Аритмии

В случаях, когда причину аритмии невозможно быстро устранить, а физиологические нарушения быстро развиваются, начинают неотлож­ную терапию. При имеющемся значительном снижении СВ использу­ется электрокардиоверсия с начальной величиной заряда 0,5 Дж/кг.

Экстрасистолия — преждевременное возбуждение сердца или его отделов под влиянием внеочередного импульса. У детей с указанным нарушением ритма нередко жалоб нет, но иногда они ощущают пере­бои, замирание сердца и другие неприятные проявления. При аус­культации сердца выявляют преждевременные сокращения, сопро­вождающиеся паузами (не всегда). Иногда отмечают дефицит пульса.

В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Неотложная по­мощь требуется лишь при отдельных видах желудочковых экстрасис­тол у больных с острыми формами ишемической болезни сердца.

Диагноз. Для желудочковых экстрасистол характерно наличие на ЭКГ преждевременных расширенных (как правило, более 0,12 с) и деформированных комплексов QRS, перед которыми отсутствуют зубцы Р. Важно распознать политопные, групповые и ранние желу­дочковые экстрасистолы. При политопных желудочковых экстраси­столах эктопические комплексы полиморфны и интервал сцепления неодинаков (расстояние между экстрасистолическим и предшеству­ющим ему очередным комплексом). Групповые (залповые) экстра­систолы, т.е. следующие подряд друг за другом, могут быть парными (группы состоят из 2 экстрасистол) и залповыми (группы состоят из 3 экстрасистол и более). При ранних желудочковых экстрасистолах зубец R наслаивается на зубец Тпредшествующего очередного цикла (так называемые экстрасистолы R на 7). Пример единичных и груп­повых ранних и поздних политопных желудочковых экстрасистол представлен на рис. 10.7 и 10.8.

Лечение.

Рис. 10.7. Групповые залповые желудочковые экстрасистолы у новорожден­ного ребенка 12 дней жизни.

Рис. 10.8. Желудочковая экстрасистолия (бигеминия).

Э - экстрасистолы.

желудочковых экстрасистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является лидокаин. Начальную дозу 1—2 мг/кг 2% раствора вводят внутривенно струйно, затем капельно осуществляют длительную инфузию 2-4 мг/(кг*ч) для поддержа­ния полученного эффекта. Скорость инфузии подбирают таким обра­зом, чтобы вводить минимальную дозу препарата, при которой аритмия не рецидивирует. При отсутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно вводить внутривенно мексилитин, новокаинамид, аймалин, пропафенон, соталол. Внутрь можно назначить аллапинин.

Не все аритмии требуют антиаритмической фармакотерапии; бес­симптомные, хронические, устойчивые или связанные с временным физиологическим расстройством (например, с преходящей гипоксемией, кратковременными электролитными расстройствами) аритмии требуют только мониторинга в ходе лечения основного заболевания. В целях снижения риска аритмий и облегчения их преобразования в устойчивый начальный ритм важна коррекция гипоксемии и нару­шений баланса электролитов.

Мерцательная аритмия (МА) — форма довольно редкого нарушения ритма у детей, характеризующаяся беспорядочными сокращениями, подергиваниями отдельных мышечных групп предсердий вместо нор­мальных сокращений. Чаще возникает при активном ревмокардите, идиопатическом миокардите и врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, аномалия Эбш­тейна). Число сокращений предсердий достигает 350—360 в минуту.

Клиническая симптоматика. При тахиаритмической форме МАдети жалуются на боли в области сердца, усиленное сердцебиение, ухудше­ние общего состояния, сна, аппетита. При аускультации выслушива­ется систолический шум, тоны сердца глухие, слышны хлопающие тоны с неодинаковыми промежутками между ними (это связано с не­достаточным наполнением желудочков при резком уменьшении диас­толы), отмечается дефицит пульса (типичное проявление этой формы МА). Для ЭКГ характерны отсутствие зубца Р или появление соответ­ственно мерцанию большого количества очень маленьких зубцов Р, неправильный ритм желудочковых комплексов с различным расстоя­нием между ними. Желудочковые комплексы правильной формы, но часто деформируются из-за наслоения на них предсердных зубцов. Тахиаритмия приводит к застою в малом круге кровообращения и раз­витию сердечной недостаточности.

При брадиаритмической форме мерцания предсердий ЧСС не бо­лее 80—90 в минуту. Диагноз устанавливают после внимательного

Рис. 10.9. Мерцательная аритмия у ребенка 14 лет. Частота сокращений же­лудочков 76 в минуту.

выслушивания сердца и исследования пульса. Дефицит пульса очень невелик. На ЭКГ — отсутствие зубца Р, видны мелкие волны, желу­дочковый комплекс не изменен (узкий комплекс QRS), но интерва­лы между комплексами неодинаковы.

Для лечения МА используют дигоксин, прокаинамид и хинидин. Наиболее эффективен дигоксин, который вызывает замедление про­ведения импульса по проводящей системе, воздействуя на центр блуждающего нерва и повышая его тонус. Высокий тонус блуждаю­щего нерва резко снижает возбудимость АВ-узла, который меньше реагирует на огромное число импульсов от мерцающих предсердий. Довольно широко используется дефибрилляция. При этом разряд вызывает одновременно возбуждение всех волокон миокарда и при­водит к устранению асинхронности возбуждения и установлению нормального проведения по сердцу.

В ряде случаев используются p-адреноблокаторы в сочетании с верапамилом. При брадиаритмической форме показан хинидин (сна­чала 1 раз в сутки в дозе 3—6 мг/кг, а через 3-4 дня в той же дозе, разделенной на 2—3 приема).

Если МА сохраняется длительное время, то перед восстановлени­ем ритма назначают антикоагулянты, чтобы снизить риск эмболии предсердными сгустками.

Трепетание предсердий, как и мерцательная аритмия, редко возни­кает при отсутствии поражений сердца. На ЭКГ регистрируются пило­образные предсердные волны с частотой 250-350 в минуту, проведение импульсов к желудочкам варьирует (1:1, 2:1 и т.п.). При трепетании с проведением 2:1 диагностика затруднена, так как каждая 2-я предсерд­ная волна накладывается на желудочковый комплекс. Волны трепета­ния лучше видны в II, III стандартных и aVF отведениях.

Влечении можно использовать дигоксин, который, увеличивая сте­пень АВ-блокады и уменьшая ЧСС, устраняет трепетание предсер­дий. Хинидин и новокаинамид или прокаинамид часто восстанавли­вают синусовый ритм. Перед использованием этих препаратов необходимо провести дигитализацию, так как они могут внезапно увеличить ЧСС. Иногда купировать приступ трепетания предсердий удается только с помощью электроимпульсной терапии или чреспи­щеводной стимуляции предсердий. Дефибрилляция всегда позволя­ет восстановить синусовый ритм. Для предупреждения повторных приступов применяют дигоксин, p-адреноблокаторы, значительно реже хинидин в комбинации с дигоксином.

Эсмолол (p-адреноблокатор) устраняет или поддерживает замедлен­ную реакцию желудочков в случае острой фибрилляции предсердий. Нагрузочную дозу вводят в виде постоянной инфузии с увеличением скорости введения на 50 мкг/(кгмин) так, чтобы общая доза соста­вила 0,5-1 мг/кг, далее проводят постоянную инфузию в дозе 50-300 мкг/(кг мин). Гипотензия и брадикардия являются факторами, огра­ничивающими использование этого препарата.

Трепетание и фибрилляция желудочков относятся к аритмиям, вы­зывающим прекращение эффективной гемодинамики, т.е.

Трепетание желудочков характеризуется очень частой ритмической, но неэффективной деятельностью миокарда желудочков. При этом частота желудочковых сокращений, как правило, превышает 250 (иногда более 300) в минуту.

Диагноз. На ЭКГ регистрируется пилообразная кривая с ритмич­ными волнами почти одинаковой ширины и амплитуды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутствуют изоэлек-

Рис. 10.10. Фибрилляция желудочков.

трические интервалы. Последнему признаку придают большое значе­ние при дифференциальной диагностике данной аритмии с ЖПТ и наджелудочковыми аритмиями с аберрантными комплексами QRS. Важное значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, но иногда при трепетании желудочков она может быть ниже 200 в минуту. Данные аритмии различают не только по ЭКГ, но и по клиническим проявлениям: при трепетании желудочков всегда наступает остановка кровообращения, а при ПТ это бывает очень редко.

Фибрилляция (мерцание) желудочков. Мерцанием желудочков на­зывают беспорядочные некоординированные сокращения волокон желудочкового миокарда.

Диагноз. На ЭКГ (рис. 10.10) желудочковые комплексы отсутству­ют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, час­тота которых может превышать 400 в минуту. В зависимости от амп­литуды этих волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн превышает 5 мм, при мелковолновой не достигает этой величины.

Интенсивная терапия. В отдельных случаях трепетание или фиб­рилляцию желудочков удается устранить нанесением удара кулаком по грудной клетке в область сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась, немедленно начинают непрямой массаж сердца и ИВЛ. Одновременно готовятся к проведению электрической дефиб­рилляции (которая необходима как можно быстрее), контролируя сердечную деятельность с помощью кардиомонитора. Дальнейшая тактика зависит от состояния электрической активности сердца.