Астматическое состояние
Астматическое состояние (АС) отличается от приступа бронхиальной астмы качественно иным содержанием. При АС общепринятые методы терапии не оказывают достаточного эффекта. АС и у детей, и
у взрослых больных потенциально опасно для жизни, требует комплексного лечения, которое должно проводиться в ОРИТ.
Патогенез. В патогенезе АС наряду с выраженным бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецией важное место занимают блокада адренорецепторов бронхиального дерева, выраженная гиперкапния и гипоксия. Поэтому основной целью при лечении детей с АС является не только увеличение проходимости дыхательных путей, но и поддержание жизненно важных функций организма. Важнейшее место при этом принадлежит поддержанию адекватного СВ и микроциркуляции.
Среди факторов, предрасполагающих к возникновению АС, можно выделить следующие:
1) бронхолегочные инфекции (острая или обострение хронической);
2) недостаточная по объему помощь при начале приступа удушья, особенно несвоевременное введение глюкокортикоидов;
3) длительное и необоснованное применение симпатомиметических аминов (особенно часто наблюдается при самостоятельном использовании баллонов-спреев);
4) отмена или быстрое снижение дозы кортикостероидов при длительной терапии;
5) анафилактическая асфиксия, которая наблюдается при массивном повторном контакте с экзоаллергенами;
6) поздняя госпитализация в приступном периоде и позднее назначение адекватной терапии.
Диагностика. Можно выделить следующие критерии для верификации АС у детей:
• длительность некупируемого приступа не менее 6 ч;
• резистентность к симпатомиметическим препаратам;
• гипоксемия;
• нарушение дренажной функции бронхов.
Выделение клинических степеней АС потеряло свою актуальность, однако важно отличать наступление АС от тяжелого приступа бронхиальной астмы (табл.
9.2).Диагноз АС редко вызывает трудности. В клинической картине преобладают нарушения важнейших параметров гомеостаза, которые прогрессирующе нарастают. В отличие от тяжелого приступа астмы при АС сознание спутанное, может развиться коматозное состояние. Респираторные нарушения проявляются тахипноэ или брадипноэ с парадоксальным торакоабдоминальным дыханием. Особенно важно появление немых зон легких, т.е. участков, в которых не прослушиваются дыхательные шумы. Именно появление таких зон отличает АС от приступа бронхиальной астмы. Изменения в системе кровообращения первоначально проявляются гиперфункцией (резкая тахикардия, увеличение СВ) с последующей декомпенсацией (брадикардия и гипотензия). АС всегда сопровождается дегидратацией и гиповолемией. Уже в начале развития АС дефицит ОЦК достигает 20% при увеличении показателя Ht до 44%. Далее дефицит ОЦК может увеличиться до 30%, a Ht - до 55%. Параллельно нарастает ДН. Она проявляется гипоксемией (Ра02 < 50 мм рт. ст.), а также прогрессирующей гиперкапнией и явлениями смешанного ацидоза. Следует отметить, что около 10% детей с АС поступают в ОРИТ в состоянии декомпенсации и нуждаются в немедленном переводе на ИВЛ.
Пикфлоуметрия при АС неинформативна, однако по мере выхода ребенка из критического состояния ее проведение может быть очень полезным.
Лечение. Для проведения интенсивной терапии детям с АС необходим доступ к венозному руслу. Как правило, вначале проводится катетеризация периферической вены, а затем (при необходимости) — центральной вены. Для контроля терапии минимальный объем мониторинга включает:
• контроль КОС, Ра02, РаС02;
• определение Ht (несколько раз в сутки);
• определение почасового диуреза;
• контроль гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);
• проведение капнографии (РЕТС02) и пульсоксиметрии (Sa02).
Лечение детей с АС должно быть направлено в первую очередь на
увеличение проходимости дыхательных путей (устранение бронхоспазма, снижение вязкости и объема секрета, уменьшение отека слизистой оболочки) и поддержание жизненно важных функций.
Очередность применения терапевтических мероприятий зависит от состояния ребенка. Так, при декомпенсации приходится начинать с эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
Как правило, вначале необходимо провести седативную терапию, поскольку большинство детей поступают в ОРИТ в состоянии крайнего возбуждения (за исключением больных в состоянии декомпенсации). Для этого может быть использовано внутримышечное введение кетамина в дозе 5—6 мг/кг вместе с диазепамом 0,3 мг/кг. Иногда требуется проведение масочного фторотанового наркоза.
Всем детям с АС необходима оксигенотерапия. Насыщение НЬ кислородом должно поддерживаться на уровне не менее 92%.
Базисная терапия АС у детей основывается на внутривенной инфузии эуфиллина. Его терапевтическое действие основано на ингибировании фосфодиэстеразы, накоплении цАМФ и снятии бронхоспазма. Начальная доза эуфиллина при АС у детей составляет не менее 4-5 мг/кг, вводится внутривенно струйно (внутримышечное введение малоэффек-
Таблица 9.2. Клинические признаки тяжелого приступа бронхиальной астмы и АС
тивно) на изотоническом растворе хлорида натрия в течение 10 мин, а затем внутривенно капельно в течение 6—8 ч. Обычно для купирования АС у детей доза эуфиллина составляет 10—15 мг/кг.
Необходимым компонентом терапии АС является системное введение глюкокортикоидов. Лучше начинать с внутривенного болюсного введения гидрокортизона и затем переходить на внутривенное введение метилпреднизолона. Для купирования АС дозы системных кортикостероидов составляют (в зависимости от тяжести состояния) от 2 до 9 мг на 1 кг массы тела (в пересчете на преднизолон).
Следующим необходимым компонентом интенсивной терапии АС у детей является инфузионная терапия. Патогенетически выгодно применение методики гемодилюции, что позволяет улучшить реологические свойства крови, уменьшить сопротивление кровотоку и облегчить работу сердца, нормализовать микроциркуляцию.
Для стартовой терапии лучше всего использовать растворы ГЭК внутривенно капельно в дозе до 20 мл/кг; скорость инфузии 8-10 мл/кг/ч. Инфузия проводится под контролем показателя Ht. Принципиально важным является снижение Ht до 35%.
Далее переходят на инфузию изотонического раствора хлорида натрия в дозе 40 мл/кг, причем скорость введения уменьшается до 6— 8 капель в минуту. Параллельно проводится инфузия эуфиллина. Общий объем вводимой жидкости за время купирования приступа жидкости составляет не менее 55 мл/кг.
Решение о переводе на ИВЛ требует большой осмотрительности, поскольку осложнения при этом достигают 80% , а смертельные исходы отмечены у 40% взрослых больных.
Показания к ИВЛ при АС:
1) апноэ на высоте приступа;
2) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию;
3) нарастание симптомов угнетения ЦНС, кома;
4) тяжелая гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст. при Fi02 = 1,0).
ИВЛ следует проводить объемным респиратором в режиме умеренной гипервентиляции (РаС02 = 34—36 мм рт. ст.). Синхронизация достигается с помощью внутривенного введения диазепама. У части детей приходится использовать недеполяризующие мышечные релаксанты. Начатая ИВЛ должна проводиться не менее суток. В последнее время все большее распространение получают неинвазивные способы ИВЛ, которые имеют ряд преимуществ перед традиционной вентиляцией.
Критерии прекращения ИВЛ: ликвидация бронхоспазма, наличие кашлевого рефлекса, Ра02 > 60 мм рт. ст. при Fi02 < 0,3, РаС02 не более 40 мм рт. ст.
В 1-е сутки ИВЛ весь объем жидкости вводится внутривенно, со 2-х суток 20% жидкости - через желудочный зонд.
Следует особо отметить, что осуществление гемодилюции в большинстве случаев позволяет не прибегать к бронхоскопии и лаважу трахеобронхиального дерева (опасные процедуры у этой категории больных). Переливания гидрокарбоната натрия показаны лишь при декомпенсированном ацидозе.
Ингаляционное использование бронхоспазмолитических препаратов ((32-агонистов, ипратроприума бромида) при АС начинается только после восстановления дыхания в немых зонах легких. Лучше всего для этого использовать небулайзеры под контролем пикфлоуметрии.
Врачебные ошибки в тактике ведения больного с АС:
• недооценка тяжести течения астмы;
• передозировка ингаляционных р2-агонистов;
• позднее назначение кортикостероидов;
• малые объемы внутривенной инфузии.
Не следует использовать при АС антигистаминные препараты, фитопрепараты, горчичники и банки, муколитики, антибиотики (они могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции).
Еще по теме Астматическое состояние:
- «Бронхиальная астма»
- Бронхиальная астма
- Астматический статус: критерии, неотложная помощь
- Астматический статус
- АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
- Неврозы и невротические состояния у детей и поростков
- Астматический статус и дыхательная недостаточность
- Бронхиальная астма
- Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- Астматический статус
- Бронхиальная астма
- Астматический статус
- Интенсивная терапия астматического статуса, отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома