу (импетиго), что чревато развитием гломерулонефрита. Стрептококк группы В - частый возбудитель перинатальной инфекции, протека­ющей при развитии в 1-2-й день как сепсис, при более позднем - как бактериемия и менин­гит. Стрептококки других групп, а также энтерококки, являющиеся комменсалами, могут вы­зывать очаговую инфекцию и эндокардит (катетеры, шунты).

Диагностика: высев возбудителя из зева или отделяемого, повышение уровня антистрептолизина О (АСЛ-О) в сыворотке крови.

Лечение. Стрептококки групп А и В сохранили чувствительность к пенициллинам, а стреп­тококки групп С и D часто бывают устойчивыми к ним.

Тонзиллит при положительном результате посева БСГА лечат по одной из указанных в таб­лице 4 схем, при невозможности провести посев лечение проводят во всех подозрительных случаях. Использование устойчивых к лактамазе препаратов при рецидивирующих формах тонзиллита имеет в виду преодоление ко-резистентности другой флоры зева, чья лактамаза может инактивировать пенициллины.

Импетиго характеризуется развитием на коже толстых слоистых гнойных корок. В спора­дических случаях проводят лечение мазями с антибиотиками (табл. 3), при вспышках в семье или в детском коллективе - вводят препараты, активные как против стрептококка, так и про­тив стафилококка (коинфекция).

Хламидийная инфекция. Chlamidophila trachomatis вызывает перинатальную инфекцию у новорожденного в виде конъюнктивита в конце 1 -го месяца жизни и пневмонии в первые 6 мес; заражение происходит от инфицированной матери. Пневмония протекает с лейкоцитозом и зо-

Таблица 4. Антибиотики, применяемые при стрептококковом (гр. А) тонзиллите
Антибиотик Суточная доза Связь с приемом пищи
Феноксиметилпенициллин (пенициллин-V) 0,375 г в 2 приема (< 25 кг); 750 мг в 2 приема (> 25 кг) За 1ч до еды
Феноксиметилпенициллин - бензатин (Оспен) 0,375 г в 2 приема (< 25 кг); 750 мг в 2 приема (> 25 кг) За 1ч до еды
Бензатин-пенициллин * В/м 600 тыс. БД в/м (< 25 кг); 1,2 млн. ЕД в/м (> 25 кг);
Амоксициллин (флемоксин солютаб, оспексин) 0,375 г в 3 приема (< 25 кг); 750 мг в 3 приема (> 25 кг) Независимо от приема пищи
Доксициклин (Юнидокс Солютаб) (> 8 лет) 2 мг/кг (> 50 кг -100 мг) в 1 прием Независимо от приема пищи
Цефадроксил 30 мг/кг в 1 прием Независимо от приема пищи
Эритромицин 40 мг/кг в 3 приема За 1 ч до еды
Азитромицин (Сумамед) 12 мг/кг в 1 прием За 1 ч до еды
Спирамицин(Ровамицин) 3 млн. ЕД в 2 приема Независимо от приема пищи
Кларитромицин (Клацид) 15 мг/кг в 2 приема Независимо от приема пищи
Рокситромицин (Рулид) 5 мг/кг в 2 приема За 15 мин до еды
Мидекамицин (Макропен) 50 мг/кг в 2 приема До еды
При рецидивирующем тонзиллите
Линкомицин, клиндамицин 30 мг/кг в 2 приема; 20 мг/кг в 3 приема За 1-2 ч до еды, запивать водой
Амоксициллин/клавулэнат 40 мг/кг/сут в 3 приема Независимо от приема пищи
Цефуроксим-аксетил 20 мг/кг/сут в 2 приема Сразу после еды
* Назначают при невозможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках ВГСА-ин-
фекции в коллективах.

зинофилией (4-10%) и нормальной температурой. Chlamidophila pneumoniae вызывает пневмо­нию и бронхит у подростков и взрослых, часто сопровождающиеся ангиной и лимфаденитом.

Диагностика: серологическая. Диагноз инфекции, вызванной С. trachomatis, подтвержда­ют обнаружением ІgМ-антител в титре 1 : 8 и более или lgG-антител в титре 1 : 64 и более. Выявление возбудителя или его антигена у лиц без соответствующей клинической картины свидетельствует лишь о носительстве.

Лечение. Хороший эффект оказывают макролиды в обычных дозах (длительность лечения 7-10 дней), по поводу конъюнктивита назначают тетрациклиновую или эритромициновую глазные мази, лучше в комбинации с системным введением макролидов.

<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть II. 2005

Еще по теме Бактериальные инфекции:

  1. Пренатальные бактериальные инфекции
  2. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИАРЕЕЙ, И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
  3. МИКРОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  4. ДРУГИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  5. ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ, ВАКЦИНАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПОКСВИРУСАМИ
  6. Оппортунистические инфекции
  7. Реферат. Бактериальные инфекции, передающиеся половым путём, 2009
  8. Бактериальные инфекции, передающиеся половым путём
  9. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
  10. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ