<<
>>

Астматическое состояние

Астматическое состояние (АС) отличается от приступа бронхиаль­ной астмы качественно иным содержанием. При АС общепринятые методы терапии не оказывают достаточного эффекта. АС и у детей, и

у взрослых больных потенциально опасно для жизни, требует комп­лексного лечения, которое должно проводиться в ОРИТ.

Патогенез. В патогенезе АС наряду с выраженным бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецией важ­ное место занимают блокада адренорецепторов бронхиального дере­ва, выраженная гиперкапния и гипоксия. Поэтому основной целью при лечении детей с АС является не только увеличение проходимости ды­хательных путей, но и поддержание жизненно важных функций орга­низма. Важнейшее место при этом принадлежит поддержанию адек­ватного СВ и микроциркуляции.

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению АС, мож­но выделить следующие:

1) бронхолегочные инфекции (острая или обострение хронической);

2) недостаточная по объему помощь при начале приступа удушья, особенно несвоевременное введение глюкокортикоидов;

3) длительное и необоснованное применение симпатомиметичес­ких аминов (особенно часто наблюдается при самостоятельном использовании баллонов-спреев);

4) отмена или быстрое снижение дозы кортикостероидов при дли­тельной терапии;

5) анафилактическая асфиксия, которая наблюдается при массив­ном повторном контакте с экзоаллергенами;

6) поздняя госпитализация в приступном периоде и позднее на­значение адекватной терапии.

Диагностика. Можно выделить следующие критерии для верифи­кации АС у детей:

• длительность некупируемого приступа не менее 6 ч;

• резистентность к симпатомиметическим препаратам;

• гипоксемия;

• нарушение дренажной функции бронхов.

Выделение клинических степеней АС потеряло свою актуальность, однако важно отличать наступление АС от тяжелого приступа брон­хиальной астмы (табл.

9.2).

Диагноз АС редко вызывает трудности. В клинической картине преобладают нарушения важнейших параметров гомеостаза, которые прогрессирующе нарастают. В отличие от тяжелого приступа астмы при АС сознание спутанное, может развиться коматозное состояние. Респираторные нарушения проявляются тахипноэ или брадипноэ с парадоксальным торакоабдоминальным дыханием. Особенно важно появление немых зон легких, т.е. участков, в которых не прослушива­ются дыхательные шумы. Именно появление таких зон отличает АС от приступа бронхиальной астмы. Изменения в системе кровообращения первоначально проявляются гиперфункцией (резкая тахикардия, увеличение СВ) с последующей декомпенсацией (брадикардия и гипо­тензия). АС всегда сопровождается дегидратацией и гиповолемией. Уже в начале развития АС дефицит ОЦК достигает 20% при увеличении показателя Ht до 44%. Далее дефицит ОЦК может увеличиться до 30%, a Ht - до 55%. Параллельно нарастает ДН. Она проявляется гипоксемией (Ра02 < 50 мм рт. ст.), а также прогрессирующей гиперкапнией и явлениями смешанного ацидоза. Следует отметить, что около 10% детей с АС поступают в ОРИТ в состоянии декомпенсации и нужда­ются в немедленном переводе на ИВЛ.

Пикфлоуметрия при АС неинформативна, однако по мере выхода ребенка из критического состояния ее проведение может быть очень полезным.

Лечение. Для проведения интенсивной терапии детям с АС необхо­дим доступ к венозному руслу. Как правило, вначале проводится катете­ризация периферической вены, а затем (при необходимости) — цент­ральной вены. Для контроля терапии минимальный объем мониторинга включает:

• контроль КОС, Ра02, РаС02;

• определение Ht (несколько раз в сутки);

• определение почасового диуреза;

• контроль гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);

• проведение капнографии (РЕТС02) и пульсоксиметрии (Sa02).

Лечение детей с АС должно быть направлено в первую очередь на

увеличение проходимости дыхательных путей (устранение бронхо­спазма, снижение вязкости и объема секрета, уменьшение отека сли­зистой оболочки) и поддержание жизненно важных функций.

Очередность применения терапевтических мероприятий зависит от состояния ребенка. Так, при декомпенсации приходится начинать с эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

Как правило, вначале необходимо провести седативную терапию, поскольку большинство детей поступают в ОРИТ в состоянии край­него возбуждения (за исключением больных в состоянии декомпен­сации). Для этого может быть использовано внутримышечное введе­ние кетамина в дозе 5—6 мг/кг вместе с диазепамом 0,3 мг/кг. Иногда требуется проведение масочного фторотанового наркоза.

Всем детям с АС необходима оксигенотерапия. Насыщение НЬ кислородом должно поддерживаться на уровне не менее 92%.

Базисная терапия АС у детей основывается на внутривенной инфузии эуфиллина. Его терапевтическое действие основано на ингибировании фосфодиэстеразы, накоплении цАМФ и снятии бронхоспазма. Началь­ная доза эуфиллина при АС у детей составляет не менее 4-5 мг/кг, вво­дится внутривенно струйно (внутримышечное введение малоэффек-

Таблица 9.2. Клинические признаки тяжелого приступа бронхиальной астмы и АС

тивно) на изотоническом растворе хлорида натрия в течение 10 мин, а затем внутривенно капельно в течение 6—8 ч. Обычно для купирова­ния АС у детей доза эуфиллина составляет 10—15 мг/кг.

Необходимым компонентом терапии АС является системное вве­дение глюкокортикоидов. Лучше начинать с внутривенного болюс­ного введения гидрокортизона и затем переходить на внутривенное введение метилпреднизолона. Для купирования АС дозы системных кортикостероидов составляют (в зависимости от тяжести состояния) от 2 до 9 мг на 1 кг массы тела (в пересчете на преднизолон).

Следующим необходимым компонентом интенсивной терапии АС у детей является инфузионная терапия. Патогенетически выгодно применение методики гемодилюции, что позволяет улучшить реоло­гические свойства крови, уменьшить сопротивление кровотоку и об­легчить работу сердца, нормализовать микроциркуляцию.

Для стартовой терапии лучше всего использовать растворы ГЭК внут­ривенно капельно в дозе до 20 мл/кг; скорость инфузии 8-10 мл/кг/ч. Инфузия проводится под контролем показателя Ht. Принципиально важным является снижение Ht до 35%.

Далее переходят на инфузию изотонического раствора хлорида натрия в дозе 40 мл/кг, причем скорость введения уменьшается до 6— 8 капель в минуту. Параллельно проводится инфузия эуфиллина. Об­щий объем вводимой жидкости за время купирования приступа жид­кости составляет не менее 55 мл/кг.

Решение о переводе на ИВЛ требует большой осмотрительности, поскольку осложнения при этом достигают 80% , а смертельные ис­ходы отмечены у 40% взрослых больных.

Показания к ИВЛ при АС:

1) апноэ на высоте приступа;

2) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию;

3) нарастание симптомов угнетения ЦНС, кома;

4) тяжелая гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст. при Fi02 = 1,0).

ИВЛ следует проводить объемным респиратором в режиме уме­ренной гипервентиляции (РаС02 = 34—36 мм рт. ст.). Синхронизация достигается с помощью внутривенного введения диазепама. У части детей приходится использовать недеполяризующие мышечные релак­санты. Начатая ИВЛ должна проводиться не менее суток. В после­днее время все большее распространение получают неинвазивные способы ИВЛ, которые имеют ряд преимуществ перед традиционной вентиляцией.

Критерии прекращения ИВЛ: ликвидация бронхоспазма, наличие кашлевого рефлекса, Ра02 > 60 мм рт. ст. при Fi02 < 0,3, РаС02 не бо­лее 40 мм рт. ст.

В 1-е сутки ИВЛ весь объем жидкости вводится внутривенно, со 2-х суток 20% жидкости - через желудочный зонд.

Следует особо отметить, что осуществление гемодилюции в боль­шинстве случаев позволяет не прибегать к бронхоскопии и лаважу трахеобронхиального дерева (опасные процедуры у этой категории больных). Переливания гидрокарбоната натрия показаны лишь при декомпенсированном ацидозе.

Ингаляционное использование бронхоспазмолитических препа­ратов ((32-агонистов, ипратроприума бромида) при АС начинается только после восстановления дыхания в немых зонах легких. Лучше всего для этого использовать небулайзеры под контролем пикфлоуметрии.

Врачебные ошибки в тактике ведения больного с АС:

• недооценка тяжести течения астмы;

• передозировка ингаляционных р2-агонистов;

• позднее назначение кортикостероидов;

• малые объемы внутривенной инфузии.

Не следует использовать при АС антигистаминные препараты, фитопрепараты, горчичники и банки, муколитики, антибиотики (они могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бак­териальной инфекции).

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Астматическое состояние:

  1. «Бронхиальная астма»
  2. Бронхиальная астма
  3. Астматический статус: критерии, неотложная помощь
  4. Астматический статус
  5. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
  6. Неврозы и невротические состояния у детей и поростков
  7. Астматический статус и дыхательная недостаточность
  8. Бронхиальная астма
  9. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
  10. Астматический статус
  11. Бронхиальная астма
  12. Астматический статус
  13. Интенсивная терапия астматического статуса, отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома