Алгоритм реанимационных мероприятий

Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в за­висимости от обстоятельств различными способами. Если вдыхатель­ных путях нет большого количества содержимого, ребенка уклады­вают на бок (или поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, оберну­тым материей.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыха­тельных путях (например, при утоплении) маленького ребенка при­поднимают за ноги вниз головой, слегка запрокидывают голову и постукивают по спине вдоль позвоночника. Детей более старшего возраста в этой ситуации можно положить животом на бедро реани­матора так, чтобы голова свободно свисала. В госпитальных услови­ях для удаления содержимого дыхательных путей пользуются меха­ническими отсосами.

При удалении твердого тела лучше всего провести прием Геймлиха: плотно обхватить туловище пострадавшего обеими руками под реберной дугой и резко сдавить нижний отдел грудной клетки в со­четании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Резкое повышение давления вдыхательных путях выталкивает инородное тело.

После очищения ротовой полости и глотки от содержимого необ­ходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей (разгибают голову, выводят вперед нижнюю челюсть и открывают рот).

Разгибание головы позволяет поддерживать проходимость дыха­тельных путей у 80% больных, находящихся без сознания, так как в результате этой манипуляции происходит натяжение тканей между гортанью и нижней челюстью; при этом корень языка отходит от зад­ней стенки глотки. Чтобы обеспечить запрокидывание головы, дос­таточно подложить под верхний плечевой пояс валик. При выведе­нии нижней челюсти необходимо, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего. Рот открывают небольшим по силе, противополож­но направленным движением больших пальцев.

На догоспитальном этапе для поддержания корня языка можно использовать воздуховоды. Введение воздуховода в преобладающем большинстве случаев освобождает от необходимости постоянно удер­живать в выведенном положении нижнюю челюсть, что значительно облегчает проведение реанимационных мероприятий. Введение воз­духовода (дугообразная трубка овального сечения с загубником) осу­ществляется следующим образом: воздуховод вначале вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня языка и лишь затем устанавливают в нужную позицию, поворачивая его на 180°.

Микроконикостомия. При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию следует произвести микроконикостомию — перфорацию перстневидно-щитовидной мембраны тол­стой иглой. Данная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани. Меж­ду ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных воло­кон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. Найти мембрану относи­тельнолегко: если спускаться от верхней вырезки щитовидного хряща по средней линии, можно обнаружить небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидно­го — это и есть перстневидно-щитовидная мембрана. Для выполне­ния микроконикостомии требуется несколько секунд.

Техника проведения манипуляции: голова пострадавшего макси­мально запрокинута (желательно подложить под плечи валик); боль­шим и средним пальцами фиксируют гортань за боковые поверхнос­ти щитовидного хряща; указательным пальцем определяют мембрану. Иглу, предварительно согнутую под тупым углом, вводят в мембрану строго по срединной линии до ощущения провала (это указывает, что конец иглы находится в полости гортани).

Коникостомия. Необходимо отметить, что даже в догоспитальных условиях, если у больного отмечается полная обструкция в области гортани, возможно экстренное вскрытие перстневидно-щитовидной мембраны. Для его осуществления необходима такая же укладка боль­ного, как и для микроконикостомии.

Интубация трахеи является наиболее надежным методом восста­новления и поддержания свободной проходимости дыхательных пу­тей. Эта манипуляция обычно выполняется под прямым ларингос­копическим контролем. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине с максимально запрокинутой головой и припод­нятым подбородком. Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх, чтобы увидеть 1-й ориентир — язычок мягкого нёба. Про­двигая клинок ларингоскопа глубже, ищут 2-й ориентир — надгор­танник. Приподняв его кверху, обнажают голосовую щель, в которую движением от правого угла рта (чтобы не закрывать поле зрения) вво­дят интубационную трубку. Правильность ее расположения проверя­ется при сравнительной аускультации дыхательных шумов над обо­ими легкими.

Интубация трахеи не только обеспечивает свободную проходи­мость дыхательных путей, но и дает возможность вводить эндотрахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при ре­анимации. Искусственная вентиляция легких

Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ (рот в рот, рот в нос), которые используются в основном на догоспиталь­ном этапе.

Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания рот в рот. Техника ее проведения очень проста: реаниматор закрыва­ет пациенту носовые ходы двумя пальцами, вдыхает и, плотно при­жимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхатель­ных циклов зависит от возраста пациента. Так, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - с частотой 24—25 в минуту.

Искусственное дыхание рот в нос применяется в ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие добиться гер­метичности. При этой методике вдувание воздуха производится в нос, при этом рот плотно закрывают.

На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используются саморасправляющийся дыхательный мешок или автоматические рес­пираторы.

Основным преимуществом ИВЛ с помощью дыхательного мешка является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержа­нием кислорода не менее 21%. Вентиляция легких проводится через лицевую маску, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.

Оптимальной является ИВЛ с помощью автоматических респира­торов.

Поддержание кровообращения

Наиболее распространенным способом искусственного поддержа­ния кровообращения является закрытый массаж сердца. Чтобы он был эффективным, необходимо соблюдать ряд условий.

1. Пациент должен лежать на твердой поверхности. Для обеспечения большего притока крови к сердцу во время искусственной диас­толы желательно, чтобы ноги пациента были приподняты под уг­лом 60°.

2. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей распо­лагается посредине грудины, а у более старших детей — между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и ново­рожденных массаж обычно производят двумя пальцами, у детей от 1 года до 8 лет - ладонью одной руки, в возрасте 8 лет — двумя ладонями.

3. Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста различны (табл. 8.1).

Если реанимацию проводит один человек, он делает 2 искусствен­ных вдоха и 8—10 компрессий грудной клетки.

Для поддержания искусственного кровообращения может быть также применен метод активной компрессии-декомпрессии с помо­щью кардиопампа. Устройство представляет собой специальную ручку с калибровочной шкалой (для дозирования усилий компрессии и де­компрессии) и вакуумной присоской. Кардиопамп прикладывают к передней поверхности грудной клетки, и он присасывается к ней. Таким образом становится возможным не только активное сжатие, но и активное расправление грудной клетки, т.е. обеспечивается не только искусственная систола, но и диастола. Коронарное перфузионное давление по сравнению со стандартной методикой увеличива­ется втрое. Эффективность этой методики подтверждается результа­тами многих исследований.

Показателями эффективности закрытого массажа сердца служат:

1) наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии

грудины;

2) адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных

покровов;

3) сужение зрачков и появление реакции на свет.

Открытый (прямой) массаж сердца эффективнее закрытого, од­нако этот метод очень травматичен и способен повлечь за собой мно­жество осложнений, поэтому проводить его можно только в госпи­тальных условиях.

Показаниями к открытому массажу сердца являются:

• остановка сердца во время операции на грудной или брюшной полости;

• наличие перикардиальной тампонады сердца;

• напряженный пневмоторакс;

• массивная тромбоэмболия легочной артерии;

• множественные переломы ребер, грудины и позвоночника;

• отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сер­дца в течение 2,5-3 мин.

Техника выполнения открытого массажа сердца следующая: груд­ную клетку вскрывают в четвертом межреберье слева разрезом от края грудины до средней подмышечной линии. При этом скальпелем рас­секают кожу, подкожную клетчатку и фасцию грудных мышц.

Медикаментозная терапия

Основным препаратом, применяемым при сердечно-легочной ре­анимации (СЛР), является адреналин. Он стимулирует функцию ми­окарда, способствует повышению диастолического давления в аорте и расширению мозгового микроциркуляторного русла. Ни один син­тетический адреномиметик не имеет преимуществ перед адренали­ном. Доза препарата 10—20 мкг/кг (0,01—0,02 мг/кг). При отсутствии эффекта после однократного введения дозу адреналина увеличивают в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем введение препарата в этой же дозе повторяют через 3—5 мин.

Атропин, будучи м-холинолитиком, способен устранять тормозя­щее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный (АВ) узел. Препарат применяется при наличии брадикардии в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что при меньшей дозе возможен па­радоксальный парасимпатомиметический эффект в виде уменьшения ЧСС. Повторное введение атропина допустимо через 3—5 мин, одна­ко суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у детей более старшего возраста.

Отношение к ощелачивающей терапии в процессе СЛР в после­днее время стало более сдержанным в связи с целым рядом возмож­ных негативных эффектов. Показаниями к введению гидрокарбона­та натрия являются:

1) остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;

2) продолжительность СЛР более 15-20 мин.

Доза препарата 1 ммоль на 1 кг массы тела (1 мл 8,4% раствора или 2 мл 4% раствора на 1 кг).

При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включается лидокаин; доза его у детей 1 мг/кг (у новорожденных 0,5 мг/кг). В дальнейшем возможно применение поддерживающей инфузии со скоростью 20—50 мкг/кг в минуту. Введение препаратов кальция показано только при подтвержденной гипокальциемии или гиперкалиемии.

Пациентам с гиповолемией в процессе СЛР осуществляется инфу­зия физиологического раствора, 5% раствора альбумина или плазмы из расчета 15—20 мл/кг. Введение растворов глюкозы противопоказано.

Пути введения лекарственных средств при СЛР могут быть различ­ными.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин, могут быть введе­ны эндотрахеально. Всасывание препаратов из легких происходит почти так же быстро, как и при их внутривенном введении.

При эндотрахеальном введении должны соблюдаться следующие правила:

1) для лучшей всасываемости медикаменты должны быть разведены

в достаточном объеме физиологического раствора;

2) дозу лекарственного вещества следует увеличить в 2-3 раза;

3) после введения препарата необходимо произвести 5 искусствен­ных вдохов для его лучшего распространения по легким. Показания к внутрисердечному введению медикаментов в настоя­щее время существенно ограничены в связи с вероятностью тяжелых осложнений (гемоперикард, пневмоторакс и др.). Пункция сердца показана только в тех случаях, когда ребенок не интубирован и дос­туп к венозному руслу не обеспечен в течение 90 с.

Пункцию левого желудочка производят длинной иглой (6-8 см) с присоединенным к ней шприцем, содержащим лекарственное сред­ство. Укол делают перпендикулярно поверхности грудины у левого ее края в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю ниже­лежащего ребра. Проводя иглу вглубь, необходимо постоянно подтя­гивать поршень шприца на себя. Свободное поступление крови в шприц свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

Внутривенный путь введения лекарственных препаратов наиболее предпочтителен. Желательно использовать центральные вены, так как пункция периферических вен у детей может быть затруднена. Внутрикостный путь введения лекарственных средств при реанима­ции является одним из альтернативных доступов к сосудистому руслу. Наиболее часто используются пяточная кость и передневерхняя ость подвздошной кости.

Электрокардиография

ЭКГ считается классическим методом мониторинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий. С по­мощь ЭКГ легко диагностируются асистолия, брадикардия, фибрил­ляция и другие нарушения сердечной деятельности. В отдельных слу­чаях может регистрироваться практически нормальная электрическая активность сердца при отсутствии СВ. Такая ситуация называется электромеханической диссоциаций (ЭМД) и может возникнуть при тампонаде сердца, напряженном превмотораксе, массивной тромбо­эмболии легочной артерии, кардиогенном шоке.

Дефибрилляция

Показаниями к проведению дефибрилляции и электрической кар­диоверсии у детей являются фибрилляция желудочков и желудочко­вая тахикардия.

При проведении дефибрилляции необходимо соблюдать следую­щие правила:

1. Все разряды должны осуществляться во время выдоха — это сни­жает трансторакальное сопротивление на 15-20%.

2. Во время каждого из разрядов все участвующие в реанимационных мероприятиях, за исключением выполняющего электрическую де­фибрилляцию (ЭДС), должны отойти от больного.

3. Металлические пластины электродов дефибриллятора необходи­мо смазать электродным гелем (кремом) или использовать про­кладки, смоченные раствором электролита.

4. Один электрод устанавливают в области второго межреберья справа от грудины, другой — в области верхушки сердца.

5. Не следует проводить электрическую дефибрилляцию на фоне аси­столии.

Дефибрилляцию у детей проводят сериями из 3 разрядов (2 Дж/кг — 4 Дж/кг — 4 Дж/кг), причем если 1-я серия оказывается неуспешной, на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной тера­пии проводят 2-ю серию разрядов.

После успешной реанимации больных нужно перевести в специа­лизированное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Показанием к прекращению реанимации является отсутствие по­ложительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимаци­онных мероприятий в течение 30 мин.