Асфиксия плода и новорожденного. Внутричерепная родовая травма

Таблица 31. Шкала Апгар

мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости.

Таблица 32. Оценка состояния новорожденных но шкале Ли rap и Залинга

Количество натрия гидрокарбоната в ммоль/л = ВН х О,3 х масса тела в кг. Удобно вести расчет по 8,4 % раствору натрия гидрокарбоната, в 1 мл которого содержится 1 ммоль/л. При отсутствии сведений о дефиците OQHOBannH натрия гидрокарбонат вводят медленно (3—4 мл/мин) в виде 4 % раствора из расчета 4-5 мл/кг массы. Введение натрия гидрокарбоната и глюкозы с инсулином уменьшает метаболический ацидоз и является профилактикой гипергликемии и дефицита калия в клетке (гипокалицитии). Назначать натрия гидрокарбонат недоношенным детям следует осторожно, помня, что введение натрия может усилить отек мозга и внутрижелудочковые кровоизлияния. Проводя инфузионную терапию внутривенно струйно или капелыю, необходимо контролировать диурез, ЦВД, ОЦК, АД, массу тела, КОС, газовый состав крови, содержание электролитов и глюкозы. Это важно не только для оживления новорожденного, восстановления его дыхания, устранения метаболических и гемодинамических нарушений, но и для лечения отека мозга, который всегда отмечается при асфиксии. Диагностику гипоксии плода и асфиксии новорожденного, выбор оптимального родоразрешения и лечение гипоксии плода, проведение лечебных и реанимационных мероприятий новорожденному с асфиксией — всю эту трудную врачебную работу выполняют в большей степени акушеры и в меньшей неонатологи. Но восстановить самостоятельное дыхание и сердцебиение — это только начало борьбы за жизнь ребенка и его здоровье. И не все патологические изменения, которые возникают в перинатальный период, проходят бесследно. Наиболее благополучный прогноз отмечается у детей с внутриутробной асфиксией без кровоизлияний во внутренние органы. Прогноз у детей с кровоизлияниями во внутренние органы и механической травмой всегда очень серьезен. Поэтому лечение, начатое в родильном зале, далее продолжают, и оно направлено на быстрейшее купирование патологических синдромов и симптомов, в первую очередь, на восстановление гемодинамических нарушений и устранение отека мозга, который наблюдается как при гипоксическом, так и при механическом повреждении мозга. Поражения ЦНС у новорожденных. Общепринятой клинической классификации поражений нервной системы у новорожденных нет. Мы считаем, что в классификации С. Л. Кейлина (1960) и Международной классификации заболеваний, принятой XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения по девятому пересмотру (1975), выделено самое главное, что и определяет причину поражения ЦНС,— «асфиксия» и «родовая травма». В практической медицине можно наблюдать легкую, среднетяжелую и тяжелую формы поражения ЦНС. Основными критериями, определяющими тяжесть состояния ребенка, являются: реакция на осмотр, выраженность физиологических рефлексов, мышечный тонус, положение ребенка в постели, глазные симптомы, наличие и выраженность глотательного и сосательного рефлексов, удерживание молока, уменьшение реакции на боль или гиперестезия, «мозговой» крик, наличие судорожного синдрома, вялость или возОуждение, цвет кожи (бледность, цианоз, «мраморность»), нарушение дыхания (вплоть до остановки), сердечной деятельности, поражение черепномозговых нервов (асимметрия лица, опущение угла рта, птоз, косоглазие и др.) и др. В зависимости от тяжести поражения ЦНС вышеперечисленные критерии могут быть не выражены или выражены в большей или меньшей степени. Исходя из этого и можно выделить разной тяжести формы поражения ЦНС. Легкое поражение ЦНС чаше отмечается у детей, у которых оценка состояния после рождения составляла 6—7 баллов. Такие дети адекватно реагируют на осмотр и боль, у них отмечаются вялость, снижение физиологических рефлексов или их быстрое угасание, снижение мышечного тонуса или его дистопия (нормальный на руках, снижен на ногах или наоборот); сосут дети вяло, кожа бледная или слегка цианотичная, крик слабый. В подавляющем большинстве случаев проводимое лечение позволяет добиться стойкого клинического улучшения и даже клинического выздоровления к 4—6-м суткам. Среднетяжелое поражение ЦНС чаще отмечается у новорожденных с оценкой состояния при рождении 4—5 баллов, родившихся у матерей с высокой степенью пренатального риска или отягощенным акушерским анамнезом. Эти дети на осмотр не реагируют или реагируют недостаточно, физиологические рефлексы у них угнетены, мышечный тонус после рождения практически отсутствует, а в последующем гипо- и атония сменяется гипертензией. Отмечается в последующем асимметрия или дистопия. Сосание и глотание чаще отсутствуют, а если они есть, то неэффективные, молоко дети удерживают плохо. Наблюдаются изменения кожи (цианоз, «мраморность»). Терморегуляция нарушена, реакция на боль часто бывает снижена. Повышение мышечного тонуса может проявляться в виде подергивания мимических мышц. Отмечаются кратковременные судороги, повышение тонуса мышц конечностей, ребенок периодически беспокоен. Определяются симптомы внутричерепной гипертензии: большой родничок выполнен или выбухает, вертикальный и горизонтальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, симптом Грефе. Обнаруживаются признаки дыхательной недостаточности (втяжение межреберий, неритмичное дыхание, тахипноэ) и изменения функции сердца (ослабленность сердечных тонов, тахикардия). У больных со среднетяжелым поражением ЦНС отмечается большинство вышеприведенных признаков. Прогноз в отношении полного выздоровления менее благополучный. Клиническое выздоровление у части детей наступает к 10—12-м суткам. У некоторых больных выявляется постгипоксическая или посттравматическая энцефалопатия. Эти дети подлежат переводу в специализированное неврологическое отделение. Тяжелое поражение ЦНС чаще наблюдается у детей, у которых при рождении состояние оценивалось в 3 балла по шкале Ангар, и реже у детей, родившихся от матерей с высокой степенью риска и отягощенным акушерским анамнезом. Очень часто тяжелое поражение ЦНС у данных больных возникает еще внутриутробно или во время родов, когда проводимые мероприятия по борьбе с асфиксией плода неэффективны несмотря на своевременную диагностику (например, тугое обвитие вокруг шеи или выпадение пуповины, обширная отслойка плаценты и др.). Общее состояние таких детей оценивается как тяжелое и очень тяжелое. Атония, арефлексия, адинамия, отсутствие реакции на осмотр, на боль и внешние раздражители. Кожа может быть резко бледной или цианотичнои, холодной на ощупь. Значительное нарушение терморегуляции. Глотание и сосание отсутствуют, отмечаются расстройства дыхания и изменения со стороны сердца. Стон слабый. Вышеописанные клинические проявления наблюдаются в первые минуты и часы после оживления, и такое клиническое состояние может характеризоваться как коматозное. В дальнейшем фаза торможения сменяется фазой возбуждения. В это время у ребенка атония сменяется гипертензией вплоть до судорог, он находится в вынужденном положении (голова запрокинута, руки и ноги в положении разгибания). Выраженное беспокойство, гиперестезия, «мозговой» крик, фиксированный взгляд, редкое мигание, наличие нистагма (ротаторный, вертикальный). Частые судороги сопровождаются выключением дыхательных мышц и приступами апноэ. Наличие односторонних судорог указывает на очаговость симптоматики, связанной, например, с субдуральным кровоизлиянием. При сдавлении мозга гематомой судороги плохо контролируются. Сосание и глотание отсутствуют. Может наблюдаться оральный автоматизм. Большой родничок может быть выполнен, напряжен. Отмечаются изменения функций дыхательной системы (тахипноэ, дыхательная аритмия, втяжение межреберий и др.) и сердечной деятельности (тахикардия, ослабленность сердечных тонов, аритмия). На коже могут наблюдаться кровоизлияния. Поражение ЦНС (особенно среднетяжелая и тяжелая форма) гипоксического и травматического генеза имеет четкую клиническую картину и в сочетании с данными акушерского анамнеза позволяет врачу правильно поставить диагноз. Все же не всегда легко дифференцировать легкую и среднетяжелую степень поражения или среднетяжелую и тяжелую, так как отсутствуют четкие критерии, по которым определяется тяжесть поражения. Кроме того, при проведении лечения нужны объективизация проводимой терапии, отражение достигнутых результатов. Лечение новорожденных с поражением ЦНС начинают проводить сразу же после рождения в родильном зале и продолжают после первичных реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии и в отделении реанимации новорожденных (если такое имеется). Схема лечения в этот период может быть следующей: Создание щадящего режима и покоя. Ребенка необходимо пеленать на месте. Поддержание оптимального температурного режима лучше всего достигается помещением в кувез. Температура 30—32 °С является оптимальной для доношенного новорожденного и позволяет избежать как переохлаждения, так и перегревания. Для недоношенного ребенка температура должна быть выше. Создание приподнятого положения для головного конца тела ребенка позволяет улучшить отток крови от головы и уменьшить отек мозга. Горчичники на область груди способствуют расширению сосудов кожи и перераспределению крови и являются способом профилактики и лечения пневмоний. Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ) в отличие от общей гипотермии позволяет охладить только мозг. Наиболее часто охлаждение проводят через волосистую часть головы. Эффективность КШ обусловлена следующими факторами. Возникающая гипотермия уменьшает потребление кислорода тканью мозга, не влияя на его утилизацию. При гипотермии происходит восстановление кровотока за счет уменьшения объема мозга, раскрытия пространств спинномозговой жидкости и улучшения ее оттока. Восстанавливается как бы нормальное соотношение между объемом мозга и объемом черепа (т. е. исчезает «сдавление мозга»), снижается проницаемость сосудистой стенки для белков и воды, что уменьшает отек и опасность кровоизлияний, восстанавливается равновесие между образованием и выведением ионов водорода и др. КЦГ' можно проводить с помощью пузыря или грелки со льдом, подвешенных на расстоянии 1—2 см от поверхности головы, аппарата «Холод- 2Ф» и других приспособлений. Проведение КЦГ требует контроля температуры в прямой кишке или наружном слуховом проходе. Охлаждение головного мозга следует прекратить при снижении температуры в наружном слуховом проходе до 27-28 °С. Теплая грелка к ногам вызывает расширение кровеносных сосудов и депонирование крови в нижних конечностях, что способствует перераспределению крови. Проведение оксигенотерапии обусловлено наличием гипоксии и гипоксемии. Оксигенотерапию следует проводить длительно с применением концентрации кислорода 30, 40 и 50 % (достаточно увлажненным и теплым кислородом, лучше всего в кувезе). Устранение отека мозга, часто определяющего тяжесть состояния больного ребенка, достигается введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию, уменьшающих ОЦК, повышающих онко- и осмотическое давление. Назначают следующие препараты: а) полиглюкин, реополиглюкин или реоглюман в дозе 7=10 мл/кг массы; б) диуретики: салуретики (фуросемид в дозе до 1—3 мг на кг массы) или осмодиуретики (маннит, сорбит в дозе 0,5—1 г/кг массы в виде 10, 15 и 20 % растворов); в) 5 % или 10 % раствор альбумина либо сухой концентрированной плазмы (развести в объеме жидкости, в 2 раза меньшем, чем обычно) из расчета до 5—8 мл/кг. Введение эуфиллина из расчета 3 мг/кг массы тела внутривенно. Он оказывает спазмолитическое действие, расширяет сосуды сердца и почек, снижает сопротивление кровеносных сосудов, дает диуретический эффект и др. Внутривенное капельное введение проводят со скоростью 2 капли на 1 кг массы тела ребенка в минуту. 9. Введение препаратов, улучшающих гемостаз, нормализующих гемодинамику и проницаемость сосудистой стенки, КОС и метаболизм. Применяют викасол в виде 1 % раствора по 0,3—0,5 мл внутримышечно, этамзилат внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5 мл, 10 % раствор кальция глюконата по 2—3 мл, 10—20 % раствор глюкозы, кокарбоксилазу по 5—8 мг/кг, аскорбиновую кислоту в виде 5 % раствора по 1—2 мл, АТФ, глюкокортикостероиды в виде преднизолона, гидрокортизона и др. из расчета по иреднизолону — до 3 мг/кг массы. При наличии метаболического ацидоза вводят натрия гидрокарбонат (если обеспечена адекватная вентиляция). При коррекции метаболического ацидоза у недоношенных детей с отечным синдромом следует одновременно назначать и салуретики (лазикс).

10. Наличие у детей с поражением ЦНС беспокойства, повышенного мышечного тонуса, судорожного синдрома требует назначения седативных, противосудорожных и других препаратов. В настоящее время чаще всего применяют: магния сульфат (0,2 мл/кг массы—25 % раствор внутримышечно), натрия оксибутират (от 50 до 150 мг/кг массы внутримышечно или медленно! внутривенно), диазепам (0,15 мг/кг массы или 0,1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки), дроперидол (0,3— 0,5 мг/кг массы внутримышечно или медленно! внутривенно, при необходимости каждые 8 ч), аминазин (в виде 2,5 % раствора внутримышечно, 1 мг/кг массы разово, при необходимости до 2—3 раз в сутки), фенобарбитал (до 3—5 мг/кг массы тела в сутки внутрь). Иногда можно использовать барбитураты парентерально (тиопентал-натрий или гексенал). Неконтролированность судорог, выбухание большого родничка являются показаниями для люмбальной пункции с лечебной и диагностической целью. В этих случаях необходима консультация нейрохирурга, так как причиной судорог может быть эпи- или субдуральная гематома, требующая хирургического лечения. Вышеперечисленные препараты оказывают не только седативный и противосудорожный эффект, но и противогипоксическое действие. 11. Детям с поражением ЦНС обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, цефалоспорины или аминогликозиды), так как они часто инфицированы грамотрицательной флорой в результате аспирации или восстановления дыхания. 12. Кормить ребенка следует в зависимости от его состояния: из соски, через зонд. При клиническом улучшении состояния ребенка можно переводить на грудное вскармливание не ранее 4=5 сут, начиная с 1—2 кормлений в сутки. 13. Консультации окулиста, невропатолога, а при необходимости и нейрохирурга. 14.Проведение обследования. В дальнейшем детей с поражением ЦНС переводят в специализированные отделения для проведения реабилитационных мероприятий.