Аспирационный синдром
Аспирация желудочного содержимого — одно из наиболее тяжелых осложнений анестезии, нередко (в 40—45% случаев) заканчивающееся гибелью больного.
Этиология. Вероятность возникновения регургитации и аспирации наиболее высока у пациентов с абдоминальной патологией, задержкой эвакуации желудочного содержимого или нарушениями функции желудочно-пищеводного сфинктера.
Предрасполагающими факторами являются пониженный ларингеальный рефлекс, проведение масочной ВВЛ, трудная эндотрахеальная интубация. Считается, что риск развития аспирационной пневмонии наиболее высок, если объем содержимого желудка превышает 0,4 мл/кг и pH < 2,5 .
Патогенез. Попадание кислого желудочного содержимого в нижние дыхательные пути вызывает развитие химического пневмонита с последующим воспалением. В результате кислотного ожога повреждается эпителий трахеи, бронхов, бронхиол и альвеол, а также эндотелий легочных капилляров. Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны ведет к резкому увеличению скорости фильтрации жидкости и белков и их накоплению в интерстициальном и альвеолярном пространствах. Бронхиолоспазм и отек слизистой оболочки усиливают нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких, приводя к прогрессирующей гипоксемии, гиперкапнии и ацидозу. При тяжелой аспирации и неблагоприятном течении заболевания возможно развитие картины «шоковых легких» и полиорганной недостаточности.
Клиническая симптоматика. Клинические проявления возникают сразу после аспирации или через 2—12 ч. Появляются ларинго- и бронхоспазм, кашель, прогрессирующая экспираторная одышка. Цианоз не исчезает даже при ингаляции гипероксических дыхательных смесей. Над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные свистящие, а также крепитирующие хрипы. Характерны выраженная тахикардия, повышение уровня ЦВД и АД, которое затем может смениться гипотензией.
При анализе КОС и газов крови первоначально выявляется гипоксемия (Ра02 = 40-45 мм рт. ст.), позже развиваются гиперкапния и смешанный ацидоз.
На рентгенограмме грудной клетки отмечаются диффузные периферические инфильтраты, чередующиеся с участками повышенной воздушности. Границы сердца не увеличены.
Профилактика. Врачебная настороженность и проведение комплекса профилактических мероприятий являются основополагающими факторами, позволяющими избежать тяжелых последствий.
Если операция и наркоз проводятся в экстренном порядке, следует решить вопрос о необходимости опорожнения желудка с помощью зонда.
В состав премедикации должны быть включены холинолитики (например, атропин из расчета 0,02 мг/кг). Однако следует помнить, что эти препараты, угнетая желудочную секрецию, одновременно снижают тонус пищеводного сфинктера, поэтому их эффективность подвергается сомнению.
При высоком и неустранимом риске развития аспирации (у больных с рефлюкс-эзофагитом, пилороспазмом и т.п.) в комплекс профилактических средств должны быть включены антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Антациды увеличивают pH желудочного сока. Прием 1—2 чайных ложек фосфалюгеля или маалокса за 20—30 мин до операции позволяет на 3—3,5 ч повысить pH до 3,5-5,0. К сожалению, аспирация частиц нерастворимых антацидов вызывает повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому предпочтительнее применение растворимого антацида — 0,3 М раствора цитрата натрия (10—20 мл непосредственно перед операцией). Эффект развивается очень быстро, но продолжается не более 40—60 мин.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) угнетают желудочную секрецию, снижая как объем, так и кислотность желудочного сока. Эти препараты повышают pH только той порции желудочного сока, которая выделилась после их применения. Необходимо помнить, что при быстром внутривенном введении циметидина и ранитидина возможно развитие артериальной гипотонии и брадикардии.
Эти препараты не рекомендуется применять у детей младшего возраста и больных, находящихся в критическом состоянии. Фамотидин не приводит к подобным реакциям, если терапевтическая доза вводится внутривенно в течение 2 мин. Разовые дозы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, применяемые у детей при внутривенном введении, составляют: циметидина — 5-10 мг/кг, ранитидина - 1 мг/кг, фамотидина — 0,5—1,0 мг/кг. Поскольку все эти препараты выводятся с мочой, у детей с тяжелой дисфункцией почек их дозы необходимо уменьшить.Обычно вместе с антацидами больным назначают церукал. Этот препарат укорачивает время опорожнения желудка, оказывает противорвотное действие и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Методика проведения вводного наркоза и интубации трахеи у больных с высоким риском развития аспирации описана в главе 2. Основные особенности этой методики заключаются в том, что преоксигенацию у пациентов с «полным желудком» проводят только на фоне спонтанного дыхания, а ВВЛ через маску не применяют. С момента утраты сознания и до введения трубки в трахею и раздувания манжетки осуществляют надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) для пережатия просвета пищевода.
Лечение. При возникновении регургитации необходимо сразу опустить головной конец стола, чтобы предотвратить или уменьшить вероятность аспирации. После этого проводят тщательное отсасывание содержимого из глотки. Если есть подозрение, что желудочное содержимое попало в нижние дыхательные пути, проводят санацию трахеобронхиального дерева с промыванием небольшим количеством 1—2% раствора гидрокарбоната натрия.
При возникновении гипоксии больного переводят на ИВЛ с использованием ППД величиной 5—7 см вод. ст.
Для устранения бронхоспазма применяют эуфиллин в дозе 4—5 мг/кг, разводя его в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; вводят внутривенно в течение 1—15 мин. Хороший бронхолитический эффект достигается при ингаляции через небулайзер селективных Р2-адреномиметиков (сальбутамола, фенотерола и др.)
Для уменьшения отека слизистой оболочки дыхательных путей может быть назначен преднизолон в дозе 2—5 мг/кг или дексаметазон 0,2—0,3 мг/кг внутривенно.
Профилактическое назначение антибиотиков необоснованно.
К сожалению, нельзя дать полной гарантии того, что не разовьется аспирацинный синдром, но постоянная настороженность анестезиолога и своевременно начатая интенсивная терапия существенно снижают риск неблагоприятных последствий.
Еще по теме Аспирационный синдром:
- БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) ШЕГРЕНА
- АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- Гестозы беременных: аспекты терапии
- Аспирационный синдром
- СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА
- Острый респираторный дистресс-синдром
- Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
- Диагностика и принципы оказания помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе
- Лечение синдрома токсического поражения дыхательной системы
- Синдром Мендельсона
- Первая помощь при отравлениях
- Аспирационный пневмонит, или синдром Мендельсона.
- ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ
- Аспирационный синдром
- Катаболический синдром
- Респираторный дистресс-синдром
- БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
- ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЙ АСПИРАЦИОННЫЙ ПНЕВМОНИТ (синдром Мендельсона)
- Синдром аспирации мекония